Pseudomonas aeruginosa e outros membros deste grupo de bacilos Gram-negativos são patógenos oportunistas que frequentemente causam infecções adquiridas em hospitais, particularmente em pacientes com lesões por queimadura, dependência de respirador, neutropenia ou debilidade crônica. Muitos locais podem estar infectados e a infecção é geralmente grave. O diagnóstico é por cultura. A escolha de antibióticos varia com o patógeno e deve ser guiada por estudos de sensibilidade porque a resistência é comum.
Epidemiologia de infecções por Pseudomonas e relacionadas
Pseudomonas é onipresente e favorecido em ambientes úmidos.
Em seres humanos, P. aeruginosa é o patógeno mais comum, mas a infecção pode ser resultante de P. paucimobilis, P. putida, P. fluorescens, P. stutzeri, P. mendocina ou P. acidovorans. Outros patógenos importantes adquiridos em hospital, classificados antigamente como Pseudomonas, incluem Burkholderia cepacia e Stenotrophomonas maltophilia. B. pseudomallei (anteriormente chamado Pseudomonas pseudomallei) causa uma doença distinta conhecida como melioidose, a qual limita-se principalmente ao Sudeste Asiático e norte da Austrália.
P. aeruginosa pode ser achado ocasionalmente nas axilas e em áreas anogenitais da pele normal, mas raramente em fezes, a menos que antibióticos estejam sendo administrados. Em hospitais, o microrganismo é encontrado frequentemente em pias, soluções antissépticas e receptáculos de urina. A transmissão para pacientes por profissionais da área da saúde pode ocorrer especialmente nos casos de queimadura e em unidade de terapia intensiva neonatais, a menos que práticas de controle de infecção sejam rigorosamente seguidas.
Doenças causadas por Pseudomonas
A maioria das infecções por P. aeruginosa ocorre em pacientes hospitalizados, particularmente aqueles com neutropenia ou que estão debilitados ou imunocomprometidos. P. aeruginosa é uma causa comum de infecções em unidade de terapia intensiva. Pacientes com HIV avançado e pacientes com fibrose cística têm risco de infecções P. aeruginosa adquiridas na comunidade.
Infecções por Pseudomonas podem se desenvolver em muitos locais anatômicos, incluindo pele, tecido subcutâneo, ossos, orelhas, olhos, trato urinário, pulmões e valvas cardíacas. O local varia com a porta de entrada e a vulnerabilidade do paciente. Em pacientes hospitalizados, o primeiro sinal pode ser uma sepsia concomitante por Gram-negativo.
Infecções cutâneas e de tecido mole
Em queimaduras, a região sob a escara pode ser intensamente infiltrada com microrganismos, com frequência servindo como um foco para subsequente bacteremia, uma complicação letal na maioria das vezes.
Lesões com perfuração profunda no pé são geralmente infectadas por P. aeruginosa. Pode haver seios de drenagem, celulite e osteomielite como resultado. Drenagens de punção das lesões frequentemente apresentam odor doce de fruta.
A foliculite adquirida em banheiras de hidromassagem costuma ser causada por P. aeruginosa. Causa exantema com prurido em torno dos folículos pilosos.
Otite externa (orelha do nadador), que é comum em climas tropicais, é a forma mais comum de infecção por Pseudomonas atingindo a orelha. Uma forma mais grave, chamada otite externa maligna, pode se desenvolver em pacientes diabéticos. É manifestada por dor intensa na orelha, na maioria das vezes com paralisia dos pares cranianos unilaterais, e requer terapia parenteral.
A ectima gangrenosa em pacientes neutropênicos é uma lesão patognomônica de pele causada por P. aeruginosa. Caracteriza-se por lesões eritematosas, ulceradas centralmente, preto-púrpura com cerca de 1 cm de diâmetro. As lesões ocorrem com mais frequência em áreas úmidas, como as áreas axilar, inguinal ou anogenital. Ectima gangrenoso ocorre tipicamente em pacientes com bacteremia por P. aeruginosa.
Infecções do trato respiratório
P. aeruginosa é uma causa frequente de pneumonia nosocomial e pneumonia associada à ventilação mecânica. Em pacientes com HIV avançado, Pseudomonas mais comumente causa pneumonia ou sinusite. Fatores de risco de pneumonia adquirida na comunidade por P. aeruginosa incluem doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), bronquiectasia, tabagismo, transtorno por uso de álcool e antibioticoterapia frequente.
Bronquite por Pseudomonas é comum mais tarde, na evolução da fibrose cística. Isolamentos dos pacientes com fibrose cística têm uma característica morfológica colonial mucoide e resultam em prognóstico pior do que Pseudomonas não mucoides.
Outras infecções
Pseudomonas é uma causa comum de infecções do trato urinário, especialmente em pacientes que foram submetidos à manipulação urológica ou que tiveram uropatia obstrutiva. Pseudomonas comumente coloniza o trato urinário em pacientes com cateteres urinários, especialmente aqueles que receberam antibióticos de amplo espectro.
O envolvimento ocular costuma se apresentar como ulceração de córnea, geralmente após trauma, porém, a contaminação de lentes de contato ou líquidos de lente foi implicada em alguns casos.
Infecções ósseas e articulares geralmente ocorrem na coluna vertebral, osso pubiano e/ou articulação esternoclavicular.
Raramente, Pseudomonas causas endocardite bacteriana aguda, geralmente em próteses valvares em pessoas que passaram por cirurgia de coração aberto ou em valvas nativas em usuários de drogas injetáveis.
