A dor no membro pode afetar parte ou toda uma extremidade (para dores nas articulações, ver Dor monoarticular e periarticular e Dor poliarticular). A dor pode ser constante ou intermitente, e não relacionada com o movimento ou precipitada por ele. Sinais e sintomas concomitantes muitas vezes sugerem uma origem.
Etiologia da dor no membro
As causas mais comuns de dor em um membro também são facilmente visíveis pela anamnese.
Lesões musculoesqueléticas e uso excessivo
Essa discussão abrange dor extra-articular do membro não relacionada a lesões ou esforço. Dor que acomete apenas uma única articulação ou múltiplas articulações é discutida em outras partes.
Há muitas causas (ver tabela Algumas causas de dor não traumática no membro), mas as mais comuns são:
Radiculopatia
Causas incomuns, mas graves, que requerem diagnóstico e tratamento imediato incluem
Infecções profundas de tecidos moles
Isquemia coronariana aguda (manifestando-se somente com dor no membro superior referida)
Algumas causas de dor não traumática nos membros
Causa | Achados sugestivos | Abordagem diagnóstica |
|---|---|---|
Tecidos moles e musculoesqueléticos | ||
Eritema focal (ou cor mais escura na pele escura), calor, sensibilidade, edema Às vezes, febre | Avaliação clínica Às vezes, hemoculturas e culturas teciduais (p. ex., em pacientes imunocomprometidos) | |
Infecção profunda dos tecidos moles (p. ex., mionecrose, infecção subcutânea necrosante) | Dor profunda constante, tipicamente desproporcional a outros achados Eritema (ou cor mais escura na pele escura), calor, sensibilidade, edema tenso, febre Algumas vezes, crepitação, saída de secreção purulenta, bolhas ou áreas necróticas, sinais de toxicidade sistêmica (p. ex., delirium, taquicardia, palidez, choque) | Hemocultura e cultura tecidual Radiografia Normalmente, RM ou TC do plexo apropriado |
Dor profunda, constante, muitas vezes noturna Ossos frágeis, febre Muitas vezes, fatores de risco (p. ex., imunossupressão, uso de drogas ilícitas parenterais, fonte conhecida contígua ou remota de infecção) | Radiografias, RM e/ou TC Algumas vezes, cultura óssea | |
Tumor ósseo (primário ou metastático) | Dor profunda, constante, muitas vezes noturna Ossos frágeis Muitas vezes, câncer conhecido | Radiografias, RM e/ou TC |
Vascular | ||
Edema, frequentemente calor e/ou vermelhidão, às vezes distensão venosa Muitas vezes, fatores de risco (p. ex., estado de hipercoagulabilidade, cirurgia recente ou imobilidade, câncer) | Ultrassom Às vezes, exame com dímero D | |
Desconforto leve com edema, eritema e calor na extremidade inferior distal Às vezes, ulcerações superficiais | Avaliação clínica | |
Isquemia aguda (tipicamente decorrente de embolia arterial, dissecação ou trombose, mas às vezes por causa de trombose venosa iliofemoral maciça que obstrui completamente o fluxo sanguíneo no membro) | Dor súbita e intensa Sinais de isquemia distal (p. ex., diminuição de temperatura, palidez, perda de pulso, preenchimento capilar tardio) Às vezes, alterações crônicas na pele isquêmica (p. ex., atrofia, perda de cabelo, palidez, ulcerações) Depois de muitas horas, deficits neurológicos e sensibilidade muscular Às vezes, doença vascular periférica conhecida | Arteriografia imediata |
Dor intermitente no membro inferior previsivelmente desencadeada por esforços e aliviada por repouso (claudicação intermitente), às vezes dor em repouso que pode piorar com a elevação do membro inferior Baixo índice de pressão arterial tornozelo-braquial, alterações cutâneas isquêmicas crônicas | Ultrassom Às vezes, arteriografia | |
Neurológico | ||
Plexopatia (braquial ou lombar) | Geralmente fraqueza, muitas vezes diminuição dos reflexos Às vezes, dormência em uma distribuição do plexo nervoso | Normalmente teste eletrodiagnóstico (eletromiografia e velocidade de condução nervosa) Normalmente, RM ou TC do plexo apropriado |
