Angina de peito

Como as características da angina geralmente são previsíveis para um determinado paciente, quaisquer alterações (isto é, angina em repouso, angina de início recente ou angina crescente, nova angina noturna ou nova angina de decúbito) devem ser consideradas graves, especialmente quando a angina é aguda (isto é, classe 3 ou 4 da Canadian Cardiovascular Society). Essas alterações recebem a denominação de angina instável e requerem avaliação e tratamento imediatos.

Se existirem sintomas típicos durante o esforço, indica-se ECG. Como a angina regride rapidamente com o repouso, raramente é possível registrar ECG durante o episódio, exceto durante o teste de esforço.

Se feito durante uma crise de angina, é provável que o ECG mostre alterações isquêmicas reversíveis:

• Onda T discordante do vetor QRS

• Infradesnível do segmento ST (típico)

• Supradesnível do segmento ST

• Diminuição da amplitude da onda R

• Distúrbios intraventriculares ou de condução de ramo

• Arritmia (geralmente, extrassístoles ventriculares)

Entre as crises de angina, o ECG (e, geralmente, a função do ventrículo esquerdo) em repouso é normal em cerca de 30% dos pacientes com história típica de angina de peito, mesmo nos pacientes com doença acometendo 3 vasos. Nos 70% restantes, o ECG revela sinais de infarto prévio, hipertrofia ou anomalias inespecíficas de ST-T. Um traçado anormal de ECG isolado não estabelece ou exclui o diagnóstico.

Teste de estresse é necessário para

• Confirmar o diagnóstico

• Avaliar a gravidade da doença

• Determinar os níveis de exercício apropriados para o paciente

• Ajudar a prever o prognóstico

Se o diagnóstico ou suspeita clínica é angina instável, teste de estresse precoce é contraindicado.

Fazer teste de esforço com ECG se o ECG em repouso do paciente for normal e ele conseguir se exercitar. Em homens com desconforto torácico sugestivo de angina, o teste de ECG de estresse tem sensibilidade de aproximadamente 70% e especificidade de aproximadamente 80% (1). Essas estimativas são ligeiramente mais baixas em mulheres. Entretanto, as mulheres têm mais probabilidade que os homens de ter o ECG de repouso alterado na vigência de doença coronariana (32% versus 23%). Embora a sensibilidade seja razoavelmente alta, o teste de esforço pode deixar de revelar doença coronariana grave (até doença do tronco da artéria coronária esquerda e doença dos 3 vasos). Para pacientes com sintomas atípicos, um teste de estresse negativo geralmente exclui angina de peito e doença coronariana; um resultado positivo pode ou não representar isquemia coronariana e indica a necessidade de testes adicionais.

Faz-se teste de esforço com imagem do miocárdio quando o ECG em repouso tiver alterações, porque as alterações do segmento ST falso-positivas são comuns no ECG de esforço. Pode-se utilizar teste de esforço ou estresse farmacológico (com infusão de dobutamina ou dipiridamol). As opções de exames de imagem são o ecocardiograma de esforço e a TC por emissão de fóton único (SPECT) ou PET, e RM de esforço. A escolha do método de imagem é feita de acordo com a experiência e a disponibilidade da instituição. Os métodos de imagem podem ajudar a avaliar a função e a resposta ao estresse do VE, identificar áreas de isquemia, infarto e tecido viável, além de determinar local e extensão do miocárdio em risco. A ecocardiografia de estresse também pode detectar regurgitação mitral induzida por isquemia.

A angiografia coronariana é o padrão para o diagnóstico de doença coronariana, mas nem sempre é necessária para confirmar o diagnóstico. Ela é indicada principalmente para localizar e avaliar a gravidade das lesões das artérias coronárias quando se considera a revascularização (intervenção coronariana percutânea [ICP] ou cirurgia de revascularização do miocárdio [CRM]). Também é possível indicar a angiografia quando é necessário o conhecimento da anatomia coronariana para orientação sobre as necessidades do estilo de vida ou trabalho (p. ex., interrupção das atividades de trabalho ou esportes). Embora resultados angiográficos não mostrem diretamente significância hemodinâmica das lesões coronarianas, supõe-se que a obstrução seja fisiologicamente significativa quando o diâmetro do lúmen é reduzido para > 70%. Em geral, não há desenvolvimento de angina quando a redução do diâmetro é < 70%, a menos que haja espasmo ou trombose.

