A síndrome de Goodpasture, um tipo de síndrome de hipertensão pulmonar-renal, é uma síndrome autoimune de hemorragia alveolar e glomerulonefrite causada por anticorpos antimembrana basal glomerular (anti-GBM) circulantes. Na maioria das vezes, a síndrome de Goodpasture desenvolve-se em pessoas geneticamente suscetíveis que fumam cigarros, mas a exposição a hidrocarbonetos e infecções respiratórias virais são possíveis gatilhos adicionais. Os sintomas são dispneia, tosse, fadiga, hemoptise, ou também hematúria. Presume-se a existência de síndrome de Goodpasture em pacientes com hemoptise ou hematúria e confirma-se pela identificação de anticorpos anti-GBM no sangue ou em uma amostra de biópsia renal. O prognóstico é bom quando o tratamento é iniciado antes do início da insuficiência respiratória ou renal. O tratamento envolve troca plasmática, corticoides e imunossupressores, como a ciclofosfamida.
(Ver também Síndrome pulmonar-renal.)
Fisiopatologia da síndrome de Goodpasture
A síndrome de Goodpasture é a combinação de glomerulonefrite com hemorragia alveolar na vigência de anticorpos anti-GBM. Com maior frequência, a síndrome de Goodpasture manifesta-se por hemorragia alveolar difusa e glomerulonefrite associadas, mas pode ocasionalmente desencadear glomerulonefrite (10 a 20%) ou pneumopatia (10%) de modo isolado.
Os anticorpos anti-GBM são dirigidos contra o domínio não colagenoso (NC1) da cadeia alfa3 do colágeno tipo IV, encontrado em maior concentração nas membranas basais dos capilares renais e pulmonares.
Exposições ambientais — tabagismo mais comumente, infecção respiratória viral e inalação de solvente de hidrocarboneto menos comumente — expõem os antígenos capilares alveolares a anticorpos circulantes em indivíduos geneticamente suscetíveis, mais notavelmente aqueles com alelos HLA-DRw15, HLA-DR4 e HLA-DRB1. Anticorpos anti-GBM circulantes ligam-se às membranas basais, fixam complementos e deflagram resposta inflamatória mediada por células, causando glomerulonefrite e/ou capilarite.
Sinais e sintomas da síndrome de Goodpasture
A hemoptise é o sintoma mais proeminente, mas hemoptise pode não ocorrer em pacientes com hemorragia alveolar, e os pacientes podem apresentar apenas infiltrados na radiografia de tórax ou infiltrados e desconforto e/ou insuficiência respiratória.
Outros sintomas comuns incluem
Tosse
Dispneia
Fadiga
Febre
Hematúria
Perda ponderal
Com permissão do editor. From Cohen A, Glassock R. In Atlas of Diseases of the Kidney: Glomerulonephritis and Vasculitis. Editado por R Schrier (editor da série), RJ Glassock, and AH Cohen. Philadelphia, Current Medicine, 1999.
Até 40% dos pacientes têm hematúria macroscópica, embora a hemorragia pulmonar possa preceder as manifestações renais em semanas a anos.
Os sinais variam no decorrer do tempo e a ausculta oscila entre pulmões limpos e estertores crepitantes e roncos. Alguns pacientes têm edema periférico e palidez decorrente de anemia.
Diagnóstico da síndrome de Goodpasture
Testes de anticorpos anti-GBM séricos
Algumas vezes, biópsia renal
Os pacientes são testados para anticorpos séricos anti-GBM por imunofluorescência indireta ou ensaio imunoenzimático ligado à enzima (ELISA), com NC1 alfa3-recombinante ou humano. A presença desses anticorpos confirma o diagnóstico.
Teste para anticorpos citoplasmáticos antineutrófilos (ANCA) é positivo (em um padrão periférico) somente em 25% dos pacientes com síndrome de Goodpasture.
