Princípios de terapia dermatológica tópica

Pós inertes podem ser misturados com agentes ativos (p. ex., antifúngicos) para liberar a droga terapêutica. São prescritos para lesões em áreas úmidas ou intertriginosas.

Os veículos líquidos abrangem

• Banhos e compressas

• Espumas

• Soluções

• Loções

• Géis

Os banhos e compressas são utilizados quando o tratamento precisa ser aplicado em grandes áreas, como em extensa dermatite de contato ou dermatite atópica.

Espumas são preparações emolientes em aerossol ou à base de álcool. Elas tendem a ser rapidamente absorvidas e podem ser ótimas para áreas do corpo com pelos.

Soluções são ingredientes dissolvidos em solvente, geralmente álcool etílico, propilenoglicol, polietilenoglicol ou água. As soluções são convenientemente utilizadas em aplicações (principalmente nas doenças do couro cabeludo, como psoríase ou seborreia), mas tendem a ser secantes. Uma solução comum é a solução de acetato de alumínio.

As loções são emulsões à base de água. São facilmente aplicadas em regiões pilosas. Elas resfriam e secam lesões inflamatórias agudas e exsudativas, como na dermatite de contato, tinha dos pés e tinha crural.

Os géis são ingredientes em suspensão em um solvente espessado por polímeros. Géis costumam ser mais eficazes para liberação controlada de agentes tópicos. Eles geralmente são utilizados para acne, rosácea e psoríase do couro cabeludo.

As combinações incluem

• Cremes

• Pomadas

A combinação de veículos geralmente contém óleo e água, mas pode também conter propileno ou polietilenoglicol.

Os cremes são emulsões semissólidas de óleo e água. Eles são utilizados para hidratar e resfriar e quando há exsudação. Eles desaparecem ao serem friccionados na pele.

As pomadas são constituídas por óleos (p. ex., vaselina), com pouca ou nenhuma água. Pomadas são ótimos lubrificantes e aumentam a penetração dos fármacos devido à sua natureza oclusiva; uma dada concentração do fármaco é tipicamente mais potente em uma pomada. São indicadas em lesões liquenificadas e naquelas com crostas espessas ou muito escamosas, como psoríase e líquen simples crônico. As pomadas são menos irritantes do que os cremes em erosões ou úlceras. Elas geralmente são mais bem aplicadas após o banho ou depois de umedecer a pele com água.

Os curativos não oclusivos mais comuns são com gaze. Deixam penetrar uma boa quantidade de ar na ferida, o que às vezes é preferível na cicatrização, e permitem secagem da lesão.

Curativos úmido a seco são curativos não oclusivos umidificados com soluções, geralmente salinas, que são utilizados para auxiliar a limpeza e o desbridamento das lesões espessadas ou crostosas. Os curativos são aplicados úmidos e removidos depois de a solução evaporar (isto é, curativos úmido a seco) com materiais da pele aderindo ao curativo.

Os curativos oclusivos aumentam a absorção e a eficácia da terapia tópica. Os mais comuns são os filmes transparentes, como o polietileno (plástico caseiro para embrulhar), ou os curativos flexíveis, transparentes e semipermeáveis. Curativos hidrocoloides extraem o líquido da pele e formam um gel, podendo ser aplicados cobertos por uma gaze nos pacientes com úlceras cutâneas. A gelatina de óxido de zinco (bota de pasta de Unna) é um curativo oclusivo eficaz para pacientes com dermatite de estase e úlceras. Fita plástica impregnada com o corticoide flurandrenolida pode ser utilizada em lesões isoladas ou recalcitrantes.

Os curativos oclusivos aplicados sobre corticoides tópicos para aumentar a absorção são, às vezes, utilizados no tratamento da psoríase, dermatite atópica, lesões cutâneas resultantes de lúpus eritematoso sistêmico, dermatite crônica das mãos, entre outras doenças. Absorção sistêmica dos corticoides tópicos pode ocorrer e causar supressão suprarrenal. Os efeitos adversos locais dos corticoides tópicos são desenvolvimento deatrofia da pele, estrias, miliária, infecções bacterianas ou fúngicas e erupções acneiformes.

Utilizam-se outros curativos oclusivos para proteger e auxiliar a cicatrização de ferimentos abertos, como queimaduras; às vezes utilizam-se curativos especiais de silicone para queloides.

Os principais agentes de limpeza são sabões, detergentes e solventes. Os sabões são os mais populares, mas também são utilizados detergentes sintéticos. Xampus de lactente normalmente são bem tolerados ao redor dos olhos e para limpeza de ferimentos e abrasões; são úteis para remover crostas e escamas em casos de psoríase, eczema e outras formas de dermatite. Contudo, lesões agudamente irritadas ou exsudativas são limpas de maneira mais eficaz com água ou soro fisiológico.