A ultrassonografia intravascular produz imagens da estrutura da artéria coronária. Um transdutor de ultrassom adaptado à extremidade de um catéter é inserido nas artérias coronárias durante a angiografia. Esse é um exame que pode produzir mais informações sobre a anatomia coronariana que os outros, sendo indicado quando a natureza das lesões não está esclarecida ou quando a gravidade aparente da doença não corresponde à intensidade dos sintomas. Utilizada com ICP, pode ajudar a garantir o posicionamento adequado de stents.

Fios-guia com sensores de pressão ou fluxo podem ser utilizados para estimar o fluxo de sangue ao longo das estenoses. O fluxo sanguíneo é expresso como reserva de fluxo fracionada (RFF), que é a relação entre o fluxo máximo ao longo da área estenótica e o fluxo máximo normal. Essas medições de fluxo são mais úteis ao avaliar a necessidade de angioplastia ou CRM em pacientes com lesões de gravidade questionável (40 a 70% de estenose). Uma RFF de 1,0 é considerada normal, enquanto uma RFF < 0,75 a 0,8 está associada à isquemia do miocárdio. É menos provável que lesões com uma RFF > 0,8 se beneficiem do implante de stent.

A tomografia de coerência óptica (TCO) é outra modalidade de imagem que pode ser utilizada durante a angiografia coronariana e utiliza luz infravermelha próxima para fornecer imagens transversais de alta resolução das artérias coronárias, as quais têm resolução mais alta do que com USIV (2, 3). A OCT foi utilizada para ajudar a otimizar a colocação e o tamanho dos stents durante a ICP. Entretanto, seu papel no tratamento conservador de rotina para pacientes com DC submetidos à angiografia não está totalmente estabelecido.

Exames de imagem não invasivos feitos em repouso podem avaliar as artérias coronárias.

A TC por feixe de elétrons pode detectar a quantidade de cálcio presente na placa da artéria coronária. A contagem de cálcio é aproximadamente proporcional ao risco de eventos coronários subsequentes. Entretanto, como o cálcio pode estar presente na ausência de estenose significativa, a contagem não se correlaciona bem com a necessidade de ICP ou de CRM. Assim, a American Heart Association recomenda que a avaliação com TC por feixe de elétrons deve ser efetuada somente para um grupo seleto de pacientes e é mais valiosa quando combinada com o histórico e dados clínicos do paciente para estimar o risco de morte ou de infarto do miocárdio não fatal (4). Esses grupos podem incluir pacientes assintomáticos com uma estimativa de risco intermediária de doença cardiovascular aterosclerótica (DCVA) de 10 anos (10 a 20%) e pacientes sintomáticos com resultados de testes de estresse duvidosos. TC por feixe de elétrons é particularmente útil para excluir doença arterial coronariana significativa em pacientes que se apresentam no departamento de emergência com sintomas atípicos, níveis de troponina normais e baixa probabilidade de doença coronariana hemodinamicamente significativa. Esses pacientes podem ser submetidos a testes não invasivos como pacientes ambulatoriais.

A angiografia coronariana com TC de multidetectores (TCMD) pode identificar com precisão a estenose coronariana e possui inúmeras vantagens. O teste é não invasivo, pode excluir estenose coronariana com grande precisão, pode estabelecer a permeabilidade do stent ou do enxerto de bypass, pode mostrar a anatomia coronariana venosa e cardíaca, além de poder estimar o peso das placas calcificadas e não calcificadas. Estimativa da reserva de fluxo fracionada (RFF) entre lesões significativas e estimativa de isquemia específica de uma lesão também são possíveis (5). Entretanto, a exposição à radiação é significativa e a TCMD deve ser utilizada criteriosamente em pacientes com frequência cardíaca de > 65 batimentos/minuto, aqueles com batimentos cardíacos irregulares, aqueles com insuficiência renal e mulheres grávidas. Os pacientes também devem ser capazes de segurar a respiração por 15 a 20 s, de 3 a 4 vezes durante o exame.

