A pneumonia em pacientes imunocomprometidos é frequentemente causada por patógenos incomuns que, de outra forma, têm virulência limitada; também pode ser causada pelos mesmos patógenos que causam pneumonia em pacientes imunocompetentes, mas se manifesta como infecção mais grave. Os sinais e sintomas dependem do patógeno e das condições que comprometem o sistema imunitário. O diagnóstico baseia-se em hemoculturas e amostras broncoscópicas das secreções respiratórias, às vezes com culturas quantitativas. O diagnóstico molecular é cada vez mais utilizado. Por causa da variedade de possíveis patógenos, a identificação precoce de uma etiologia é importante. O tratamento depende da deficiência do sistema imunitário e do patógeno.
(Ver também Visão geral da pneumonia.)
Os potenciais patógenos em pacientes com as defesas comprometidas do sistema imunitário são inúmeros; incluem aqueles que causam pneumonia adquirida na comunidade bem como patógenos incomuns. Mais de um patógeno pode estar envolvido. Os prováveis patógenos dependem do tipo de defeito das defesas do sistema imunitário (ver tabela Pneumonia em pacientes imunocomprometidos). Entretanto, os sintomas respiratórios e as alterações radiográficas nos pacientes imunocomprometidos podem ser decorrentes vários processos que não a (ou além da) infecção, como hemorragia pulmonar ou edema pulmonar, lesão por radiação, intoxicação pulmonar por fármacos citotóxicos o imunoterápicos e infiltrados tumorais.
Pneumonia em hospedeiro imunocomprometido
Deficiência do sistema imunitário | Exemplos de doenças ou terapia com deficiência* | Patógenos prováveis |
|---|---|---|
Leucócitos polimorfonucleares defeituosos | ||
Neutropenia | Leucemia aguda, anemia aplásica, quimioterapia para câncer | Bactérias Gram-negativas Staphylococcus aureus Aspergillus Candida |
Comprometimento da quimiotaxia | S. aureus Bactérias gram-negativas aeróbias | |
Comprometimento do aniquilamento intracelular | Doença granulomatosa crônica | S. aureus |
Comprometimento da via alternativa | Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae | |
Deficiência de C5 | Doença congênita | S. pneumoniae S. aureus Bactérias Gram-negativas |
Imunidade mediada por células | ||
Deficiência ou disfunção de células T | Linfoma de Hodgkin, quimioterapia para câncer e terapia com corticoide | Micobactérias Vírus (p. ex., vírus herpes simples, citomegalovírus) Strongyloides spp Fungos oportunistas (p. ex., Aspergillus, Mucor, Cryptococcus spp) Nocardia spp Toxoplasma spp |
Pneumocystis jirovecii Toxoplasma spp Citomegalovírus Vírus do herpes simples Fungos oportunistas (p. ex., Aspergillus, Mucor, Cryptococcus spp) Micobactérias | ||
Imunodeficiência humoral | ||
Deficiência/disfunção de células B | Agamaglobulinemia, neoplasias hematológicas, infecção pelo HIV, síndrome nefrótica, função esplênica prejudicada, doenças congênitas como deficiência imune variável comum Quimioterapia, terapia biológica ou terapia com receptor de antígeno quimérico de células T (CAR-T), transplante de órgão | S. pneumoniae H. influenzae Neisseria meningitidis |
Deficiência seletiva: IgA, IgG, IgM | S. pneumoniae H. influenzae | |
Hipogamaglobulinemia | P. jirovecii Citomegalovírus S. pneumoniae H. influenzae | |
*Exemplos. Muitas doenças causam múltiplas deficiências. | ||
Sinais e sintomas de pneumonia em pacientes imunocomprometidos
Os sinais e sintomas podem ser os mesmos da pneumonia adquirida na comunidade em pacientes imunocompetentes. Os sintomas podem incluir mal-estar, calafrios, febre, tosse, dispneia e dor torácica. Contudo, os pacientes imunocomprometidos podem não apresentar febre ou sinais respiratórios e ter menor probabilidade de desenvolver escarro purulento se eles são neutropênicos. Em alguns pacientes, o único sinal é a febre.
Dicas e conselhos
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Diagnóstico da pneumonia em hospedeiro imunocomprometido
Radiografia de tórax
Avaliação da oxigenação
Indução de escarro ou broncoscopia para obter amostras das vias respiratórias inferiores
Hemoculturas
Patógenos presumidos com base nos sintomas, nas alterações radiográficas e no tipo de imunodeficiência
Faz-se uma radiografia de tórax e avaliação da oxigenação (geralmente por oximetria de pulso) em pacientes imunocomprometidos com sinais ou sintomas respiratórios ou febre. Se houver infiltrado ou hipoxemia, deve-se fazer exames diagnósticos. A radiografia do tórax pode ser normal na pneumonia por Pneumocystis jirovecii, mas geralmente há hipóxia ou um aumento do gradiente alvéolo-arterial de oxigênio. Se a suspeita clínica de pneumonia for alta e a radiografia de tórax não for conclusiva, deve-se realizar TC de tórax.
