Infecções por riquétsias (riquetsioses) e doenças relacionadas (anaplasmose, erliquiose, tifo rural, febre Q) são causadas por um grupo de cocobacilos Gram-negativos intracelulares obrigatórios. Todas, exceto Coxiella burnetii, têm um vetor artrópode. Os sintomas geralmente incluem febre de início súbito com cefaleia intensa, mal-estar, prostração e, na maioria dos casos, exantema característico. O diagnóstico é clínico, confirmado por imunofluorescência ou PCR (polymerase chain reaction [reação em cadeia da polimerase). O tratamento de primeira linha é com doxiciclina.
Rickettsia, Orientia, Ehrlichia, Anaplasma, and Coxiella spp já foram consideradas como pertencendo à mesma família, mas agora, com base na análise genética, são tidas como entidades distintas. Embora esse grupo de organismos requeiram células vivas para seu crescimento, são bactérias verdadeiras porque possuem enzimas metabólicas e paredes celulares, utilizam oxigênio e são suscetíveis a antibióticos.
These organisms typically have an animal reservoir and an arthropod vector; exceptions are R. prowazekii, for which humans are the primary reservoir, and C. burnetii, which does not require an arthropod vector. Para alguns organismos (p. ex., R. rickettsii e outras riquétsias da febre maculosa, e R. akari, R. felis e Orientia), o vetor também é o reservatório, e a distribuição geográfica dessas riquétsias é determinada pela do artrópode infectado. Vetores, reservatórios e regiões endêmicas específicos diferem significativamente (ver tabela Doenças causadas por riquétsia orientia, ehrlichia, anaplasma e coxiella spp).
Há muitas espécies de riquétsia, mas 3 causam a maioria da infecções humanas por riquétias:
R. rickettsii
R. prowazekii
R. typhi
Doenças causadas por riquétsia orientia, ehrlichia, anaplasma e coxiella spp
Doença | Organismo | Exantema ou escara | Vetor | Região endêmica |
|---|---|---|---|---|
Tifo | ||||
Rickettsia prowazekii | Do tronco para as extremidades Pode estar ausente na doença de Brill-Zinsser Sem escara | Piolhos do corpo | Mundial | |
R. typhi, R. felis | Do tronco para as extremidades Sem escara | Pulga de rato; pulga de gato | Mundial | |
Tifo rural | ||||
Tifo rural (doença de tsutsugamushi) | Orientia tsutsugamushi (anteriormente R. tsutsugamushi) | Do tronco para as extremidades Presença de escara | Larvas de trombiculídeos (bicho-de-pé) | Área do Pacífico asiático delimitada pelo Japão, Corea, China, Índia e norte da Austrália |
Febre maculosa | ||||
R. rickettsii | Membros ao tronco Sem escara | Carrapatos ixodídeos (rijos), incluindo Dermacentor andersoni (carrapato-da-mata), principalmente no oeste dos Estados Unidos, e D. variabilis (carrapato-de-cão), principalmente no leste e no sul dos Estados Unidos | Hemisfério ocidental, incluindo a maior parte dos Estados Unidos (exceto Maine, Havaí e Alaska); América Central e América do Sul | |
R. sibirica | Tronco, extremidades, face Presença de múltiplas escaras | Carrapatos ixodídeos | Ásia Central, Sibéria, Mongólia, China | |
Tifo do carrapato de Queensland | R. australis | Tronco, extremidades, face Presença de escara | Carrapatos ixodídeos | Austrália |
Tifo do carrapato africano (febre por picada de carrapato africano) | R. africae | Múltiplas escaras nos membros nos locais das picadas de carrapato | Carrapatos ixodídeos | África Subsaariana, Antilhas |
Febre maculosa do Mediterrâneo (febre botonosa)* | R. conorii | Tronco, extremidades, face Presença de escara | Rhipicephalus sanguineus (carrapato marrom do cão) | África; Índia; sul da Europa; Oriente Médio adjacente aos Mares Mediterrâneo, Negro e Cáspio |
R. akari | Tronco, extremidades, face Presença de escara | Ácaros | Estados Unidos, Rússia, Coreia, África | |
Riquetsiose por R. parkeri | R. parkeri | Presença de escara | Carrapato da Costa do Golfo (Amblyomma maculatum) | Sul dos Estados Unidos, América do Sul |
Febre do carrapato da Costa do Pacífico | R. philipii (364D) | Presença de escara Doença leve | Carrapato da Costa do Pacífico (Dermacentor occidentalis) | Califórnia |
Erliquiose monocítica | Ehrlichia chaffeensis | Rara, mas mais comum em crianças Sem escara | Carrapatos (A. americanum, também conhecido como carrapato lone star) | Sudeste e centro-sul dos Estados Unidos |
Anaplasmose granulocítica | Anaplasma phagocytophilum | Nenhum Sem escara | Carrapatos (Ixodes scapularis no leste e centro oeste dos Estados Unidos, I. pacificus no oeste dos Estados Unidos, possivelmente I. ricinus na Europa) | Nos Estados Unidos, regiões Nordeste, Atlântico central, Meio-Oeste e Costa Oeste; Europa |
Febre Q | ||||
Coxiella burnetii | Rara, porém mais comum em crianças Sem escara | Nenhum vetor é necessário | Mundial | |
*Frequentemente conhecida pela área onde ocorre (p. ex., tifo do carrapato indiano, febre de Marselha). | ||||
Sinais e sintomas de infecções por riquétsias
As riquétsias multiplicam-se no local de contato com o artrópode e frequentemente produzem uma lesão local (escara). Penetram na pele ou nas mucosas; algumas (R. rickettsii) se multiplicam nas células endoteliais dos vasos sanguíneos pequenos, causando vasculite, e outras se replicam nos leucócitos (Ehrlichia spp nos monócitos, Anaplasma spp nos granulócitos).