Dor e parestesias que se iniciam no pescoço ou ombro e se estendem até a porção medial do membro superior e da mão | Avaliação clínica Às vezes, testes eletrodiagnósticos e/ou RM | |
Radiculopatia (p. ex., causada por disco intervertebral herniado ou esporões ósseos) | Dor e às vezes deficits sensoriais seguindo uma distribuição de dermátomos, muitas vezes piorando com o movimento Muitas vezes, dor no pescoço ou no dorso Geralmente fraqueza e reflexos profundos diminuídos em uma distribuição de raiz nervosa | Em geral, RM Às vezes, eletromiografia e velocidade de condução nervosa |
Polineuropatia dolorosa (p. ex., neuropatia alcoólica) | Dor crônica em queimação, geralmente nas duas mãos ou nos dois pés Às vezes anormalidades sensoriais como hipoestesia, hiperestesia e/ou alodinia (dor com estímulos não nocivos) | Avaliação clínica Às vezes, eletromiografia e velocidade de condução nervosa |
Dor em queimação, hiperestesia, alodinia, anormalidades vasomotoras Tipicamente, lesão prévia (pode ser remota) | Avaliação clínica | |
Outros | ||
Isquemia coronariana grave (causando dor referida no membro superior) | Ausência de achados elucidativos no exame físico no local da dor; outros achados sugestivos (p. ex., história sugerindo doença coronariana, sudorese e/ou dispneia que ocorre simultaneamente com dor no membro superior) | ECG e troponina sérica Às vezes, teste de esforço ou angiografia coronariana |
Síndrome da dor miofascial | Dor crônica e sensibilidade ao longo de uma faixa muscular que piora com o movimento e pressão em um ponto de gatilho (área focal separada do local da dor) | Avaliação clínica |
Avaliação da dor do membro
É importante excluir oclusão arterial aguda.
História
A história da doença atual deve definir localização, duração, caráter, intensidade, qualidade e padrão temporal da dor. Lesão recente, uso excessivo e/ou incomum e fatores que pioram a dor (p. ex., movimentos dos membros, caminhar) e aliviam a dor (p. ex., repouso, certas posições) devem ser observados. Quaisquer sintomas neurológicos associados (p. ex., dormência, parestesias) devem ser identificados.
A revisão dos sistemas deve procurar sintomas das possíveis causas, incluindo dor lombar ou cervical (radiculopatia), febre (infecções como osteomielite, celulite, ou infecção profunda dos tecidos moles), dispneia (trombose venosa profunda com embolia pulmonar, infarto do miocárdio) e dor toráxica ou sudorese (isquemia miocárdica).
A história clínica deve identificar os fatores de risco conhecidos, incluindo câncer (tumores ósseos metastáticos); distúrbios ou medicamentos imunocomprometedores (infecções); estados de hipercoagulabilidade (TVP); diabetes; doença vascular periférica, hipercolesterolemia e/ou hipertensão (isquemia aguda ou crônica); osteoartrite ou artrite reumatoide (radiculopatia); e lesão prévia (síndrome de dor regional complexa). História familiar e social deve considerar o história familiar de doença vascular precoce e tabagismo (isquemia miocárdica ou de membro) e uso ilícito de fármacos parenterais (infecções).
Exame físico
Os sinais vitais são revisados procurando febre (sugerindo infecção) e taquicardia e/ou taquipneia (compatível com TVP com embolia pulmonar, infarto do miocárdio, e infecção por sepse).
Inspeciona-se no membro doloroso a cor, presença de edema e alterações cutâneas ou de pelos e palpação de pulsos, avaliação de temperatura, sensibilidade e presença de crepitação (uma sensação sútil de crepitação indicando gás no tecido mole). Força, sensação e reflexos profundos nos tendões são comparados entre os lados afetados e não afetados. A pressão arterial (PA) sistólica é medida no tornozelo da extremidade afetada e comparada com a PA sistólica de um braço; a proporção entre as duas é o índice tornozelo-braquial.
