asma relacionada com o trabalho inclui tanto a asma ocupacional como a asma exacerbada pelo trabalho. A asma ocupacional é a asma de início recente causada pela exposição a alérgenos ou irritantes no local de trabalho e é classificada como induzida por sensibilizador ou irritante. A asma exacerbada pelo trabalho é a asma preexistente que é agravada pelas condições do local de trabalho, como temperaturas extremas, poeira, produtos de limpeza, ambientes úmidos ou alérgenos ambientais. Os sintomas da asma relacionada com o trabalho incluem dispneia, sibilos, tosse e, ocasionalmente, sintomas de alergia do trato respiratório superior. O diagnóstico baseia-se principalmente na história ocupacional, incluindo avaliação das atividades no trabalho, exposições no ambiente de trabalho e associação temporal entre trabalho e sintomas. O tratamento envolve a redução da exposição (e, se necessário, remoção), medicamentos para asma e monitoramento rigoroso.
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(Ver também Visão geral da doença pulmonar ambiental e ocupacional e Asma.)
Aproximadamente 15% dos casos de asma de início na vida adulta é atribuída à exposição ocupacional (1, 2). Deve-se suspeitar de asma relacionada com o trabalho em todos os adultos com asma, especialmente aqueles com asma de início recente ou que piorou recentemente.
Os locais de trabalho geralmente contêm vários irritantes e alérgenos que podem causar ou exacerbar a asma. Muitas vezes, identificar o agente específico (p. ex., produto de limpeza, produtos para o cabelo) é difícil e, geralmente, desnecessário. Entretanto, é importante distinguir a asma relacionada com o trabalho de outras doenças das vias respiratórias relacionadas com o ambiente de trabalho, como irritação das vias respiratórias superiores, disfunção das pregas vocais, pneumonite de hipersensibilidade e bronquite crônica.
A asma relacionada com o local de trabalho pode continuar causando sintomas mesmo após cessar a exposição ao irritante ou alérgeno.
Asma ocupacional induzida por sensibilizador
A asma ocupacional induzida por sensibilizador se desenvolve depois de uma resposta imune a um agente sensibilizante de alto ou baixo peso molecular encontrado no local de trabalho. Exemplos de alérgenos de alto peso molecular incluem pó de grãos, látex, enzimas proteolíticas utilizadas na fabricação de detergentes e panificação e alérgenos animais. Agentes de baixo peso molecular incluem substâncias químicas (p. ex., isocianatos, resinas epóxi), fármacos (p. ex., penicilinas, tetraciclina), metais (p. ex., sais de platina, níquel) e serragem (p. ex., mogno). Centenas de agentes no local de trabalho podem causar asma.
Os mecanismos imunomediados envolvem reações de hipersensibilidade mediadas por IgE e não mediadas por IgE aos gatilhos do local de trabalho. O risco de desenvolver asma induzida por sensibilizador varia de acordo com a ocupação e com os agentes específicos utilizados no local de trabalho. Além disso, a dose de exposição é importante para a sensibilização inicial, e a atopia também é um fator de risco importante para antígenos de alto peso molecular (3).
Exposição irritante e síndrome de disfunção reativa das vias respiratórias (SDRVR)
A asma induzida por irritantes refere-se à asma que ocorre após a exposição a irritantes respiratórios no trabalho. A patogênese da asma induzida por irritantes resulta da lesão celular e inflamação, em contraste com os mecanismos imunomediados da asma induzida por sensibilizador. Um alto nível de exposição a um irritante, como em um acidente de trabalho ou derramamento de produto químico, pode resultar em síndrome de disfunção reativa das vias respiratórias (SDRVR).
A SDRVR refere-se a sintomas de asma de início recente que ocorreram 24 horas após uma exposição de alto nível a um irritante conhecido. Critérios adicionais da SDRVR incluem testes de função pulmonar consistentes com hiper-responsividade das vias respiratórias, persistência dos sintomas por ≥ 3 meses e ausência de asma ou outra doença pulmonar preexistente que explique os sintomas.