Outras indicações para angiografia coronariana com TCMD incluem

• Pacientes assintomáticos de alto risco

• Pacientes com angina típica ou atípica, cujos resultados de teste de esforço ergométrico são inconclusivos não podem se submeter ao teste de esforço ergométrico, ou necessitam submeter-se a cirurgia não cardíaca de grande porte

• Pacientes nos quais a angiografia coronariana invasiva não foi capaz de localizar uma artéria coronária ou enxerto de grande porte

A ressonância magnética cardíaca (RM) é inestimável para avaliar muitas anormalidades cardíacas e grandes vasos. Ela pode ser utilizada para avaliar doença coronariana por meio de várias técnicas, que permitem a visualização direta da estenose coronária, avaliação do fluxo nas artérias coronárias, avaliação da perfusão e do metabolismo miocárdicos, bem como avaliar as anormalidades do movimento das paredes em situações de estresse e determinar se o miocárdio está danificado ou viável.

As indicações para RMN cardíaca incluem avaliação da estrutura e função cardíacas, bem como determinação da viabilidade do miocárdio. Também pode-se indicar RM cardíaca, especificamente RM de perfusão de esforço e análise do fluxo sanguíneo no miocárdio para o diagnóstico e a avaliação dos riscos nos pacientes com doença coronariana conhecida ou suspeita.

1. 1. Fletcher GF, Ades PA, Kligfield P, et al: Exercise standards for testing and training: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 128(8):873–934, 2013. doi:10.1161/CIR.0b013e31829b5b44

2. 2. Araki M, Park SJ, Dauerman HL, et al: Optical coherence tomography in coronary atherosclerosis assessment and intervention. Nat Rev Cardiol 19(10):684–703, 2022. doi:10.1038/s41569-022-00687-9

3. 3. Wulandari AP, Pintaningrum Y, Adheriyani R. Outcomes of optical coherence tomography guided percutaneous coronary intervention against angiography guided in patients with coronary artery disease: A systematic reviews and meta-analyses. Indian Heart J 2023;75(2):108-114. doi:10.1016/j.ihj.2023.01.009

4. 4. Taylor AJ, Cerqueira M, Hodgson J McB, et al: ACCF/SCCT/ACR/AHA/ASE/ASNC/SCAI/SCMR 2010 Appropriate Use Criteria for Cardiac Computed Tomography. J Am Coll Cardiol 56: 1864–1894, 2010. doi: 10.1016/j.jacc.2010.07.005

5. 5. Gulati M, Levy PD, Mukherjee D, et al: 2021 AHA/ACC Guideline for Evaluation and Diagnosis of Chest Pain:  A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 144:e368–e454, 2021. https://www.ahajournals.org/doi/epdf/10.1161/CIR.0000000000001029

Os principais objetivos do tratamento da angina são para

• Aliviar os sintomas agudos

• Prevenir ou reduzir a isquemia

• Prevenir eventos isquêmicos futuros

(Ver também tabela Medicamentos para a doença coronariana.)

Para aliviar os sintomas durante uma crise aguda, a nitroglicerina sublingual é o fármaco mais eficaz.

A nitroglicerina é relaxante do músculo liso e um vasodilatador potente. Os principais locais de ação são árvore vascular periférica, especialmente sistema venoso ou de capacitância, e vasos sanguíneos coronarianos. Mesmo os vasos severamente ateroscleróticos podem se dilatar em áreas sem ateroma. A nitroglicerina diminui a PA sistólica e dilata as veias sistêmicas, reduzindo a tensão da parede miocárdica, ou seja, o principal determinante da necessidade miocárdica de oxigênio. Prescreve-se nitroglicerina sublingual para episódio agudo ou prevenção antes do esforço. Normalmente, o alívio substancial ocorre em 1,5 a 3 minutos, estando completo em aproximadamente 5 minutos, e dura por até 30 minutos. A dose pode ser repetida a cada 4 ou 5 minutos, até 3 vezes, se o alívio for incompleto. Os pacientes devem sempre levar consigo os comprimidos de nitroglicerina ou o aerossol para utilizar imediatamente no início do episódio de angina. Os pacientes devem guardar os comprimidos em um vidro resistente à luz e fechado hermeticamente, de modo que a potência não seja perdida. Como o fármaco deteriora-se rapidamente, deve ser obtida em pequenas quantidades frequentemente.

