A ausculta do coração requer audição excelente e habilidade para distinguir diferenças sutis de tonalidade e relação temporal. Os profissionais da saúde com comprometimento da audição podem utilizar estetoscópios com amplificadores. Os sons agudos são mais bem auscultados com o estetoscópio. Os sons graves são mais bem auscultados com o sino. Deve-se exercer bem pouca pressão ao utilizar o sino. A pressão excessiva converte a pele subjacente em um diafragma e elimina os sons com tonalidade muito baixa.
Deve-se examinar todo o precórdio de maneira sistemática, iniciando-se tipicamente sobre o impulso apical, com o paciente na posição de decúbito lateral esquerdo. O paciente passa para decúbito dorsal e a ausculta continua na borda esternal inferior esquerda, prossegue na direção cefálica com a ausculta de cada espaço intercostal e, em seguida, na direção caudal, a partir da borda esternal superior direita. O médico também ausculta sobre axila esquerda e acima das clavículas. O paciente deve sentar-se para a ausculta do dorso e, a seguir, inclinar-se para frente para permitir a ausculta de sopros diastólicos aórtico e pulmonar ou atrito pericárdico.
Os principais achados auscultatórios compreendem
Bulhas cardíacas
Sopros
Atritos
Os bulhas cardíacas são transitórios, breves e produzidos por abertura ou fechamento de valva, além de serem divididos em sons sistólicos e diastólicos.
Os sopros são provocados pela turbulência do fluxo sanguíneo e são mais prolongados que as bulhas cardíacas, podendo ser sistólicos, diastólicos ou contínuos. São classificados pela intensidade e descritos pela localização e pelo momento em que ocorrem no ciclo cardíaco. Classificam-se a intensidade dos sopros em uma escala de 1 a 6 (ver tabela Intensidade dos sopros cardíacos).
Intensidade do sopro cardíaco
Grau | Descrição |
|---|---|
1 | Difícil de ser auscultado |
2 | Suave, mas facilmente auscultado |
3 | Alto sem frêmitos (uma sensação palpável de zumbido) |
4 | Intenso, com frêmito |
5 | Intensamente audível com o mínimo contato entre estetoscópio e parede torácica |
6 | Intensamente audível sem qualquer contato entre estetoscópio e parede torácica |
Atritos são sons estridentes e ásperos, geralmente com 2 ou 3 componentes separados, que podem variar de acordo com a posição do corpo; durante a taquicardia, o som pode ser quase contínuo.
O médico deve prestar atenção sequencialmente em cada fase do ciclo cardíaco, observando cada bulha cardíaca e sopro. Analisam-se intensidade, tonalidade, duração e relação temporal dos sons, além do intervalo entre eles, obtendo-se, com frequência, um diagnóstico preciso. Historicamente, um diagrama das principais auscultatórias e achados palpatórios do precórdio foi coletado no prontuário do paciente sempre que o sistema cardiovascular do paciente foi examinado (ver figura Diagrama de achados físicos em um paciente com estenose aórtica e regurgitação mitral). Com esse esquema, podia-se comparar os achados de cada exame. Os achados do exame subsequente devem ser interpretados no contexto dos resultados dos exames de imagem disponíveis (incluindo ecocardiograma e RM cardíaca) para diagnosticar e monitorar anormalidades valvares.
Diagrama de achados físicos em um paciente com estenose aórtica e regurgitação mitral
Sopro, caráter, intensidade e irradiação são representados. O som do fechamento pulmonar excede o do fechamento aórtico. As pulsações VE e o impulso palpável ventrículo direito (setas grossas) são identificados. Uma 4ª bulha cardíaca (B4) e um frêmito sistólico (TS) estão presentes. a = som de fechamento aórtico; p = som de fechamento pulmonar; S1 = 1ª bulha cardíaca; S2 = 2ª bulha cardíaca; 3/6 = grau de sopro em crescendo-decrescendo (irradia-se para ambos os lados do pescoço); 2/6 = grau de sopro em crescendo apical pansistólico; 1+ = leve impulso palpável precordial de hipertrofia ventrículo direito (a seta mostra a direção do impulso palpável); 2+ = moderada palpitação VE (a seta mostra a direção da palpitação). |
Bulhas sistólicas
Os sons sistólicos compreendem:
1ª bulha cardíaca (B1)
Cliques
B1 e a 2º bulha cardíaca (B2, uma bulha diastólica) são componentes normais do ciclo cardíaco, os familiares sons “tum-tá”.