Além da SDRVR, a asma induzida por irritantes também inclui o desenvolvimento de asma em trabalhadores com exposição crônica a níveis moderados de irritantes. Um conjunto crescente de relatos de casos e séries de casos descreve o início da asma após exposição crônica de baixo nível a irritantes, como produtos de limpeza e desinfetantes (4).
Asma exacerbada pelo trabalho
A asma exacerbada pelo trabalho não é causada por irritantes específicos do local de trabalho, mas é a asma preexistente que é agravada por desencadeadores de asma no trabalho. As exposições ocupacionais que podem exacerbar a asma incluem temperaturas extremas, umidade e ambientes úmidos, poeira e produtos de limpeza. Os pacientes também podem ser expostos a alérgenos ambientais comuns no local de trabalho que têm potencial para exacerbar a asma. O padrão temporal dos sintomas da asma exacerbada pelo trabalho depende do padrão de exposição e pode ser transitório, no caso de exposições únicas, como no caso de reformas, ou diariamente, nos casos em que a exposição ocorre durante tarefas regulares (5).
Referências gerais
1. Blanc PD, Annesi-Maesano I, Balmes JR, et al: The Occupational Burden of Nonmalignant Respiratory Diseases. An Official American Thoracic Society and European Respiratory Society Statement. Am J Respir Crit Care Med 2019;199(11):1312-1334. doi: 10.1164/rccm.201904-0717ST
2. Hoy R, Burdon J, Chen L, et al. Work-related asthma: A position paper from the Thoracic Society of Australia and New Zealand and the National Asthma Council Australia. Respirology 2020; 25(11):1183-1192. doi:10.1111/resp.13951
3. Laditka JN, Laditka SB, Arif AA, Hoyle JN. Work-related asthma in the USA: nationally representative estimates with extended follow-up. Occup Environ Med 2020; 77(9):617-622. doi:10.1136/oemed-2019-106121
4. Lemiere C, Lavoie G, Doyen V, Vandenplas O. Irritant-Induced Asthma. J Allergy Clin Immunol Pract 2020; 10(11):2799-2806. doi:https://dx.doi.org/10.1016/j.jaip.2022.06.045
5. Maestrelli P, Henneberger PK, Tarlo S, et al. Causes and Phenotypes of Work-Related Asthma. Int J Environ Res Public Health 2020; 17(13):4713. doi:https://dx.doi.org/10.3390/ijerph17134713
Sinais e sintomas da asma ocupacional
Os sintomas da asma relacionada com o trabalho causada pela sensibilização a um agente no local de trabalho tipicamente se desenvolvem ao longo de um período de latência de semanas a anos. Uma vez sensibilizado, o trabalhador pode responder a concentrações muito baixas do agente, tornando o controle da exposição desafiador para os trabalhadores sensibilizados.
Os sintomas típicos incluem dispneia, opressão torácica, sibilos e tosse, temporalmente relacionados com o trabalho. A rinite e os sintomas conjuntivais são mais comuns com alérgenos de alto peso molecular e podem preceder os sintomas típicos da asma por meses ou anos.
Os sintomas normalmente se desenvolvem e/ou pioram no trabalho após a exposição ao agente sensibilizante e melhoram quando o paciente está longe do trabalho (p. ex., nos fins de semana e feriados). Respostas asmáticas tardias, sintomas que começam em 4 a 6 horas ou mais após a exposição, são comuns no caso de agentes de baixo peso molecular e podem tornar a associação com o trabalho difícil de reconhecer. A exposição contínua no trabalho faz com que os sintomas se tornem mais crônicos e persistentes, e a associação com o trabalho pode se tornar menos aparente.
Diagnóstico da asma relacionada ao trabalho
Esclarecer o diagnóstico de asma (incluindo testes de função pulmonar)
Identificar exposições no trabalho associadas com a asma
Esclarecer as relações temporais entre a asma e o trabalho
A asma relacionada ao trabalho deve ser considerada em todos os adultos com asma de início recente ou piora. Melhora dos sintomas de asma quando o paciente está longe do trabalho (p. ex., nos finais de semana ou feriados) deve levantar a suspeita de asma relacionada com o trabalho. A piora dos sintomas ou o maior uso de medicamentos para a asma relacionados ao trabalho também devem levar a investigação adicional. Como o diagnóstico da asma relacionada com o trabalho pode afetar o emprego, é importante documentar o diagnóstico de asma, os agentes causadores conhecidos ou suspeitos, e a justificativa para a relação com o trabalho.
