Síndrome de secreção inapropriada de hormônio antidiurético (SSIHAD)

Vasopressina é um hormônio produzido pela neuro-hipófise para ajudar a controlar a homeostase hídrica. O hormônio aumenta a reabsorção da água no néfron distal, produzindo urina concentrada e plasma diluído. A liberação de vasopressina é estimulada por qualquer um dos seguintes:

• Aumento da osmolalidade plasmática

• Redução do volume sanguíneo

• Diminuição da pressão arterial

• Estresse

• Certos medicamentos

Osmolalidade plasmática baixa inibe a secreção de vasopressina, permitindo que os rins produzam urina diluída.

A liberação da vasopressina é inapropriada na presença de osmolalidade plasmática normal ou baixa e volume e pressão arterial normais ou elevados. Nesses casos, a água inadequadamente retida pelos rins causa, por fim, uma hiponatremia euvolêmica (dilucional), em que o volume total de sódio corporal e, assim, de líquido extracelular (LEC) é normal ou quase normal; no entanto, a água corporal total está aumentada.

Algumas doenças do sistema nervoso central podem aumentar a liberação de vasopressina. Além disso, vasopressina ectópica pode ser produzida por alguns tipos de câncer ou doenças pulmonares (ver tabela Doenças associadas à síndrome de secreção inapropriada de hormônio antidiurético).

Em alguns pacientes, a liberação de vasopressina é suprimida apropriadamente, mas com osmolalidade plasmática abaixo do normal (reinicializar o osmostato).

Os sintomas da síndrome de secreção inapropriada de hormônio antidiurético são aqueles da hiponatremia, que envolvem principalmente disfunção do sistema nervoso central e, geralmente, ocorrem quando a osmolalidade plasmática efetiva cai para < 240 mOsm/kg (< 240 mmol/kg). Podem ser discretos e consistir, principalmente, em alterações do estado mental, incluindo alteração de personalidade, letargia e confusão. Quando a concentração de sódio no plasma cai para < 115 mEq/L (< 115 mmol/L), pode ocorrer estupor, hiperexicitabilidade neuromuscular, hiper-reflexia, convulsões, coma e morte.

• Mensurações da osmolalidade e eletrólitos séricos e urinários mostrando osmolalidade urinária inadequadamente alta em comparação à osmolalidade sérica em um paciente euvolêmico

• Função suprarrenal, tireoidiana, renal, cardíaca e hepática normal

Suspeita-se de síndrome de secreção inapropriada de hormônio antidiurético em pacientes que têm hiponatremia e são euvolêmicos (isto é, nem hiper nem hipovolêmicos ao exame físico).

Os exames laboratoriais devem incluir osmolalidade plasmática e urinária e eletrólitos. Os pacientes euvolêmicos devem avaliar também as funções tireoidiana e suprarrenal. A hipo-osmolalidade em pacientes euvolêmicos deve causar excreção de grande volume de urina diluída (p. ex., osmolalidade < 100 mOsm/kg [< 100 mmol/kg]) e densidade específica < 1,003). A concentração plasmática de sódio e a osmolalidade plasmática são baixas e a osmolalidade urinária é inapropriadamente elevada (120 a 150 mmol/L [120 a 150 mOsm/kg]) em relação à baixa osmolalidade plasmática, sugerindo sobrecarga de volume, contração de volume ou síndrome de secreção inapropriada de hormônio antidiurético. A sobrecarga de volume e contração de volume são diferenciadas clinicamente.

Calculadora clínica

Estimador de osmolalidade (soro)

Se nenhuma for provável, considera-se a síndrome de secreção inapropriada de hormônio antidiurético. Pacientes com essa síndrome costumam ser euvolêmicos ou discretamente hipervolêmicos. Valores de ureia e creatinina são normais e o ácido úrico plasmático é, geralmente, baixo. A concentração urinária de sódio é geralmente > 30 mEq/L (30 mmol/L), e a excreção fracionária de sódio é > 1% (para o cálculo, ver Avaliação do paciente renal).

Deve-se fazer o diagnóstico da etiologia com base nos sinais e sintomas. Como medicamentos potencialmente causadores costumam ser comumente utilizados, também deve-se considerar outras etiologias mesmo quando os pacientes estão em uso desses medicamentos. Em geral, realiza-se radiografia de tórax. Pode-se reservar exames por imagem do sistema nervoso central para pacientes nos quais há a suspeita clínica de doença cerebral ou nenhuma outra causa para SSIHAD pode ser encontrada.

• Tratamento da causa

• Restrição de líquidos

• Às vezes, um antagonista do receptor de vasopressina

• Às vezes, soro fisiológico hipertônico

Se houver síndrome de secreção inapropriada de hormônio antidiurético, é necessária restrição intensa de água (p. ex., 250 a 500 mL/24 horas). Além disso, um diurético de alça pode ser associado à solução fisiológica a 0,9%, IV como na hiponatremia hipervolêmica.

A correção duradoura depende do êxito do tratamento da causa, especialmente tratamento da infecção e interrupção de qualquer causa farmacológica. Quando a doença subjacente não é corrigível, como no câncer de pulmão metastático, e a restrição intensa de água é inaceitável para o paciente, demeclociclina, 300 a 600 mg por via oral a cada 12 horas pode ser útil. Mas a demeclociclina não é amplamente utilizada devido à possibilidade de lesão renal aguda induzida por fármacos.

Conivaptan, um antagonista seletivo do receptor de vasopressina e administrado via intravenosa, causa diurese de água, sem perda significativa de eletrólitos na urina, e pode ser utilizado para pacientes que estão hospitalizados para tratamento de hiponatremia resistente. Tolvaptano oral, é outro antagonista do receptor de vasopressina com ação semelhante ao conivaptan. O uso de tolvaptano é limitado a menos de 30 dias, devido ao potencial de toxicidade hepática e não devem ser utilizado em pacientes com doença renal ou hepática

Deve-se reservar a infusão de soro fisiológico hipertônico para pacientes com hiponatremia sintomática grave e deve-se utilizá-la com cautela porque a correção muito rápida tem o risco de complicações, como síndrome de desmielinização osmótica. Tipicamente, a correção deve ter como objetivo elevar os níveis séricos de sódio em não mais de 8 mEq/L (8 mmol/L) durante as primeiras 24 horas, com elevação de 4 a 6 mEq/L (4 a 6 mmol/L) ao longo das primeiras 4 a 6 horas.