Fazem-se testes de escarro e hemoculturas. Os testes de escarro devem incluir coloração de Gram, culturas e colorações para micobactérias e fungos, e às vezes testes para vírus (p. ex., PCR [polymerase chain reaction] para citomegalovírus em um paciente submetido a transplante ou com HIV). Se houver sinais, sintomas ou fatores de risco de infecção por Aspergillus, deve-se fazer um ensaio para galactomanano sérico.
É importante buscar agressivamente um diagnóstico microbiológico com exame do escarro induzido, broncoscopia ou ambos, especialmente em pacientes com defeitos graves na função imune ou incapacidade de responder a antibióticos de amplo espectro.
Testes moleculares que detectam ácidos nucleicos ou antígenos específicos do patógeno são cada vez mais utilizados para determinar a causa microbiana.
Identificação do patógeno
Os patógenos prováveis geralmente podem ser previstos com base nos sintomas, nas alterações radiográficas e no tipo de imunodeficiência. Nos pacientes com sintomas agudos, o diagnóstico diferencial deve considerar infecção bacteriana, hemorragia, edema agudo de pulmão, reação de aglutinação leucocitária à transfusão de hemoderivados e embolia pulmonar. Uma evolução indolente é mais sugestiva de infecção por fungos ou micobactérias, infecção viral oportunista, pneumonia por P. jirovecii, tumor, reação citotóxica a fármaco ou lesão por radiação.
Radiografias que revelam consolidação localizada habitualmente indicam infecção por bactérias (incluindo Nocardia), micobactérias ou fungos.
O padrão intersticial difuso tem maior probabilidade de ser decorrente de infecção viral, pneumonia por P. jirovecii, lesão por fármaco ou radiação, ou edema pulmonar.
Lesões nodulares difusas sugerem micobactéria, Nocardia spp, fungos ou tumor.
Doença cavitária sugere micobactéria, Nocardia spp, fungos ou bactérias, particularmente S. aureus.
Em receptores de transplante de órgão ou de medula óssea com pneumonia intersticial bilateral, a causa usual é citomegalovírus, ou a doença é idiopática.
Em geral, uma consolidação com base na pleura é geralmente infecção por Aspergillus.
Em pacientes com aids, a pneumonia bilateral é usualmente pneumonia por P. jirovecii. Cerca de 30% dos pacientes com infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) têm pneumonia por P. jirovecii como diagnóstico inicial que define a aids. Sem profilaxia, pacientes com infecção pelo HIV que não estão em terapia antirretroviral têm alto risco de desenvolver essa pneumonia. Pacientes com infecção pelo HIV tornam-se vulneráveis à pneumonia por P. jirovecii quando a contagem de linfócitos T CD4+ é < 200 células/microL.
Tratamento da pneumonia em hospedeiro imunocomprometido
Terapia antimicrobiana de amplo espectro
A terapia antimicrobiana depende da deficiência do sistema imunitário e dos fatores de risco de patógenos específicos. Recomenda-se consultar um especialista em doenças infecciosas. Em pacientes com neutropenia, o tratamento empírico depende do comprometimento do sistema imunitário, resultados de radiografia e gravidade da doença. Em geral, antibióticos de largo espectro que são eficazes contra bacilos gram-negativos, Staphylococcus aureus e anaeróbios são necessários, de maneira semelhante à pneumonia adquirida no hospital. Se os pacientes com outras condições além de infecção por HIV não melhorarem com 5 dias de antibioticoterapia, frequentemente adiciona-se tratamento antifúngico de modo empírico.
O tratamento para melhorar a função do sistema imunitário é um adjunto importante para o tratamento da pneumonia em pacientes imunocomprometidos.
Prevenção da pneumonia em hospedeiro imunocomprometido
O tratamento para melhorar a função do sistema imunitário é indicado para a prevenção da pneumonia em pacientes imunocomprometidos. Por exemplo, os pacientes com neutropenia induzida por quimioterapia devem receber um fator estimulador de colônias de granulócitos (G-CSF, ou filgrastim), e os pacientes com hipogamaglobulinemia decorrente de uma doença hereditária ou adquirida (p. ex., mieloma múltiplo, leucemia) devem receber imunoglobulina IV.
Os pacientes com HIV e contagem de linfócitos T CD4+ < 200 células/microL devem receber terapia profilática diária com sulfametoxazol/trimetoprima ou outra terapia apropriada.
A vacinação também é importante nesses pacientes. Por exemplo, pacientes com risco de pneumonia por bactérias encapsuladas (p. ex., hipogamaglobulinemia, asplenia) devem receber novamente vacinas contra pneumococos e H. influenzae.
Pontos-chave
Considerar patógenos típicos e incomuns em pacientes imunocomprometidos que têm pneumonia.
Se os pacientes têm hipoxemia ou uma radiografia de tórax anormal, fazer exames adicionais, incluindo a obtenção de amostras das vias respiratórias inferiores, induzidas ou obtidas por via broncoscópica.
Iniciar com terapia antimicrobiana de amplo espectro.
