O transplante cardíaco é uma opção para os pacientes com alguma das seguintes características e que permanecem em situação de risco de vida ou que apresentam sinais ou sintomas intoleráveis apesar do uso otimizado de fármacos e dispositivos médicos:
Insuficiência cardíaca terminal
Há indicação de transplante para os pacientes que
Não toleram a retirada de dispositivos temporários de assistência cardiológica após infarto do miocárdio ou cirurgia cardíaca sem relação com transplante
Têm sequelas cardíacas de algum distúrbio pulmonar com indicação de transplante de pulmão
A única contraindicação absoluta para o transplante do coração é
Hipertensão pulmonar refratária ao tratamento pré-operatório
As contraindicações relativas são insuficiência de órgãos (p. ex., pulmão, rim ou fígado) e doençasinfiltrativas locais ou sistêmicas (p. ex., sarcoma cardíaco e amiloidose).
Também deve-se considerar as contraindicações gerais aos transplantes.
Todo o coração doado é proveniente de doadores com morte encefálica, que normalmente precisam ter < 60 anos, função pulmonar e cardíaca normal e não ter história de doença coronariana ou outras doenças cardíacas. O doador e o receptor devem ter tipos de sangue ABO e tamanho de coração compatíveis. Cerca de 25% dos receptores elegíveis morrem antes de ser disponibilizado um órgão doado. Os dispositivos de assistência de ventrículo esquerdo e coração artificial fornecem suporte hemodinâmico intermediário para pacientes que aguardam transplante. Entretanto, esses dispositivos representam alto risco de sepse, falha do dispositivo e tromboembolia.
(Ver também Visão geral do transplante.)
Dispositivos de assistência ventricular de ponte e de destino
Os dispositivos ventriculares implantáveis agora são utilizados para tratar alguns pacientes que anteriormente precisariam de transplante cardíaco e pacientes para os quais o transplante é contraindicado. Em geral, esses dispositivos são utilizados para auxiliar o ventrículo esquerdo como tratamento provisório (ponte para transplante) ou de longo prazo (destino) em pacientes que não são candidatos ao transplante. Os dispositivos são cada vez mais compactos, sendo que a meta é implantar o compartimento da bateria também sob a pele e carregar o dispositivo por indução. A infecção, que pode iniciar no ponto de inserção na pele dos cabos, é uma preocupação. No entanto, existem pacientes que sobreviveram e que estão bem muitos anos após o implante desses dispositivos.
Procedimento
Os corações dos doadores são preservados por armazenamento hipotérmico. Devem ser transplantados dentro de 4 a 6 horas. A utilização de um sistema de bomba in vitro que modifica o metabolismo celular no coração do doador e, assim, pode prolongar a viabilidade do transplante em 4 a 6 horas está sob estudo. Esses sistemas de bomba mais recentemente possibilitaram o uso de enxertos cardíacos recuperados de doadores pós-parada cardíaca.
O receptor é colocado em uma bomba de desvio e o coração do receptor é removido, com preservação da parede atrial posterior direita in situ. O coração do doador é então transplantado de maneira ortotópica (na posição normal) com anastomoses das artérias aorta e pulmonar, bem como de veias pulmonares; uma anastomose única une a parede atrial posterior retida ao órgão do doador.
Os esquemas de imunossupressão variam, mas são semelhantes aos do transplante de rim ou transplante de fígado (p. ex., anticorpos monoclonais antirreceptor de IL-2, inibidor da calcineurina, corticoides ver tabela Imunossupressores utilizados para tratar a rejeição aos transplantes).
Complicações do transplante cardíaco
(Ver também Complicações pós-transplante.)
Rejeição
Cerca de 50 a 80% dos pacientes apresentam pelo menos 1 episódio de rejeição (2 a 3 em média); a maioria dos pacientes é assintomática, mas cerca de 5% desenvolvem disfunção do ventrículo esquerdo ou arritmias atriais. O pico de incidência de rejeição aguda se dá no 1º mês, diminui nos 5 meses subsequentes, atingindo o equilíbrio em 1 ano.