Bacteremia
Muitas infecções por Pseudomonas podem produzir bacteremia. Em pacientes que não estão entubados e que não têm foco urinário detectável, especialmente se a infecção se deve a uma espécie diferente de P. aeruginosa, a bacteremia sugere líquidos ou medicamentos IV contaminados ou antissépticos contaminados utilizados na colocação do cateter IV.
Diagnóstico das infecções por Pseudomonas e infecções relacionadas
Cultura
O diagnóstico de infeções por Pseudomonas depende da cultura do microrganismo do local de infecção — sangue, lesões de pele, secreção do dreno, urina, líquido cefalorraquidiano ou olho. Realizam-se também testes de sensibilidade.
Infecção localizada pode produzir cheiro frutado de grama recém-cortada e o pus pode ser esverdeado.
Tratamento das infecções por Pseudomonas e relacionadas
Vários antibióticos, dependendo do local e da gravidade da infecção e de exame de sensibilidade
Infecção localizada
A foliculite de banheiras de hidromassagem desaparece espontaneamente e não requer terapia com antibióticos.
A otite externa é tratada com irrigações de ácido acético a 1-2% ou agentes tópicos como polimixina B ou colistina. Tratam-se as infecções mais graves com fluoroquinolonas, se suscetíveis.
Infecção de tecido mole focal pode requerer desbridamento cirúrgico precoce de tecido necrótico e drenagem de abscessos, além de antibióticos.
Úlceras pequenas de córneas são tratadas com ciprofloxacino a 0,3% ou levofloxacino a 0,5%. Reforços (maior que a concentração habitual) com gotas antibióticas, como tobramicina na dose de 15 mg/mL, são utilizados para tratar úlceras mais significantes. Dosagens frequentes (p. ex., a cada 1 horas, o dia todo) são necessárias no início. Bandagens são contraindicadas porque produzem um ambiente escuro e quente, que favorece o crescimento bacteriano e impede a administração de medicamentos tópicos.
A bacteriúria assintomática não é tratada com antibióticos, exceto durante a gestação e antes de manipulação urológica. Pacientes com infecções do trato urinário sintomáticas podem frequentemente ser tratados com levofloxacino oral ou ciprofloxacino oral, se a cepa for suscetível.
Infecção sistêmica
Terapia parenteral é necessária. A mono-antibioticoterapia com um betalactâmico antipseudomonal ativo (p. ex., cefepima) ou uma fluoroquinolona mostrou resultados equivalentes aos da terapia combinada previamente recomendada com um aminoglicosídeo mais um betalactâmico antipseudomonal (1). Essa mono-antibioticoterapia também é satisfatória para pacientes com neutropenia. No entanto, a terapia antibiótica combinada pode ser utilizada inicialmente em pacientes criticamente enfermos ou sépticos com suspeita de infecção pseudomonal até que sua condição se estabilize ou que a sensibilidade aos antibióticos seja conhecida.
Endocardite do lado direito pode ser tratada apenas com antibióticos, mas a infecção envolvendo valva mitral, aórtica ou protética geralmente requer intervenção cirúrgica precoce com substituição valvar por causa das altas taxas de insucesso com antibióticos isolados.
P. aeruginosa com resistência de difícil tratamento (RDT) pode ocorrer entre pacientes tratados com ceftazidima, cefepima, piperacilina/tazobactam, aztreonam, ciprofloxacina, gentamicina, meropeném, imipeném ou doripeném. Ceftolozano/tazobactam, ceftazidima/avibactam, imipenem/relebactam e cefiderocol mantêm atividade contra muitas cepas multirresistentes a P. aeruginosa. Tobramicina ou amicacina administrada uma vez ao dia é um tratamento alternativo para infecções do trato urinário devido a P. aeruginosa RDT com base em novos critérios de suscetibilidade (2). Antibióticos mais antigos (p. ex., colistina) podem ser necessários para o tratamento de infecções por Pseudomonas spp multirresistentes a fármacos.
Referências
1. Tamma PD, Aitken SL, Bonomo RA, Mathers AJ, van Duin D, Clancy CJ. Infectious Diseases Society of America Guidance on the Treatment of Extended-Spectrum β-lactamase Producing Enterobacterales (ESBL-E), Carbapenem-Resistant Enterobacterales (CRE), and Pseudomonas aeruginosa with Difficult-to-Treat Resistance (DTR-P. aeruginosa). Clin Infect Dis. 2021;72(7):e169-e183. doi:10.1093/cid/ciaa1478
2. Tamma PD, Aitken SL, Bonomo RA, Mathers AJ, van Duin D, Clancy CJ. Infectious Diseases Society of America 2023 Guidance on the Treatment of Antimicrobial Resistant Gram-Negative Infections. Clin Infect Dis. Publicado online em 18 de julho de 2023. doi:10.1093/cid/ciad428
Pontos-chave
A maioria das infecções por P. aeruginosa ocorre em pacientes hospitalizados, em particular em pessoas debilitadas ou imunocomprometidas, mas pacientes com fibrose cística ou HIV em estágio avançado podem adquirir infecção na comunidade.
A infecção pode se desenvolver em muitos locais, variando de acordo com a porta de entrada (p. ex., pele em pacientes queimados, pulmão em pacientes em ventilação mecânica, trato urinário em pacientes que tiveram manipulação urológica ou uropatia obstrutiva); pode ocorrer sepse fulminante por Gram-negativos.
Infecções superficiais (p. ex., foliculite, otite externa, úlceras corneanas) podem ocorrer em pessoas saudáveis.
Diagnosticar por meio de culturas.
Tratar a infecção sistêmica com monoterapia parenteral (p. ex., um betalactâmico antipseudomonas, uma fluoroquinolona).
