A osteonecrose da mandíbula relacionada a medicamentos não tem definição ou etiologia aceita de modo unânime, mas geralmente é considerada como uma lesão oral que compromete o osso mandibular ou maxilar com exposição óssea presente por ≥ 8 semanas relacionado a medicamentos. Pode ser dolorosa ou assintomática. O diagnóstico é feito pela presença de osso exposto durante pelo menos 8 semanas. O tratamento tipicamente limita-se a desbridamento, antibióticos e enxaguantes bucais.
A osteonecrose da mandíbula relacionada a medicamento (ONMRM) é uma doença rara e uma emergência odontológica potencialmente debilitante. A ONMRM é caracterizada por osso não cicatrizado exposto em pacientes com história ou uso atual de bifosfonatos (particularmente administrada por alta dose IV) e outros agentes antirreabsortivos (p. ex., denosumabe) ou um agente antiangiogênico e sem história de exposição à radiação na região da cabeça e pescoço. Muito raramente, a osteonecrose da mandíbula (ONM) com as mesmas manifestações clínicas da ONMRM ocorre em pacientes que não foram tratados com bifosfonatos ou agentes antirreabsortivos ou antiangiogênicos.
A ONMRM a difosfonatos pode ocorrer espontaneamente ou após extração dentária ou traumatismo. Ocorre preferencialmente na mandíbula (em aproximadamente 75% dos casos) devido à redução do suprimento sanguíneo para a mandíbula em comparação com a maxila (1). A ONMRM pode ser uma osteomielite refratária em vez de uma osteonecrose verdadeira, principalmente quando se desenvolve após o uso de bifosfonatos.
A maioria dos casos de ONMRM ocorreu em pacientes com câncer tratados com altas doses IV de difosfonatos. Embora menos comuns, também foram relatados casos em pacientes que receberam bisfosfonatos por osteoporose pós-menopausa (2, 3).
O risco geral de ONMRM em pacientes com osteoporose tomando bisfosfonatos orais é extremamente baixo (aproximadamente < 0,02 por cento) (2); assim, o uso apropriado de bifosfonatos não deve ser desencorajado. Entretanto, deve-se considerar a realização de qualquer cirurgia oral necessária antes de iniciar a terapia com bifosfonatos. Os pacientes devem ser instruídos a realizar boa higiene oral e receber cuidados dentários regulares ao tomar bisfosfonatos (4, 5).
Referências
1. Saad F, Brown JE, Van Poznak C, et al. Incidence, risk factors, and outcomes of osteonecrosis of the jaw: integrated analysis from three blinded active-controlled phase III trials in cancer patients with bone metastases. Ann Oncol. 2012;23(5):1341-1347. doi:10.1093/annonc/mdr435
2. Masoodi NA. Oral bisphosphonates and the risk for osteonecrosis of the jaw. BJMP. 2(2):11-15, 2022.
3. Ruggiero SL, Dodson TB, Aghaloo T, et al. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons' Position Paper on Medication-Related Osteonecrosis of the Jaws-2022 Update. J Oral Maxillofac Surg. 80(5):920-943, 2022. doi:10.1016/j.joms.2022.02.008
4. Hellstein JW, Adler RA, Edwards B, et al. Managing the care of patients receiving antiresorptive therapy for prevention and treatment of osteoporosis: Executive summary of recommendations from the American Dental Association Council on Scientific Affairs. J Am Dent Assoc. 142(11):1243−1251, 2011. doi: 10.14219/jada.archive.2011.0108
5. Khan A, Morrison A, Cheung A, et al. Osteonecrosis of the jaw (ONJ): Diagnosis and management in 2015. Osteoporos Int. 27(3):853–859, 2016. doi: 10.1007/s00198-015-3335-3
Sinais e sintomas da ONMRM
A ONMRM pode ser assintomática por longos períodos. Os sintomas tendem a aparecer junto com os sinais, embora a dor possa preceder os sinais. Nos estágios mais tardios, a ONMRM geralmente se manifesta com dor e secreção purulenta do osso exposto na mandíbula ou, com muito menos frequência, na maxila. Dentes e gengivas podem estar envolvidos. Fístulas intraorais ou extraorais podem surgir.
Diagnóstico da ONMRM
Avaliação clínica
A ONMRM é diagnosticada quando há osso exposto necrosado na maxila ou mandíbula durante pelo menos 8 semanas.
Tratamento da ONMRM
Desbridamento limitado, antibióticos e enxaguantes bucais
Uma vez que a ONMRM tenha se estabelecido, o tratamento é um desafio e deve ser feito por um cirurgião bucomaxilofacial com experiência no tratamento de osteonecrose da mandíbula relacionada a mendicamentos. O tratamento da ONMRM normalmente envolve desbridamento limitado, antibióticos e uso de enxaguantes bucais antibacterianos (p. ex., clorexidina [1]).
A ressecção cirúrgica da área afetada pode piorar a condição e não deve ser o tratamento inicial.
Referência sobre tratamento
1. Hellstein JW, Adler RA, Edwards B, et al. Managing the care of patients receiving antiresorptive therapy for prevention and treatment of osteoporosis: Executive summary of recommendations from the American Dental Association Council on Scientific Affairs. J Am Dent Assoc 142(11):1243−1251, 2011. doi: 10.14219/jada.archive.2011.0108
