As glomerulopatias fibrilar e imunotactoide são condições raras, definidas patologicamente pela deposição organizada de estruturas não amiloides microfibrilares ou microtubulares no interior do mesângio renal e da membrana basal.
As glomerulopatias fibrilar e imunotactoide são consideradas por alguns especialistas doenças relacionadas. São encontradas em cerca de 0,6% das biópsias renais, ocorrem igualmente em homens e mulheres e foram descritas em pacientes com 10 anos ou mais de idade. A idade média ao diagnóstico é de 45 anos. O mecanismo é desconhecido, apesar da deposição de imunoglobulinas, em particular de cadeias leves kappa e lambda de IgG e complemento (C3), sugerirem disfunção do sistema imunitário. Os pacientes podem apresentar associadamente câncer, paraproteinemia, crioglobulinemia, discrasia de plasmóticos, infecção pelo vírus da hepatite C, ou lúpus eritematoso sistêmico, ou podem apresentar uma doença renal primária sem evidência de doença sistêmica. A glomerulonefrite imunotactoide, em particular, é comumente associada à leucemia linfocítica crônica e a linfoma de células B.
Todos os pacientes apresentam proteinúria > 60% dos limites nefróticos. A hematúria microscópica está presente em cerca de 60%; hipertensão em cerca de 70%. Um pouco > 50% apresent discreta insuficiência renal na apresentação.
(Ver também Visão geral da síndrome nefrótica.)
Diagnóstico das glomerulopatias fibrilar e imunotactoide
Biópsia renal
O diagnóstico é sugerido pelos dados laboratoriais e confirmado por biópsia renal. Caso exista síndrome nefrótica, realizam-se os exames como para os outros casos de síndrome nefrótica.
A urinálise geralmente mostra um quadro misto de síndrome nefrítica e síndrome nefrótica.
Os complementos séricos C3 e C4 geralmente são dosados e ocasionalmente estão diminuídos.
A microscopia óptica da amostra de biópsia mostra expansão mesangial por depósitos eosinofílicos e hipercelularidade mesangial leve. Várias outras alterações podem estar presentes na microscopia óptica (p. ex., formação de crescentes, padrões membranoproliferativos). A coloração com vermelho Congo é negativa para amiloide. A imunocoloração revela a presença de IgG e C3 e, algumas vezes, depósitos de cadeias leves kappa e lambda na área dos depósitos.
A microscopia eletrônica revela depósitos glomerulares constituídos de microfibrilas ou microtúbulos extracelulares, alongados, não ramificados. Na glomerulonefrite fibrilar, o diâmetro de microfibrilas e microtúbulos varia de 20 até 30 nm. Na glomerulonefrite imunotactoide, o diâmetro das microfibrilas e microtúbulos varia de 30 a 50 nm. Em comparação, na amiloidose, as fibrilas têm 8 a 12 nm.
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
Alguns especialistas diferenciam glomerulopatia imunotactoide de fibrilar pela presença de estruturas microtubulares (em oposição a microfibrilares menores) nos depósitos; outros as diferenciam pela ausência de doenças sistêmicas relacionadas. Por exemplo, doença linfoproliferativa, gamopatia monoclonal, crioglobulinemia ou lúpus eritematoso sistêmico podem sugerir glomerulonefrite imunotactoide.
A proliferação mesangial é sugestiva de glomerulopatia fibrilar; mas o diagnóstico requer coloração negativa com vermelho do Congo, imunofluorescência para IgG e demonstração de fibrilas na microscopia eletrônica (coloração prata de Jones, × 400).
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Deposição de IgG corada nas alças mesangiais e capilares (imunofluorescência para IgG, × 400).
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Fibrilas dispostas aleatoriamente nas alças mesangiais e capilares são vistas na microscopia eletrônica (esquerda). É necessário um resultado negativo por coloração com vermelho do Congo para excluir a amiloidose renal (× 25.625). A imagem à direita mostra uma imagem das fibrilas em campo de alta potência, cujo diâmetro é mais irregular do que o dos depósitos de amiloide (× 98.000).
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A proliferação mesangial é sugestiva de glomerulopatia fibrilar; mas o diagnóstico requer coloração negativa com vermelho do Congo, imunofluorescência para IgG e demonstração de fibrilas na microscopia eletrônica (coloração prata de Jones, × 400).
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Deposição de IgG corada nas alças mesangiais e capilares (imunofluorescência para IgG, × 400).
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Fibrilas dispostas aleatoriamente nas alças mesangiais e capilares são vistas na microscopia eletrônica (esquerda). É necessário um resultado negativo por coloração com vermelho do Congo para excluir a amiloidose renal (× 25.625). A imagem à direita mostra uma imagem das fibrilas em campo de alta potência, cujo diâmetro é mais irregular do que o dos depósitos de amiloide (× 98.000).
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Tratamento das glomerulopatias fibrilar e imunotactoide
Embora não haja evidências de eficácia, considerar inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) ou bloqueadores do receptor da angiotensina II (BRAs), corticoides e/ou outros imunossupressores
Não há evidências que apoiem tratamentos específicos, embora inibidores da ACE e BRAs possam ser utilizados para reduzir a proteinúria. Os imunossupressores foram utilizados com base em evidências incidentais, mas não são o fundamento da terapia; o sucesso parece ser maior com corticoides quando ocorre diminuição do complemento sérico. A doença pode recorrer após o transplante.
Prognóstico para glomerulopatias fibrilar e imunotactoide
As condições geralmente são lentamente progressivas com insuficiência renal, que evolui para doença renal em estágio terminal em 50% dos pacientes em 2 a 4 anos. Uma piora mais rápida é esperada na presença de hipertensão, proteinúria de nível nefrótico e insuficiência renal na apresentação.