Para prevenir a isquemia, utilizam-se várias classes de medicamentos:

• Antiplaquetários: todos os pacientes com diagnóstico de doença coronariana ou alto risco de doença coronariana

• Betabloqueadores: a maioria dos pacientes, exceto em caso de contraindicação ou intolerância

• Nitratos de ação prolongada: se necessário

• Bloqueadores dos canais de cálcio: se necessário (SOS)

As fármacos antiplaquetários inibem a agregação plaquetária. O ácido acetilsalicílico liga-se irreversivelmente às plaquetas e inibe a cicloxigenase e a agregação plaquetária. Outros fármacos antiplaquetários (p. ex., clopidogrel, prasugrel, ticagrelor) bloqueiam a agregação plaquetária induzida por adenosina difosfato. Esses fármacos podem reduzir o risco de eventos isquêmicos (IM e morte súbita), mas são mais eficazes quando prescritas com ácido acetilsalicílico. Pacientes incapazes de tolerar um agente devem receber o outro isoladamente.

Os betabloqueadores limitam os sintomas e previnem infarto e morte súbita de forma mais efetiva que outros medicamentos. Betabloqueadores que não o labetalol e o carvedilol não devem ser utilizados em pacientes com angina vasospástica porque podem causar vasoespasmo coronariano em razão da atividade desimpedida dos receptores-alfa. Eles bloqueiam a estimulação simpática do coração e reduzem PA sistólica, frequência cardíaca, contratilidade e DC, acarretando menor demanda miocárdica de oxigênio e maior tolerância a exercícios. Betabloqueadores também elevam o limiar para a fibrilação ventricular. A maioria dos pacientes tolera bem esses fármacos. Há vários betabloqueadores disponíveis e eficazes. A dose é titulada progressivamente de acordo com a necessidade, até ser limitada por bradicardia ou efeitos colaterais. Os pacientes que não conseguem tolerar betabloqueadores devem tomar bloqueadores de canais de cálcio com efeitos cronotrópicos negativos (p. ex., diltiazem e verapamil). Pacientes com risco de ter intolerância aos betabloqueadores (p. ex., os portadores de asma) podem experimentar um betabloqueador cardiosseletivo (p. ex., bisoprolol), talvez com um teste de função pulmonar antes e depois da administração do medicamento para detectar broncoespasmo induzido por ela.

Os nitratos de ação prolongada (por via oral ou transdérmica) são utilizados se os sintomas persistirem após a prescrição da dose máxima de betabloqueador. Se a angina ocorrer em momentos previsíveis, prescreve-se nitrato para cobrir esses momentos. Os nitratos orais incluem dinitrato de isossorbida e mononitrato de isossorbida (o metabólito ativo do dinitrato). São efetivos em 1 a 2 horas, e o efeito dura de 4 a 6 horas. As formulações de mononitrato de isossorbida de liberação sustentada parecem ser efetivas durante o dia todo. Para uso transdérmico, os discos cutâneos de nitroglicerina substituíram completamente as pomadas de nitroglicerina, pois elas são inconvenientes e oleosas. Os adesivos liberam o fármaco lentamente para efeito prolongado; a capacidade de realizar exercícios melhora após 4 horas da aplicação do adesivo e declina em 18 a 24 horas. Pode ocorrer tolerância aos nitratos, especialmente quando as concentrações plasmáticas são mantidas constantes. Como o risco de infarto do miocárdio é mais elevado no início da manhã, aconselha-se um período de suspensão dos nitratos durante a tarde ou no início da noite, a menos que o paciente geralmente tenha angina nesses períodos. Para nitroglicerina, um período de suspensão de 8 a 10 horas parece suficiente. O dinitrato de isossorbida requer um período de descanso de 12 horas para minimizar o risco de tolerância. Se administrado uma vez ao dia, o mononitrato de isossorbida de liberação lenta não parece provocar tolerância.