Os fatores de risco de rejeição são
Idade mais jovem
Receptor do sexo feminino
Doador do sexo feminino ou de ascendência africana
Incompatibilidade com antígeno leucocitário humano
Possível infecção por citomegalovírus
Como a lesão do enxerto pode ser irreversível e catastrófica, geralmente se faz biópsia de miocárdio de vigilância uma vez por ano, determinando-se nas amostras o grau e a distribuição do infiltrado de células mononucleares e a presença de lesão aos miócitos. O diagnóstico diferencial é a isquemia perioperatória, a infecção por cytomegalovirus (CMV) e o infiltrado idiopático de células B (lesão de Quilty).
Pode-se classificar as manifestações clínicas da rejeição de acordo com o início e a duração (ver tabela Manifestações da rejeição do transplante cardíaco por categoria). A classificação histológica da rejeição vai de 1 a 4. A rejeição leve (grau 1) sem sequelas clínicas detectáveis não exige tratamento; a rejeição moderada ou grave (graus 2 a 4) ou a rejeição leve com sequelas clínicas é tratada com pulsoterapia com corticoides (p. ex., metilprednisolona, 500 mg ou 1 g por dia durante vários dias) e globulina antitimocitária conforme necessário. A escala de classificação para a rejeição reflete os graus progressivos de anormalidade no exame histológico das amostras de biópsia.
Manifestações de rejeição de transplante cardíaco por categoria*
Categoria de rejeição | Manifestações |
|---|---|
Hiperaguda | Choque cardiogênico |
Acelerada | Arritmia atrial, choque cardiogênico |
Aguda | Insuficiência cardíaca, arritmia atrial |
Crônica | Dispneia durante esforço, baixa tolerância a estresse |
*A maioria dos pacientes com rejeição de transplante de coração é assintomática. | |
Vasculopatia do aloenxerto cardíaco
A principal complicação do transplante de coração é vasculopatia do aloenxerto cardíaco, uma forma de aterosclerose que causa estenose difusa ou oblitera a luz dos vasos (25% dos pacientes). Sua causa provavelmente é multifatorial e relacionada com a idade do doador, frio e isquemia de reperfusão, dislipidemia, imunossupressores, rejeição crônica e infecção viral (adenovírus em crianças, citomegalovírus em adultos).
Para a detecção precoce, realiza-se geralmente o teste de esforço de triagem ou angiografia coronariana com ou sem ultrassonografia intravascular na ocasião da biópsia do endomiocárdio.
O tratamento é feito com redução lipídica agressiva e diltiazem.
Prognóstico para transplante de coração
Os índices de sobrevida em 1 ano após o transplante cardíaco são de 85% a 90% e a mortalidade anual depois disso é cerca de 4%.
Os indicadores anteriores ao transplante de mortalidade em 1 ano são
Necessidade de ventilação pré-operatória ou dispositivos de assistência ventricular esquerda
Caquexia
Receptor ou doador do sexo feminino
Outros diagnósticos além de insuficiência cardíaca ou doença coronariana
Os indicadores após o transplante são
Concentrações elevadas de proteína C reativa e de troponina
Em geral, a causa de morte em 1 ano resulta de rejeição ou infecção aguda; após 1 ano, resulta com mais frequência de vasculopatia de aloenxerto cardíaco ou doença linfoproliferativa.
O estado funcional dos receptores de transplante cardíaco vivos > 1 ano é excelente; a capacidade de realizar exercícios permanece abaixo do normal, mas é suficiente para realizar as atividades da vida diária e pode aumentar ao longo do tempo com a reinervação simpática. Mais de 95% dos pacientes atinge o estado cardíaco de classe I da New York Heart Association e > 70% retornam ao trabalho em período integral.