A B1 ocorre logo após o início da sístole e decorre, predominantemente, do fechamento da mitral, mas também inclui componentes do fechamento da tricúspide. Muitas vezes é dividido e é estridente. B1 é alto na estenose mitral. É hipofonética ou ausente na regurgitação mitral em virtude de esclerose ou rigidez dos folhetos valvares; porém, frequentemente é auscultada com nitidez na regurgitação mitral decorrente de degeneração mixomatosa do aparelho mitral ou em virtude de alteração miocárdica ventricular (p. ex., disfunção do músculo papilar e dilatação ventricular). S1 é frequentemente suave ou ausente no bloqueio atrioventricular de primeiro grau, conforme os folhetos das valvas atrioventriculares (esquerda e direita) derivam para uma posição quase fechada antes da sístole ventricular.
Os cliques ocorrem somente durante a sístole e são distinguidos de B1 e B2 pela alta tonalidade e curta duração. Alguns cliques ocorrem em diferentes momentos durante a sístole à medida que a hemodinâmica muda. Cliques podem ser únicos ou múltiplos.
Admite-se que os cliques na estenose aórtica ou estenose pulmonar congênita sejam resultantes da tensão anormal da parede ventricular. Tais cliques ocorrem precocemente na sístole (muito próximo da B1) e não sofrem influências das alterações hemodinâmicas. Cliques semelhantes ocorrem na hipertensão pulmonar grave. Os cliques no prolapso da valva mitral ou tricúspide ocorrem tipicamente no meio ou no final da sístole e admite-se que sejam resultantes da tensão anormal em corda tendinosas ou folhetos valvares alongados e redundantes.
Os cliques decorrentes de degeneração mixomatosa das valvas podem ocorrer em qualquer momento durante a sístole, mas se deslocam em direção à B1 durante as manobras que diminuem transitoriamente o volume de enchimento ventricular (p. ex., posição ortostática e manobra de Valsalva). Se houver aumento do volume de enchimento ventricular (p. ex., decúbito dorsal), os cliques movem-se em direção à B2, particularmente no prolapso da valva mitral. Por motivos desconhecidos, as características dos cliques podem variar amplamente entre os exames, além da possibilidade de desaparecer e retornar.
Recording provided by Jules Constant, MD.
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Bulhas sistólicas diastólicas
Os sons diastólicos envolvem:
2º, 3º e 4º bulhas cardíacas (B2, B3 e B4)
Ruídos diastólicos
Sons da valva mitral
Diferentemente dos sons sistólicos, os sons diastólicos têm baixa tonalidade, menor intensidade e duração mais longa. Exceto para B2, esses sons geralmente são anormais em adultos, embora um B3 possa ser fisiológico até os 40 anos de idade e durante a gestação.
A B2 ocorre no início da diástole, sendo decorrente do fechamento das valvas aórtica e pulmonar. Normalmente, o fechamento da valva aórtica (A2) precede o da valva pulmonar (P2), a menos que a primeira esteja atrasada ou a última adiantada. O fechamento da valva aórtica é retardado no bloqueio de ramo esquerdo ou na estenose aórtica e o fechamento da valva pulmonar é adiantado em algumas formas de pré-excitação. O retardo no fechamento da valva pulmonar pode ser resultante do aumento do fluxo sanguíneo pelo ventrículo direito (p. ex., no defeito do septo atrial do tipo secundum comum) ou bloqueio de ramo direito. O aumento do fluxo ventricular direito no defeito do septal atrial também abole a variação respiratória normal dos fechamentos valvares aórtico e pulmonar, acarretando desdobramento fixo da B2. Derivações da esquerda para a direita com fluxo de volume normal pelo ventrículo direito (p. ex., defeitos septais ventriculares membranosos) não acarretam desdobramento fixo. Pode-se auscultar B2 única quando a valva aórtica é insuficiente, gravemente estenosada ou com atresia (no truncus arteriosus, quando existir valva comum).
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A B3 ocorre na protodiástole, quando o ventrículo estiver dilatado e não complacente. Ela ocorre durante o enchimento ventricular diastólico passivo e normalmente indica disfunção ventricular grave em adultos; em crianças, ela pode ser normal, às vezes persistindo até os 40 anos. B3 também pode ser normal durante a gestação. B3 ventricular direita é melhor auscultado (às vezes, somente nesse momento) durante a inspiração (pois a pressão intratorácica negativa aumenta o volume de enchimento do ventrículo direito), com o paciente em decúbito dorsal. B3 ventricular esquerda é mais bem auscultada durante a expiração (pois o coração está mais próximo da parede torácica), com o paciente em decúbito lateral esquerdo.