Água é o principal solvente para limpeza. Os solventes orgânicos (p. ex., acetona, produtos da vaselina, propilenoglicol) são muito secantes, podem ser irritantes e causar dermatite de contato irritativa ou, menos comum, alérgica. A remoção de cosméticos secos e alcatrão endurecido da pele requer pomada à base de vaselina ou um produto comercial de limpeza sem água.

Os umidificantes (emolientes) restauram a água e o óleo da pele e ajudam a manter a hidratação da pele. Eles contêm glicerina, óleo mineral ou vaselina e estão disponíveis como loções, cremes, pomadas e óleos de banho. Os umectantes mais potentes contêm ureia a 2%, ácido láctico de 5 a 12% e ácido glicólico a 10% (concentrações mais altas do ácido glicólico são utilizadas como queratolíticos, p. ex., na ictiose). São mais eficazes quando aplicados com a pele já umedecida (isto é, após o banho). Cremes frios são emulsões umectantes de óleos (p. ex., cera de abelha) e água de venda livre.

A excessiva umidade em áreas intertriginosas (entre os artelhos; no sulco interglúteo, axilas, virilhas e dobras inframamárias) pode causar irritação e maceração.

Os pós secam a pele macerada e reduzem a fricção, absorvendo a umidade. Contudo, alguns pós tendem a formar grumos e podem ser irritantes ao se umedecerem. O amido de milho (Maisena®) e o talco são muito utilizados. Embora o talco seja mais eficaz, pode causar granulomas se inalado e não é mais utilizado em talcos para lactentes. O amido de milho pode ocasionar crescimento de fungos. Pós superabsorventes (pós extremamente absorventes) são às vezes necessários para secar áreas muito úmidas (p. ex., para tratar intertrigo).

As soluções de cloreto de alumínio representam outro tipo de agentes secantes (frequentemente úteis em casos de hiperidrose).

Os agentes tópicos anti-inflamatórios são corticoides ou não corticoides.

Os corticoides são o esteio do tratamento da maioria das dermatoses não infecciosas inflamatórias. As loções são úteis em áreas intertriginosas e na face. Géis são úteis no couro cabeludo e quando é necessária alguma secagem entre os dedos para tratar a tinha dos pés. Os cremes são utilizados na face e em áreas intertriginosas e no tratamento das dermatoses inflamatórias. As pomadas são úteis em áreas secas descamativas e quando se requer maior potência. Fita impregnada com corticoide é útil para proteger uma área contra escoriações. Ela também aumenta a absorção do corticoide e, portanto, sua potência.

A amplitude de potência dos corticoides tópicos varia de leve (classe VII) a superpotente (classe I —ver tabela Potência relativa dos corticoides tópicos selecionados). As diferenças intrínsecas quanto à potência são atribuíveis à fluoração ou cloração (halogenação) do composto.

Em geral, são aplicados 2 a 3 vezes ao dia, mas os de alta potência devem ser aplicados somente uma vez ao dia ou até com menos frequência. A maioria das dermatoses é tratada com formulações de média a alta potência; formulações leves são mais indicadas em inflamações moderadas e para uso na face ou em áreas intertriginosas, nas quais a absorção sistêmica e efeitos adversos locais são mais prováveis. Todos os agentes podem causar atrofia cutânea local, estrias e erupções acneiformes quando utilizados por > 1 mês. Esse efeito é particularmente problemático na pele fina da face, axilas e região genital. Os corticoides também promovem o crescimento de fungos. A dermatite de contato causada pelos conservantes e/ou aditivos também é comum com o uso prolongado. Pode ocorrer dermatite de contato causada pelo próprio corticoide. A dermatite perioral surge com formulações de média e de alta potência quando utilizadas na face, mas não é comum com as formulações leves. As formulações de alta potência podem causar supressão da suprarrenal em crianças, sobre superfícies extensas de pele, sob curativos oclusivos ou por longos períodos de tempo. As contraindicações relativas incluem condições em que infecções latentes tenham um papel subjacente e nas doenças acneiformes.

Os agentes não corticoides anti-inflamatórios compreendem as preparações com alcatrão. O alcatrão é apresentado na forma de coaltar e é indicado em casos de psoríase. Os efeitos adversos são: irritação, foliculite, tingimento de roupas e móveis e fotossensibilização. As contraindicações são as infecções cutâneas. Vários fitoterápicos são comumente utilizados em produtos comerciais, mas sua eficácia não está bem estabelecida. Entre os mais populares encontramos a camomila e a calêndula. Para dermatite atópica, pode-se utilizar os inibidores tópicos da calcineurina pimecrolimo e tacrolimo e um inibidor tópico da fosfodiesterase-4, o crisaborol. O ruxolitinibe, um inibidor tópico da Janus quinase (JAK), também está sendo utilizado (1).