Os sintomas geralmente incluem febre de início súbito com cefaleia intensa, mal-estar, prostração e, na maioria dos casos, exantema característico.
Linfadenopatia regional é comum com infecção por Orientia spp ou membros do grupo da febre maculosa (exceto para a R. rickettsii).
A endovasculite da R. rickettsii causa exantema petequial (devido a áreas focais da hemorragia), sinais encefalíticos e gangrena de pele e tecidos.
Pacientes gravemente enfermos com riquetsiose do grupo do tifo ou da febre maculosa podem apresentar necrose equimótica de pele, edema (devido a maior permeabilidade vascular), gangrena dos dedos, colapso circulatório, choque, oligúria, anúria, azotemia, anemia, hiponatremia, hipocloremia, delirium e coma.
Diagnóstico das infecções por riquétsias e infecções relacionadas
História e exame físico
Biópsia do exantema com coloração de anticorpos por fluorescência direta para detectar organismos
Testes sorológicos na fase aguda e convalescente (sorologias não são úteis na fase aguda)
Reação em cadeia da polimerase (PCR [polymerase chain reaction])
Diferenciação da riquetsiose de outras infecções
Riquetsioses e doenças relacionadas devem ser diferenciadas de outras infecções agudas, em especial meningococcemia, sarampo e rubeola. Uma história de contato com piolho ou pulga, picada de carrapato, ou deslocamento para uma área endêmica conhecida é útil, mas geralmente tal história está ausente. Os médicos devem perguntar especificamente sobre viagens para uma região endêmica dentro do período de incubação da doença.
Características clínicas podem ajudar a diferenciar as doenças:
Meningococcemia: o exantema pode ser eritematoso, macular, maculopapular, ou petequial na forma subaguda; e confluente, petequial, ou equimótico na forma fulminante. Na doença meningocócica aguda, o exantema desenvolve-se rapidamente e, quando equimótico, na maioria das vezes é doloroso à palpação.
Rubéola: o exantema começa na face, dissemina-se pelo tronco e pelos membros superiores e logo se torna confluente.
Ruséola: o exantema normalmente permanece discreto. Aumento de linfonodo retroauricular e ausência de toxicidade favorecem a rubeola.
A meningococemia fulminante causa inicialmente petéquias, que coalescem e evoluem rapidamente para equimoses.
Image courtesy of Mr. Gust via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
O sarampo se manifesta como uma exantema macular difuso que coalesce.
Image courtesy of the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
A rubeola se manifesta como exantema difuso que inclui máculas discretas e localizadas que não coalescem.
Image courtesy of the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
A meningococemia fulminante causa inicialmente petéquias, que coalescem e evoluem rapidamente para equimoses.
Image courtesy of Mr. Gust via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
O sarampo se manifesta como uma exantema macular difuso que coalesce.
Image courtesy of the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
A rubeola se manifesta como exantema difuso que inclui máculas discretas e localizadas que não coalescem.
Image courtesy of the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Diferenciação entre as doenças por riquétsias
Doenças por riquétsias também devem ser diferenciadas umas das outras. A apresentação clínica permite alguma diferenciação das doenças por riquétsia, mas a sobreposição é considerável:
Febre macular das Montanhas Rochosas (FMMR): a erupção geralmente surge por volta do quarto dia febril e aparece como máculas brancas, inicialmente nos punhos e tornozelos. Então a erupção se espalha para o restante das extremidades e gradualmente se torna petequial à medida que se dissemina no tronco, palmas e plantas dos pés ao longo de vários dias. Alguns pacientes com febre maculosa das Montanhas Rochosas nunca desenvolvem um exantema. Com frequência ocorre vasculite; pode afetar a pele, tecidos subcutâneos, sistema nervoso central, pulmões, coração, rins, fígado ou baço.
Tifo epidêmico: o exantema geralmente aparece, no início, nas axilas e no tronco. Depois, dissemina-se de maneira periférica e raramente envolve as palmas, as plantas dos pés e a face. Profundas anormalidades fisiológicas e patológicas semelhantes às da febre maculosa das Montanhas Rochosas aparecem.