A B4 é provocada pelo enchimento ventricular aumentado, o qual é desencadeado por contração atrial, próxima à telediástole. É semelhante à B3, sendo mais bem ou somente auscultada com a campânula do estetoscópio. Durante a inspiração, a B4 do ventrículo direito aumenta e a B4 do ventrículo esquerdo diminui. Ausculta-se B4 com frequência muito maior que B3, o que indica um grau menor de disfunção ventricular, geralmente diastólica. B4 está ausente na fibrilação atrial (pois o átrio não se contrai), mas está quase sempre presente na isquemia miocárdica ativa ou logo após infarto do miocárdio.
B3, com ou sem B4, é comum na disfunção sistólica significativa do ventrículo esquerdo, e B4 sem B3 é comum na disfunção diastólica do ventrículo esquerdo.
O galope de soma ocorre quando existem B3 e B4 e em um paciente com taquicardia, o que encurta a diástole e provoca a fusão dos 2 sons. Quando intensas, é possível palpar B3 e B4 no ápice, com o paciente em decúbito lateral esquerdo.
O ruído diastólico ocorre ao mesmo tempo que a B3, na protodiástole. Não é acompanhado de B4, sendo um som mais intenso e surdo, o que indica interrupção abrupta do enchimento ventricular por pericárdio constritor e não complacente.
Pode-se auscultar estalido de abertura protodiastólico na estenose mitral ou, raramente, na estenose tricúspide. O estalido de abertura mitral tem tonalidade muito alta, é breve e se ausculta melhor com o diafragma do estetoscópio. Quanto mais grave a estenose mitral (isto é, quanto mais elevada for a pressão atrial esquerda), mais próximo será o estalido de abertura do componente pulmonar da B2. A intensidade relaciona-se à complacência dos folhetos valvares, uma vez que o estalido é mais hiperfonético quando os folhetos permanecem elásticos, mas é gradualmente atenuado e pode até desaparecer com o desenvolvimento de esclerose, fibrose e calcificação da valva. O estalido de abertura da mitral, embora algumas vezes possa ser auscultado no ápice, geralmente é mais bem ou somente auscultado na borda esternal inferior esquerda.
Abordagem a sopros
O momento do sopro no ciclo cardíaco está correlacionado com sua etiologia (ver tabela Etiologia dos sopros por momento do ciclo cardíaco) e os achados pela ausculta estão correlacionados a valvopatias cardíacas específicas. Várias manobras (p. ex., inspiração, Valsalva, preensão manual, agachamento e inalação de nitrato de amilo) podem modificar discretamente a fisiologia cardíaca, possibilitando a diferenciação das causas do sopro cardíaco (ver tabela Manobras que auxiliam no diagnóstico dos sopros).
Etiologia dos sopros pelo período do ciclo cardíaco
Momento | Doenças associadas |
|---|---|
Mesossistólico (ejeção) | Obstrução do fluxo de saída (esclerose aórtica, estenose aórtica, coarctação da aorta, cardiomiopatia hipertrófica, estenose subvalvar, estenose supravalvar) Dilatação da aorta ascendente (aneurisma da aorta, aortite, ateroma) Dilatação da artéria pulmonar Aumento do fluxo sanguíneo na valva pulmonar (regurgitação aórtica, estados hipercinéticos) Aumento do fluxo sanguíneo na valva pulmonar (estados hipercinéticos, derivação da esquerda para a direita devido à defeito do septo atrial e defeito do septo ventricular) Obstrução pulmonar (estenose infundibular, estenose pulmonar, estenose da artéria pulmonar supravalvar) |
Mesotelessistólico | Disfunção do músculo papilar |
Holossistólico | |
Protodiastólico (insuficiente) |
|
Mesodiastólico | Trombos nas valvas esféricas atriais Aumento do fluxo sanguíneo na valva mitral sem estenose (p. ex., regurgitação mitral, defeito septal ventricular, persistência do canal arterial, estados com elevação do débito cardíaco e bloqueio arteriovenoso completo) Aumento do fluxo sanguíneo na valva atrioventricular direita sem estenose (p. ex., regurgitação tricúspide, defeito do septo atrial e drenagem anômala de veias pulmonares) Tumores atriais esquerdos ou direitos Estenose mitral (p. ex., devido a febre reumática, estenose congênita e cor triatriatum) |
Contínuo | Artéria coronária esquerda anômala Fístula atrial ou aórtica-ventricular direita Defeito do septo atrial Circulação colateral brônquica Zumbido venoso cervical Coarctação da artéria pulmonar Fístula coronário-cameral Fístula arteriovenosa coronariana ou intercostal Sopro mamário (zumbido venoso de vasos ingurgitados nos seios durante a gravidez) Persistência do canal arterial Estenose da artéria coronária proximal Estenose do ramo da artéria pulmonar Aneurisma roto do seio de Valsalva Defeito do septo atrial (restritivo) com estenose mitral |