Os bloqueadores dos canais de cálcio podem ser utilizados se os sintomas persistirem apesar do uso de nitratos ou se esses fármacos não forem toleradas. Os bloqueadores dos canais de cálcio são particularmente úteis se coexistir hipertensão ou espasmo coronariano. Tipos diferentes de bloqueadores dos canais de cálcio também têm efeitos diferentes. As di-hidropiridinas (p. ex., nifedipino, anlodipino e felodipino) não têm efeitos cronotrópicos e variam substancialmente quanto aos efeitos inotrópicos negativos. As di-hidropiridinas de curta ação podem causar hipotensão aguda e taquicardia reflexa e estão associadas a aumento da mortalidade em portadores de doença coronariana, não devendo, portanto, ser utilizadas isoladamente para tratar angina estável. As formulações de ação prolongada das di-hidropiridinas têm menos efeitos taquicárdicos e são utilizadas, com mais frequência, associadas a betabloqueadores. Entre as di-hidropiridinas de ação prolongada, o anlodipino tem efeitos inotrópicos negativos mais fracos, podendo ser prescrito para pacientes com disfunção sistólica ventricular esquerda. Diltiazem e verapamil, outros tipos de bloqueadores de canais de cálcio, têm efeitos cronotrópicos e inotrópicos negativos. Podem ser utilizados isoladamente em pacientes com intolerância a betabloqueadores ou asma e função sistólica do VE normal, mas podem aumentar a mortalidade cardiovascular em pacientes com disfunção sistólica do VE.

A ranolazina é um bloqueador do canal de sódio que pode ser utilizada para tratar angina crônica. Como a ranolazina também pode prolongar o QTc, ela geralmente é reservada para pacientes nos quais os sintomas persistem apesar de tratamento otimizado com outros fármacos antianginosos. Vertigens, cefaleia, obstipação e náuseas são os efeitos adversos mais comuns.

Ivabradina é um inibidor do nódulo sinusal que inibe a corrente para dentro de sódio/potássio que passa por um determinado canal fechado (canal "f", de "funny", "engraçado" em inglês) nas células do nódulo sinusal, diminuindo assim a frequência cardíaca sem reduzir a contratilidade. Pode ser utilizado para o tratamento sintomático da angina de peito estável crônica em pacientes com ritmo sinusal normal que não podem utilizar betabloqueadores ou em combinação com betabloqueadores em pacientes cuja angina é inadequadamente controlada apenas com betabloqueadores e cuja frequência cardíaca é > 60 batimentos/minuto.

A revascularização deve ser considerada tanto com ICP (p. ex., angioplastia, implantação de stent) como por CRM, se houver persistência da angina apesar da terapêutica medicamentosa e piora da qualidade de vida, ou caso as lesões anatômicas (observadas durante angiografia) acarretem elevado risco de morte ao paciente. A escolha entre ICP e CRM depende da extensão e localização das lesões anatômicas, da experiência do operador e do centro médico e, até certo ponto, da preferência do paciente (1).

A ICP costuma ser preferida para doença de 1 ou 2 vasos com lesões anatômicas adequadas e é cada vez mais utilizada para doença de 3 vasos. À medida que a tecnologia de stents melhora, a ICP é utilizada para lesões mais complicadas (p. ex., lesões que são longas ou que estão próximas de pontos de bifurcação). A ICP também pode ser utilizada na doença coronariana esquerda (DCE) no contexto clínico apropriado (2, 3, 4).

A CRM é bastante efetiva para pacientes selecionados com angina. A CRM é superior à ICP em pacientes com diabetes e em pacientes com doença de múltiplos vasos passíveis de enxerto (5, 6, 7). O candidato ideal tem angina de peito grave e doença localizada, ou diabetes mellitus. Cerca de 85% dos pacientes têm alívio completo ou acentuado dos sintomas. O teste de esforço revela correlação positiva entre permeabilidade do enxerto e melhora da tolerância ao esforço, mas a tolerância, às vezes, mantém-se boa, apesar da oclusão do enxerto.