Se anticorpos anti-GBM não estão presentes e os pacientes têm evidências de glomerulonefrite (hematúria, proteinúria, cilindros de eritrócitos na análise da urina, insuficiência renal ou uma combinação desses achados), a biópsia renal é indicada para confirmar o diagnóstico. Evidencia-se glomerulonefrite necrosante segmentar e focal rapidamente progressiva, com formação de crescentes, na biópsia de portadores da síndrome de Goodpasture e nos pacientes com todas as outras causas da síndrome pulmonar-renal.
A técnica de imunofluorescência do tecido renal ou pulmonar demonstra, classicamente, deposição linear de imunoglobulina G (IgG) ao longo dos capilares glomerulares ou alveo-lares. Isso também acontece no rim diabético e na glomerulonefrite fibrilar (uma doença rara que causa síndrome pulmonar-renal), mas a ligação dos anticorpos à membrana basal glomerular nessas doenças é inespecífica e não ocorre em padrões lineares.
Tratamento da síndrome de Goodpasture
Troca plasmática
Corticoides e ciclofosfamida
A sobrevida imediata em pacientes com hemorragia pulmonar e insuficiência respiratória está ligada ao controle das vias respiratórias. Recomenda-se a entubação endotraqueal e a ventilação mecânica a pacientes com valores limítrofes da gasometria e insuficiência respiratória iminente. Os pacientes com insuficiência renal grave podem necessitar de diálise ou transplante renal.
O tratamento consiste na troca plasmática diária ou em dias alternados, por 2 a 3 semanas, utilizando trocas de 4 L para remover anticorpos anti-GBM, em combinação com corticoide intravenoso (em geral, metilprednisolona 1 g IV durante 20 minutos uma vez ao dia ou em dias alternados por 3 doses, seguido de prednisona (1 mg/kg por via oral uma vez ao dia por 3 semanas, e então reduzida para 20 mg por via oral uma vez ao dia por 6 a 12 meses) e ciclofosfamida (2 mg/kg por via oral ou IV uma vez ao dia por 6 a 12 meses) para prevenir a formação de novos anticorpos. A terapia pode ser atenuada quando as funções pulmonares e renais pararem de melhorar.
O rituximabe pode ser utilizado em alguns pacientes que têm efeitos adversos graves em decorrência da ciclofosfamida ou que recusam o tratamento com este fármaco, mas ele não foi bem estudado em pacientes com síndrome de Goodpasture.
Prognóstico para a síndrome de Goodpasture
A síndrome de Goodpasture costuma progredir rapidamente e pode ser fatal se houver atraso no reconhecimento e tratamento imediatos. O prognóstico é bom quando o tratamento começa antes do início da insuficiência respiratória ou renal.
A taxa de morbidade a longo prazo está relacionada com o grau de insuficiência renal no momento do diagnóstico. Pacientes que exigem diálise imediata e aqueles com > 50% de crescentes na biópsia (que muitas vezes exigirão diálise) geralmente têm sobrevida < 2 anos, a menos que seja realizado transplante renal.
A hemoptise pode ser um sinal de prognóstico favorável, pois leva a uma detecção mais precoce; a minoria dos pacientes positivos para ANCA responde melhor ao tratamento.
Ocorre recaída em um número pequeno de pacientes, ligada à persistência do tabagismo e às infecções respiratórias.
Nos pacientes com nefropatia em estágio final que são submetidos a transplante renal, a doença pode recorrer no enxerto.
Pontos-chave
Os pacientes com síndrome de Goodpasture podem apresentar tanto hemorragia pulmonar quanto glomerulonefrite, ou uma ou outra.
Os achados pulmonares podem ser leves ou inespecíficos.
Teste sérico para anticorpos antimembrana basal glomerular.
Fazer biópsia renal se os pacientes tiverem glomerulonefrite.
Sempre que possível, diagnosticar e tratar a síndrome de Goodpasture antes que se desenvolva insuficiência do órgão.
Tratar com troca plasmática, um corticoide e ciclofosfamida.