Manobras que auxiliam o diagnóstico dos sopros
Manobra | Efeito no fluxo sanguíneo | Efeito nas bulhas cardíacas |
|---|---|---|
Nitrito de amila | Provoca venodilatação intensa, o que reduz o retorno venoso para o coração direito | Intensifica os sopros da cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva, estenose aórtica e prolapso da valva mitral Reduz o sopro da regurgitação mitral. |
Inspiração | Diminui a pressão intratorácica, o que aumenta simultaneamente o retorno venoso para o ventrículo direito (VD) e diminui o fluxo venoso pulmonar no coração esquerdo | Exacerba as bulhas cardíacas direitos [p. ex., sopros da estenose e regurgitação tricúspide, aqueles de estenose pulmonar* (imediatamente) e regurgitação (em geral)] Reduz as bulhas cardíacas esquerdas |
Preensão manual isométrica | Aumenta pós-carga e resistência arterial periférica | Reduz os sopros da estenose aórtica, cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva, prolapso da valva mitral ou disfunção muscular papilar Intensifica os sopros de regurgitaçãos mitral e aórtica e sopro diastólico da estenose mitral |
Liberação da manobra de Valsalva | Aumenta o volume do ventrículo direito e VE | Exacerba sopros da estenose aórtica, regurgitação aórtica (após 4 ou 5 batimentos) e regurgitação pulmonar ou estenose pulmonar* (imediatamente) Reduz o sopro da estenose tricúspide |
Posição de cócoras | Aumenta simultaneamente o retorno venoso ao coração direito e aumenta a pós-carga e resistência periférica | Aumenta os sopros da regurgitação aórtica, estenose aórtica, regurgitação mitral e sopro diastólico da estenose mitral Reduz os sopros da cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva e prolapso da valva mitral |
Manobra de Valsalva | Aumenta a pressão intratorácica, o que diminui o tamanho do ventrículo esquerdo (VE); reduz o retorno venoso para o coração direito e, subsequentemente, para o coração esquerdo | Intensifica os sopros da cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva e prolapso da valva mitral Reduz os sopros da estenose aórtica, regurgitação mitral e estenose tricúspide |
*Pode ser necessário que o paciente permaneça na posição ortostática para que seja possível auscultar o efeito na estenose pulmonar. | ||
Todos os pacientes com sopro cardíaco devem fazer radiografia e eletrocardiografia (ECG) do tórax. É necessário um ecocardiograma para confirmar o diagnóstico, determinar a gravidade e acompanhar a evolução no decorrer do tempo. Habitualmente, se houver a presunção de cardiopatia significativa, deve-se solicitar avaliação do cardiologista.
Sopros sistólicos
Sopros sistólicos podem ser normais ou anormais. Podem ser sistólicos precoces, médios ou tardios, ou holossistólicos (pansistólicos). Os sopros sistólicos podem ser classificados em sopros de ejeção, regurgitante e derivação.
Os sopros de ejeção são decorrentes do fluxo anterógrado turbulento por meio de valvas ou vias de saída irregulares ou estenosadas (p. ex., decorrente de estenose aórtica ou estenose pulmonar). São tipicamente mesossistólicos, têm caráter em crescendo-decrescendo e, habitualmente, tornam-se mais intensos e mais duradouros, à medida que aumenta a obstrução do fluxo. Quanto maior a estenose e a turbulência, mais longa será a fase em crescendo e mais curta será a fase em decrescendo.
Os sopros sistólicos de ejeção podem existir sem obstrução significativa do ponto de vista hemodinâmico da via de saída e, por isso, não são indicativos de doença. Em crianças e lactentes normais, com frequência o fluxo é levemente turbulento, provocando sopros de ejeção suaves. Frequentemente, o idoso tem sopros de ejeção em virtude de esclerose da valva ou dos vasos.
Durante a gestação, muitas mulheres têm sopros suaves de ejeção no 2º espaço intercostal à esquerda ou à direita do esterno. Os sopros ocorrem porque o aumento fisiológico do volume sanguíneo e do débito cardíaco aumenta a velocidade de fluxo através de estruturas normais. Os sopros podem ser bastante exacerbados, se a gestação for complicada pelo desenvolvimento de anemia grave. Esses sopros são diferentes do zumbido venoso, algumas vezes causado pelo ingurgitamento dos vasos mamários durante a gestação (sopro mamário).