A CRM melhora a sobrevida dos pacientes com doença do tronco da artéria coronária esquerda, dos portadores de doença de 3 vasos e baixa função do ventrículo esquerdo de alguns pacientes com doença de 2 vasos (8). Entretanto, para pacientes com angina leve ou moderada (classe 1 ou 2 da CCS) ou doença de 3 vasos e boa função ventricular, a CRM parece melhorar a sobrevida apenas de forma marginal. Vários estudos mostram melhores desfechos a longo prazo após CRM do que com ICP para pacientes com diabetes e doença da parte proximal da artéria descendente anterior esquerda (8). Para pacientes com doença de um vaso, os desfechos com terapia medicamentosa, ICP e CRM são semelhantes, com as exceções da doença do tronco coronário esquerdo e da parte proximal da artéria descendente anterior esquerda, em que a revascularização parece ser vantajosa.

1. 1. Lawton JS, Tamis-Holland JE, Bangalore S, et al: 2021 ACC/AHA/SCAI guideline for coronary artery revascularization: a report of the ACC/AHA Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 79(2):e21–e129, 2022. doi: 10.1016/j.jacc.2021.09.006

2. 2. Nerlekar N, Ha FJ, Verma KP, et al: Percutaneous Coronary Intervention Using Drug-Eluting Stents Versus Coronary Artery Bypass Grafting for Unprotected Left Main Coronary Artery Stenosis: A Meta-Analysis of Randomized Trials. Circ Cardiovasc Interv 9(12):e004729, 2016. doi:10.1161/CIRCINTERVENTIONS.116.004729

3. 3. Stone GW, Sabik JF, Serruys PW, et al. Everolimus-Eluting Stents or Bypass Surgery for Left Main Coronary Artery Disease [published correction appears in N Engl J Med 2019 Oct 31;381(18):1789]. N Engl J Med 2016;375(23):2223-2235. doi:10.1056/NEJMoa1610227

4. 4. Stone GW, Kappetein AP, Sabik JF, et al. Five-Year Outcomes after PCI or CABG for Left Main Coronary Disease [published correction appears in N Engl J Med. 2020 Mar 12;382(11):1078]. N Engl J Med. 2019;381(19):1820-1830. doi:10.1056/NEJMoa1909406

5. 5. Farkouh ME, Domanski M, Sleeper LA, et al: Strategies for multivessel revascularization in patients with diabetes. N Engl J Med 367(25):2375–2384, 2012. doi:10.1056/NEJMoa1211585

6. 6. Influence of diabetes on 5-year mortality and morbidity in a randomized trial comparing CABG and PTCA in patients with multivessel disease: the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI). Circulation 1997;96(6):1761-1769. doi:10.1161/01.cir.96.6.1761

7. 7. BARI 2D Study Group, Frye RL, August P, et al. A randomized trial of therapies for type 2 diabetes and coronary artery disease. N Engl J Med 2009;360(24):2503-2515. doi:10.1056/NEJMoa0805796

8. 8. Serruys PW, Morice MC, Kappetein AP, et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease [published correction appears in N Engl J Med 2013 Feb 7;368(6):584]. N Engl J Med 2009;360(10):961-972. doi:10.1056/NEJMoa0804626

1. 1. Fox K, Garcia MA, Ardissino D, et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary: The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2006;27(11):1341-1381. doi:10.1093/eurheartj/ehl001

2. 2. Virani SS, Newby LK, Arnold SV, et al. 2023 AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA Guideline for the Management of Patients With Chronic Coronary Disease: A Report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Practice Guidelines [published correction appears in Circulation 2023 Sep 26;148(13):e148] [published correction appears in Circulation 2023 Dec 5;148(23):e186]. Circulation 2023;148(9):e9-e119. doi:10.1161/CIR.0000000000001168