Sinais de alerta
Dor súbita e intensa
Sinais de isquemia aguda (p. ex., diminuição na temperatura, palidez, diminuição no pulso, preenchimento capilar tardio)
Dispneia, dor torácica e/ou sudorese
Sinais de toxicidade sistêmica (p. ex., delirium, taquicardia, choque, palidez)
Crepitação, tensão, saída de secreção purulenta, bolhas, necrose
Fatores de risco de trombose venosa profunda
Deficits neurológicos
Interpretação dos achados
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Pode ser útil categorizar a dor de acordo com a acuidade dos sintomas no início e então restringir ainda mais o diagnóstico diferencial com base na presença ou ausência de achados de
Isquemia
Inflamação
Anormalidades neurológicas
Dor súbita e intensa sugere isquemia aguda ou radiculopatia aguda (p. ex., por hérnia de disco súbita). A isquemia aguda provoca dor generalizada no membro e se manifesta com pulso fraco ou ausente, enchimento capilar retardado (≥ 2 segundos ou, com sintomas unilaterais, mais longo do que o lado oposto) diminuição de temperatura e palidez; índice tornozelo-braquial é tipicamente < 0,3. Esses sinais vasculares estão ausentes na radiculopatia, em que a dor acompanha uma distribuição de dermátomos e é muitas vezes acompanhada de dor na costas ou no pescoço e reflexos profundos diminuídos nos tendões. Mas em ambos os casos, fraqueza pode estar presente. Isquemia aguda decorrente de trombose venosa maciça (flegmasia cerulea dolens) geralmente causa edema, que não está presente na isquemia devido à oclusão arterial.
Na dor subaguda (isto é, com duração de 1 a alguns dias), eritema e dor, muitas vezes acompanhadas de edema e/ou calor, sugerem uma causa inflamatória. Se esses resultados são focais ou circunscritos, celulite é provável. Edema generalizado circunferencial é mais sugestivo de trombose venosa profunda ou, muito menos comumente, infecção tecidual profunda. Pacientes com infecção tecidual profunda geralmente parecem muito enfermos e podem ter bolhas, necrose ou crepitação. Achados na TVP variam significativamente; edema e calor podem ser mínimos ou ausentes. Achados neurológicos de fraqueza, parestesias e/ou anormalidades sensoriais sugerem radiculopatia ou plexopatia. Se os achados neurológicos seguem um padrão dermatômico, radiculopatia é mais provável.
Dor crônica pode ser difícil de diagnosticar. Se achados neurológicos estão presentes, as causas incluem radiculopatia (distribuição dermatômica), plexopatia (distribuição do plexo), neuropatia (distribuição em "luva e meia") e síndrome de dor regional complexa (distribuição variável). Deve-se suspeitar da síndrome de dor regional complexa se estão presentes alterações vasomotoras (p. ex., palidez, manchas, diminuição de temperatura), particularmente em pacientes com lesão prévia na extremidade afetada. A síndrome da dor miofascial não causa alterações neurovasculares e classicamente se manifesta com uma banda tensa do músculo palpável na área da dor, e a dor pode ser reproduzida por pressão sobre um ponto de disparo próximo, mas que não sobrepõe a área da dor. Em pacientes sem essencialmente nenhum achado clínico, deve-se considerar câncer e osteomielite, particularmente naqueles com fatores de risco.
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Dor intermitente ocorrendo de forma consistente com certo grau de esforço (p. ex., sempre ao caminhar > 3 blocos) e aliviada com alguns minutos de descanso sugere doença arterial periférica. Em geral, esses pacientes têm um índice de pressão arterial (PA) tornozelo-braquial de ≤ 0,9; um índice de ≤ 0,4 indica doença grave. Entretanto, a rigidez arterial pode produzir valores do índice tornozelo-braquial falsamente negativos. Como as artérias dos pododáctilos são menos suscetíveis ao enrijecimento, pode-se medir o índice da PA hálux-braquial em pacientes com suspeita de doença arterial periférica e nos quais as artérias do tornozelo provavelmente não são compressíveis (p. ex., pacientes com diabetes avançado ou envelhecimento). Pacientes com sintomas durante o esforço e índice da PA tornozelo-braquial normal ou limítrofe (> 0,9, mas < 1,40) devem repetir a medição do índice da PA tornozelo-braquial após o exercício em esteira. Pacientes com doença arterial periférica podem ter alterações cutâneas crônicas (p. ex., atrofia, perda de pelos, palidez, ulceração).
Exames
Celulite, dor miofascial, polineuropatia dolorosa e síndrome de dor regional complexa muitas vezes podem ser diagnosticados clinicamente. Exames (ver tabela Algumas causas da dor não traumática nos membros) são normalmente necessários para outras causas suspeitas da dor.
Tratamento da dor nos membros
O tratamento primário é direcionado à causa. Analgésicos podem ajudar a aliviar a dor.
Pontos-chave
Deve-se considerar isquemia aguda em pacientes com dor súbita e intensa.
Presença ou ausência de achados de isquemia, inflamação e anormalidades neurológicas mais a precisão do início ajudam a estreitar o diagnóstico diferencial.