Os sopros regurgitantes representam fluxo retrógrado ou anormal (p. ex., decorrente de regurgitação mitral, regurgitação tricúspide ou defeitos septais ventriculares) para as câmaras que têm resistência mais baixa. São tipicamente holossistólicos, tendem a ser mais intensos na vigência de derivação ou volume de regurgitação mais baixo e em alta velocidade, e mais suaves quando há derivação ou volume de regurgitação mais elevado. Sopros telessistólicos, que podem ou não serem precedidos por clique, são típicos de prolapso da valva mitral ou de disfunção do músculo papilar. Normalmente, são necessárias várias manobras para um diagnóstico mais preciso do momento e do tipo de sopro (ver tabela Manobras que auxiliam no diagnóstico dos sopros).
Sopros de derivação podem se originar no local da derivação (p. ex., persistência do canal arterial e defeitos septais ventriculares) ou resultarem de hemodinâmica remota alterada da derivação (p. ex., sopro de fluxo sistólico pulmonar secundário a um defeito do septo do trial com derivação da esquerda para direita). Sopros atriais são raramente, se alguma vez, audíveis.
Recording provided by Jules Constant, MD.
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Sopros diastólicos
Os sopros diastólicos são sempre anormais e a maioria é proto ou mesodiastólica, mas podem ser telediastólicos (pré-sistólicos). Sopros protodiastólicos são tipicamente decorrentes de regurgitação aórtica ou regurgitação pulmonar. Os sopros mesodiastólicos (ou de proto a mesodiastólicos) são tipicamente decorrentes de estenose mitral ou estenose tricúspide. O sopro telediastólico pode ser consequente à estenose mitral reumática em um paciente em ritmo sinusal.
O sopro mitral ou tricúspide secundário a tumor ou trombo atrial pode ser evanescente e pode variar de acordo com a posição e de um exame a outro, uma vez que a posição da massa intracardíaca se modifica.
Dicas e conselhos
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Sopros contínuos
Os sopros contínuos ocupam todo o ciclo cardíaco. São sempre anormais e indicam a existência de fluxo constante através de shunt por toda a sístole e diástole, permanecendo, portanto, audível na B2. Podem ser decorrentes de vários defeitos cardíacos (ver tabela Etiologia dos sopros pelo momento do ciclo cardíaco). Alguns defeitos produzem frêmito; muitos estão associados a sinais de hipertrofia ventricular direita e hipertrofia ventricular esquerda. À medida que aumenta a resistência da artéria pulmonar nas lesões com derivação, o componente diastólico diminui gradativamente. Quando as resistências pulmonar e sistêmica se equalizam, o sopro pode desaparecer.
O sopro da persistência do canal arterial é mais intenso no 2º espaço intercostal, logo abaixo da extremidade medial da clavícula esquerda. O sopro da janela aorticopulmonar é central, sendo auscultado ao nível do 3º espaço intercostal. Os sopros das fístulas arteriovenosas sistêmicas são auscultados melhor diretamente sobre as lesões e aqueles das fístulas arteriovenosas pulmonares e das estenoses de ramos da artéria pulmonar são mais difusos e auscultados melhor em todo o tórax.
Quando a circulação aumenta, como ocorre durante a gestação, anemia e hipertireoidismo, um sopro venoso contínuo é frequentemente auscultado na fossa supraclavicular direita; esse sopro venoso também ocorre normalmente em crianças. O som gerado pelo aumento do fluxo e uma artéria mamária interna dilatada (sopro mamário) pode ser confundido com o sopro cardíaco contínuo. O sopro mamário normalmente é mais bem auscultado sobre a mama no 2º ou 3º espaço intercostal direito e/ou esquerdo e é geralmente mais alto durante a sístole, embora muitas vezes seja classificado como contínuo.
Atrito pericárdico
O atrito pericárdico é provocado pelo movimento das adesões inflamatórias entre as camadas pericárdicas visceral e parietal. É um som rangente ou de alta tonalidade, podendo ser sistólico, diastólico e sistólico ou trifásico (quando a contração atrial acentua o componente diastólico durante a telediástole). O atrito assemelha-se ao rangido de pedaços de couro friccionados uns contra os outros. Auscultam-se melhor os atritos com o paciente inclinado para frente ou em posição com quatro apoios, mantendo-se em expiração.