Tifo murino: o exantema não é purpúrico, não é confluente e é menos extenso; as complicações renais e vasculares são incomuns.
Tifo rural: apresenta-se de modo semelhante à febre maculosa das Montanhas Rochosas e ao tifo epidêmico. Entretanto, ocorre em áreas geográficas diferentes e, com frequência, uma escara se desenvolve com adenopatia satélite.
Riquetsiose variceliforme: é leve e o exantema, na forma de vesículas com eritema circunvizinho, é esparso e pode se assemelhar à varicela.
Tifo do carrapato africano (febre por picada de carrapato africano) por R. africae: os sintomas são semelhantes àqueles das outras doenças por riquétsias. O exantema é caracterizada por escaras pretas e múltiplas nas extremidades distais com adenopatia regional.
Image courtesy of the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Images courtesy of Yoshiki Taniguchi, MD. From Taniguchi, Y: Eschar, fever, and rash in a 43-year-old man. Dermatology Online Journal 3(2), 1997.
Exames
Como muitas riquétsias estão localizadas em certas áreas geográficas, o conhecimento sobre o local de residência e de viagem recente ajuda frequentemente no diagnóstico. Contudo, geralmente são necessários testes para um diagnóstico definitivo.
Os testes mais úteis para R. rickettsii são o teste de imunofluorescência indireta (IFA) e reação em cadeia da polimerase (PCR) de uma amostra obtida por biópsia do exantema. Cultura é difícil e não é útil clinicamente. Para Ehrlichia spp, PCR do sangue é o melhor teste. Testes sorológicos não são úteis para diagnóstico da fase aguda, pois geralmente ficam positivos somente na convalescença.
Tratamento de riquétsias e infecções relacionadas
Tetraciclinas
Como os testes para diagnóstico podem demorar e ser inconclusivos, geralmente se iniciam antibióticos presuntivamente para prevenir deterioração importante, óbito, ou recuperação lenta.
As tetraciclinas são o tratamento de primeira escolha: até que o paciente melhore e fique afebril por 24 a 48 horas, devendo ser mantido por pelo menos 7 dias. Preparações intravenosas (IV) são utilizadas em pacientes muito doentes para tomar medicamentos orais. Embora algumas tetraciclinas possam causar manchas nos dentes em crianças com menos de 8 anos de idade, o Centers for Disease Control and Prevention (CDC) descobriu que cursos curtos de doxiciclina (5 a 10 dias, como utilizado para doença por riquétsias) podem ser utilizados em crianças sem causar manchas nos dentes ou enfraquecimento do esmalte dental (1). Doxiciclina para doença por riquétsias em crianças de todas as idades é recomendada pela American Academy of Pediatrics e outros especialistas (ver The American Academy of Pediatrics Red Book). Para pacientes que não toleram a doxiciclina, recomenda-se dessensibilização.
Cloranfenicol é o tratamento de segunda linha quando a doxiciclina não poder ser utilizada. O cloranfenicol oral não está disponível nos Estados Unidos e a administração IM não é eficaz. O cloranfenicol está associado a efeitos hematológicos adversos, que exigem monitoramento dos índices sanguíneos.
Ambos os medicamentos são riquetsiostáticos, não riquetsicidas.
Ciprofloxacino e outras fluoroquinolonas são eficazes in vitro contra certas riquetsias, mas muito pouca experiência clínica corrobora o uso de fluoroquinolonas para RMSF.
Como os pacientes gravemente enfermos com febre maculosa das Montanhas Rochosas ou tifo epidêmico podem apresentar aumento significativo na permeabilidade capilar nas fases tardias, líquidos devem ser administrados por via intravenosa cautelosamente para manter a pressão arterial (PA), evitando a piora do edema pulmonar e cerebral.
Referência sobre o tratamento
1. Todd SR, Dahlgren FS, Traeger MS, et al: No visible dental staining in children treated with doxycycline for suspected Rocky Mountain Spotted Fever. J Pediatr 166(5):1246-51, 2015. doi: 10.1016/j.jpeds.2015.02.015
Pontos-chave
Infecções por riquétsias e doenças relacionadas (anaplasmose, erliquiose, tifo rural, febre Q) são causadas por um grupo de cocobacilos Gram-negativos intracelulares obrigatórios; todos, exceto Coxiella burnetii, têm um vetor artrópode.
Doenças riquetsianas causam febre e, dependendo da doença, às vezes lesão local (escara), exantema petequial, linfadenopatia regional, sinais encefalíticos, vasculite, gangrena da pele e dos tecidos, disfunção orgânica e colapso vascular.
Distinguir doenças riquetsianas e doenças relacionadas de outras infecções agudas e umas das outras com base na história, achados dos exames, e resultados de testes (p. ex., biópsia com ensaio de imunofluorescência indireta, sorologias, PCR).
Tratar com antibióticos presuntivamente, sem esperar os resultados dos testes diagnósticos, para prevenir deterioração significativa, óbito, ou recuperação prolongada.
O tratamento de primeira linha é com doxiciclina.