Os médicos devem observar os sintomas típicos de asma e a melhora clínica em resposta a broncodilatadores e corticoides inalatórios.
A espirometria pode ser útil para estabelecer um diagnóstico de asma se mostrar obstrução variável ao fluxo aéreo, que é mais comumente demonstrada pela melhora do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) após a administração de um broncodilatador inalável. A melhora nos resultados da espirometria depois do tratamento da asma ou da remoção das exposições desencadeantes e a elevação do óxido nítrico exalado também corroboram o diagnóstico de asma.
A asma é caracterizada por obstrução variável ao fluxo aéreo, de modo que muitos pacientes com asma têm resultados normais na espirometria quando não estão sintomáticos ou quando estão em tratamento. Uma espirometria normal e a ausência de resposta a broncodilatadores inaláveis não excluem o diagnóstico de asma, especialmente quando o paciente está em uso de medicamentos para asma ou não está sintomático.
Um paciente com sintomas respiratórios relacionados com o trabalho em que a asma não está documentada pode ter outra condição relacionada com o trabalho, como disfunção das pregas vocais, irritação do trato respiratório superior, pneumonite por hipersensibilidade, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), ou bronquite crônica. Testes podem ser necessários para descartar diagnósticos alternativos.
Depois de esclarecer o diagnóstico de asma, o médico deve documentar o momento, o início e a progressão da asma em relação aos gatilhos da asma, relacionados ou não com o local de trabalho. Deve-se levantar uma história ocupacional completa, incluindo o cargo, indústria, tarefas e descrição do ambiente de trabalho e materiais utilizados. A asma torna-se mais generalizada ao longo do tempo; assim, ao tentar identificar o(s) fator(es) causador(es), além de avaliar os sintomas atuais do paciente, o médico deve focar em quando a asma do paciente começou e/ou piorou, especialmente se o paciente não está mais no local de trabalho em questão.
Os formulários de dados de segurança, obrigatórios em todos os locais de trabalho nos Estados Unidos, podem ser utilizados para identificar irritantes e alérgenos que podem causar asma. No entanto, a ausência de um irritante conhecido no formulário de dados de segurança não exclui o diagnóstico de asma relacionada com o trabalho. Para os poucos agentes causadores da asma para os quais há testes de alergia comercialmente disponíveis, como para certos animais e grãos, o teste de alergia pode ajudar a identificar um agente causador, embora falso-negativos e falso-positivos sejam possíveis.
Uma vez caracterizadas as exposições relacionadas ou não com o trabalho, é importante avaliar e documentar a relação dos sintomas do paciente com o trabalho. Medições repetidas do pico de fluxo feitas com o paciente dentro e fora do local de trabalho, mudanças no uso do inalador dentro e fora do local de trabalho e testes de alergia podem fornecer maior certeza diagnóstica. É mais desafiador diagnosticar a asma relacionada com o trabalho depois que o paciente está longe do local de trabalho causador. Assim, a menos que o paciente tenha sintomas graves, geralmente é preferível não remover o paciente do trabalho enquanto avalia um possível diagnóstico de asma relacionada com o trabalho.
Asma exacerbada pelo trabalho
O diagnóstico de asma exacerbada pelo trabalho baseia-se na história de asma preexistente (sintomas, história médica, uso de medicamentos, obstrução variável do fluxo aéreo) e na presença de condições no trabalho que podem exacerbar a asma, o que inclui irritantes comuns, alérgenos, extremos de temperatura e umidade, e esforço físico em conjunto com o aumento dos sintomas de asma e/ou uso de inaladores. A piora da asma relacionada com o trabalho pode ser documentada observando-se a piora dos sintomas, a maior frequência de consultas médicas para sintomas de asma, o maior uso de medicamentos para asma ou, raramente, a piora da função pulmonar (picos de fluxo, espirometria) relacionada com o trabalho. A recorrência da asma que havia desaparecido pode ser indicativa de uma asma relacionada com o trabalho de início recente.