Agentes antimicrobianos tópicos incluem

• Antibióticos

• Antifúngicos

• Inseticidas

• Agentes antissépticos inespecíficos

Os antibióticos tópicos têm poucas indicações. Clindamicina e eritromicina tópicas são utilizadas como tratamento principal ou coadjuvante para acne vulgar em pacientes que não desejam ou toleram antibióticos orais. Metronidazol tópico e, ocasionalmente, sulfacetamida, clindamicina ou eritromicina tópicos são utilizados para rosácea. A mupirocina tem uma excelente cobertura para Gram-positivos (principalmente, Staphylococcus aureus e Streptococcus) e pode ser utilizada no tratamento do impetigo quando os tecidos profundos não estão afetados (2). Retapamulina (2): e ozenoxacina (3) são outros antibióticos tópicos utilizados no tratamento do impetigo.

Antibióticos tópicos de venda livre como bacitracina e polimixina foram substituídos por vaselina tópica para cuidado pós-operatório após biópsia de pele e para prevenir infecções em pequenas queimaduras, esfoladuras e escoriações. Vaselina tópica é tão eficaz quanto os antibióticos tópicos e não causa dermatite de contato, que esses antibióticos, especialmente neomicina tópica, podem causar. Além disso, o uso de antibióticos tópicos e a limpeza com sabões antissépticos em ferimentos em fase de cicatrização podem de fato retardar a cicatrização.

Os antifúngicos são indicados no tratamento da candidíase, em uma grande variedade de dermatofitoses e outras infecções fúngicas (ver tabela Opções para tratamento das infecções fúngicas superficiais*).

Inseticidas (p. ex., permetrina, malationa) são utilizados para tratar piolhos e escabiose (ver tabelas Opções de tratamento inicial para piolhos e Opções de tratamento para escabiose).

Agentes antissépticos inespecíficos incluem as soluções iodadas (p. ex., povidona-iodo, clioquinol), violeta de genciana, preparações com prata (p. ex., nitrato de prata, sulfadiazina de prata) e zinco piritiona. O iodo é indicado como preparado pré-cirúrgico da pele. Utiliza-se violeta genciana quando há necessidade de um agente antisséptico/antimicrobiano química e fisicamente estável e barato. As preparações com prata são eficazes no tratamento de queimaduras e úlceras, tendo forte atividade antimicrobiana; diversos curativos para feridas são impregnados com prata. O piritionato de zinco é antifúngico e um componente comum de xampus para o tratamento da descamação por psoríase ou dermatite seborreica. As feridas em cicatrização devem, geralmente, ser tratadas com prata e não com outros antissépticos tópicos, pois estes são irritativos e tendem a destruir o frágil tecido de granulação. O hipoclorito de sódio foi utilizado como antisséptico em lavagens e sprays nos últimos anos.

Suavizam e facilitam a esfoliação das células epidérmicas. São exemplos: ácido salicílico de 3 a 6% e ureia.

O ácido salicílico é indicado em casos de psoríase, dermatite seborreica, acne e verrugas. Os efeitos adversos são queimação e, se grandes áreas são tratadas, toxicidade sistêmica. Raramente deve ser utilizado em recém-nascidos e crianças.

A ureia é indicada nas ceratodermias plantares e ictiose. Os efeitos adversos são irritação e queimação intratáveis. Não deve ser aplicada em grandes superfícies cutâneas.

Adstringentes são agentes secantes que precipitam proteínas e enrugam e contraem a pele. O adstringente mais comumente utilizado é a solução de acetato de alumínio. Em geral são aplicados em curativos e compressas, por serem adstringentes são indicados em eczema, lesões exsudativas da pele e úlceras com pressão muito alta. A água de hamamélis também é um adstringente popular de venda livre.

Doxepina é um anti-histamínico tópico eficaz para o prurido na dermatite atópica, líquen simples crônico e eczema numular.

Outros antipruriginosos são: cânfora de 0,5 a 3%, mentol de 0,1 a 0,2%, cloridrato de pramoxina e uma mistura eutética de anestésicos locais (EMLA), que contém partes iguais de lidocaína e prilocaína em um veículo de óleo em água. Os antipruriginosos tópicos são preferíveis aos sistêmicos (como os anti-histamínicos orais) em pequenas áreas da pele afetadas e o prurido não é intratável. A loção de calamina é mais suavizante que antipruriginosa.

Benzocaína tópica e difenidramina (presente em algumas loções comerciais de venda livre) são sensibilizantes e não recomendadas.

1. 1. Ruxolitinib (Opzelura) for atopic dermatitis. Med Lett Drugs Ther 64(1642):12-13, 2022.

2. 2. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al: Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the infectious diseases society of America. Clin Infect Dis 59(2):147-159, 2014. doi: 10.1093/cid/ciu296

3. 3. Rosen T, Albareda N, Rosenberg N, et al: Efficacy and Safety of Ozenoxacin Cream for Treatment of Adult and Pediatric Patients With Impetigo: A Randomized Clinical Trial. JAMA Dermatol 154(7):806-813, 2018. doi: 10.1001/jamadermatol.2018.1103