Tratamento da asma relacionada ao trabalho
Eliminar exposição
Tratamento farmacológico para asma
Modificação ou mudança no ambiente de trabalho
O tratamento farmacológico da asma relacionada ao trabalho é semelhante ao de outros tipos de asma. Para todos os tipos de asma relacionada com o trabalho, deve-se minimizar as exposições e condições desencadeantes no local de trabalho e em casa. Os pacientes devem ser monitorados quanto ao agravamento dos sintomas da asma e ao aumento do uso de medicamentos.
Com a asma ocupacional induzida por sensibilizador, uma vez sensibilizados, os pacientes podem reagir a níveis extremamente baixos de exposição aérea. Assim, o tratamento recomendado consiste na identificação e remoção completa de exposição adicional ao agente sensibilizante. Dado que a remoção completa do paciente do local de trabalho pode envolver consequências socioeconômicas substanciais, às vezes tenta-se a transferência para uma área de trabalho diferente no mesmo local de trabalho ou melhorar os controles de engenharia. Em situações com potencial de exposição contínua ao sensibilizador, é essencial monitorar atentamente se há piora da asma, incluindo os sintomas, uso de medicamentos e função pulmonar. O reconhecimento precoce e a remoção imediata do agente sensibilizante resultam em melhores desfechos, mas a asma geralmente persiste mesmo depois de se afastar do agente sensibilizante.
Nos pacientes com asma ocupacional induzida por irritante e asma exacerbada pelo trabalho, a esperança é que os trabalhadores possam continuar em seus empregos atuais se medidas adequadas forem implementadas a fim de reduzir exposições e condições desencadeantes. Isso inclui melhores controles de engenharia sobre as exposições e acomodações irritantes a fim de evitar certas tarefas ou locais de trabalho, como trabalhar em uma sala muito quente ou muito fria. O monitoramento regular dos sintomas e controle da asma é importante. Se a asma do paciente piorar no trabalho, podem ser necessárias modificações adicionais no trabalho, incluindo mudança de emprego. Recomenda-se o tratamento padrão para a asma, o que inclui tratamento farmacológico e minimização de gatilhos domésticos e ambientais.
Tanto a asma induzida por sensibilizador quanto a induzida por irritante geralmente persistem mesmo quando os pacientes estão longe da exposição causadora; os pacientes podem precisar utilizar medicamentos para a asma por longo prazo. Os médicos devem documentar o diagnóstico de asma relacionada ao trabalho e fatores causais específicos antes de fazer recomendações em relação ao trabalho.
Prevenção da asma relacionada ao trabalho
O reconhecimento oportuno da asma relacionada com o trabalho desempenha um papel fundamental em sua prevenção adicional. Quando um caso de asma ocupacional é identificado no local de trabalho, o médico deve considerar o potencial de exposição de outros trabalhadores. A comunicação com o local de trabalho e com as autoridades de saúde pública facilita a avaliação e os esforços para prevenir os efeitos adversos à saúde em colegas de trabalho. A redução ou eliminação das exposições a sensibilizadores e irritantes ocupacionais, inclusive por meio do uso de medidas de higiene ocupacional, como ventilação e outros controles projetados, ajudam a prevenir novos casos.
Pontos-chave
A asma relacionada ao trabalho deve ser considerada em todos os adultos com asma de início recente ou piora.
O diagnóstico consiste em esclarecer o diagnóstico de asma, identificar exposições no local de trabalho associadas à asma e esclarecer a relação temporal entre a asma e o trabalho.
Deve-se minimizar o máximo possível as exposições e condições desencadeadoras, tanto no trabalho quanto em casa.
O tratamento farmacológico da asma relacionada com o trabalho é semelhante ao tratamento de outros tipos de asma.
