Uveíte causada por doença reumática sistêmica

As espondiloartropatias soronegativas são uma causa comum de uveíte anterior.

Entre as espondiloartropatias soronegativas, a inflamação ocular é mais comum com espondilite anquilosante (1), mas também ocorre com artrite reativa, doença inflamatória intestinal (colite ulcerativa e doença de Crohn) e artrite psoriática. A uveíte é classicamente unilateral, mas recorrências são comuns e inflamação ativa pode alternar entre os olhos. Homens são mais comumente afetados do que mulheres. A maioria dos pacientes, independentemente do sexo, é positiva para HLA-B27.

O tratamento requer corticoide tópico e um medicamento cicloplégico-midriático (2). Ocasionalmente, injeções perioculares de corticoides são necessárias. Casos crônicos graves podem exigir medicamentos imunossupressores não corticoides (p. ex., metotrexato, mofetil de micofenolato, inibidores do fator de necrose tumoral).

A artrite idiopática juvenil, anteriormente conhecida como AR juvenil, tipicamente causa iridociclite bilateral crônica em crianças, sobretudo naquelas com a variedade oligoarticular. Diferentemente da maioria dos tipos de uveíte anterior, a uveíte associada à artrite idiopática juvenil tende a não causar dor, fotofobia nem hiperemia conjuntival, mas somente ofuscamento visual e miose; portanto, é frequentemente chamada de irite branca. Pode ser assintomática. Como os sintomas podem ser negligenciados ou ausentes, deve-se monitorar os pacientes com artrite idiopática juvenil regularmente.

A artrite reumatoide, em comparação, não está associada a uveíte isolada, mas pode causar esclerite, que pode provocar inflamação secundária do trato uveal.

Episódios recorrentes de inflamação são mais bem tratados com um corticoide tópico e um medicamento cicloplégico-midriático (3). Dada a natureza crônica da doença e o risco de catarata e glaucoma relacionado com o tratamento, o controle de longo prazo muitas vezes requer o uso de um imunossupressor não esteroide (p. ex., metotrexato, micofenolato de mofetila, inibidores do fator de necrose tumoral).

A sarcoidose responsável por até 25% dos casos de uveíte (4) e vários estudos descobriram que entre 10 e 50% dos pacientes brancos com sarcoidose desenvolvem uveíte (5). A uveíte sarcoide é mais comum em pacientes afrodescendentes (5) e idosos.

Praticamente todos os sinais e sintomas de uveíte anterior, intermediária ou posterior podem ocorrer. Resultados sugestivos incluem granulomas conjuntivais, precipitados endoteliais extensos no endotélio corneano (chamadas de precipitados granulomatosos ou precipitados de gordura de carneiro); granulomas da íris, retina ou coroide; e vasculite retiniana. A biópsia das lesões sugestivas, que fornece o diagnóstico mais seguro, é geralmente feita na conjuntiva; ela é raramente feita nos tecidos intraoculares por causa do risco associado com o procedimento.

O tratamento normalmente envolve corticoides tópicos, perioculares (injetados), intraoculares ou sistêmicos, junto com um medicamento cicloplégico-midriático tópico (5). Pacientes com inflamação moderada a grave ou doença crônica, ou aqueles com envolvimento sistêmico, podem necessitar de medicamento imunossupressora não corticoide (p. ex., metotrexato, micofenolato de mofetila, inibidores do fator de necrose tumoral).

Sarcoidose (granuloma da íris)

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A doença de Behçet é rara na América do Norte, mas é uma causa mais comum de uveíte em países que se estendem da bacia do Mediterrâneo ao leste da Ásia, conhecida como a antiga Rota da Seda.

Os resultados típicos incluem uveíte anterior grave com hipópio, retinitis, vasculite retiniana e inflamação do disco óptico. O curso clínico é geralmente grave com múltiplas recorrências.

O diagnóstico requer a presença de manifestações sistêmicas associadas, como úlceras aftosa orais ou genitais; dermatite, incluindo eritema nodoso; tromboflebite; ou epididimite. Pode-se fazer a biopsia de aftas orais para mostrar uma vasculite oclusiva. Não existem exames laboratoriais para a doença de Behçet, mas está associada a HLA-B51.

O tratamento com corticoides locais e sistêmicos e um medicamento cicloplégico-midriático pode aliviar as exacerbações agudas, mas a maioria dos pacientes com o tempo requer corticoides sistêmicos e um medicamento imunossupressor não corticoide para controlar a inflamação e evitar as complicações graves de longo prazo do tratamento com corticoides (6). Agentes biológicos como interferons e inibidores do fator de necrose de tumor foram eficazes em pacientes selecionados que não respondem a outras terapias. Os alquilantes (como a ciclosporina e a clorambucila) induziram remissão.

Doença de Behçet (hipópion)

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A doença de Vogt-Koyanagi-Harada é uma doença sistêmica pouco comum caracterizada por uveíte acompanhada de alterações cutâneas e neurológicas. A doença de VKH é particularmente comum em pessoas com descendência asiática, indo-asiática, indo-americana e hispânica. A etiologia é desconhecida, embora uma reação autoimune direcionada contra células contendo melanina no trato uveal, pele, orelha interna e meninges seja fortemente suspeita.

Sintomas neurológicos tendem a ocorrer mais cedo e incluem zumbido, disacusia (agnosia auditiva), vertigem, cefaleia e meningismo. Frequentemente há achados cutâneos tardio, como vitiligo irregular (especialmente comum nas pálpebras, região lombar e glútea), poliose (um tufo localizado de cabelos brancos que pode comprometer os cílios) e alopecia, muitas vezes atingindo a cabeça e o pescoço. Resultados comuns incluem descolamento seroso da retina, edema de disco óptico e coroidite. Complicações a longo prazo incluem catarata, glaucoma, fibrose sub-retiniana e neovascularização de coroide.

O tratamento precoce é feito com corticoides tópicos e sistêmicos e um cicloplégico-midriático. Muitos pacientes também exigem imunossupressores não esteroides (p. ex., metotrexato, micofenolato de mofetila) (7).

A NTIU tipicamente manifesta-se com uveíte anterior aguda não granulomatosa bilateral, embora frequentemente seja acompanhada de complicações posteriores, incluindo edema da mácula e do nervo óptico. Afeta mais comumente mulheres adolescentes, mas pode se manifestar em qualquer idade. Os sintomas são dor e rubor nos olhos, diminuição da acuidade visual e fotofobia. Os pacientes podem apresentar história de sintomas pródromos virais e também dor nos flancos, poliúria e noctúria. A avaliação à procura de nefrite pode incluir níveis urinários de beta-2 microglobulina e, às vezes, biópsia renal. Embora a lesão renal aguda frequentemente seja autolimitada na NTIU, a doença ocular costuma ser crônica (8).

Frequentemente é necessário tratamento com esteroides orais na fase aguda e medicamentos imunossupressores não corticoides (p. ex., micofenolato de mofetil) na doença crônica.

1. 1. Rosenbaum JT, Dick AD: The eyes have it: A rheumatologist's view of uveitis. Arthritis Rheumatol 70(10):1533-1543, 2018. doi: 10.1002/art.40568

2. 2. Rademacher J, Poddubnyy D, Pleyer U: Uveitis in spondyloarthritis. Ther Adv Musculoskelet Dis 12:1759720X20951733, 2020. doi: 10.1177/1759720X20951733

3. 3. Oray M, Tugal-Tutkun I: Treatment of juvenile idiopathy arthritis-associated uveitis. Turkish J Ophthalmol 46;2:77-82, 2016. doi: 10.4274/tjo.09581  

4. 4. Merrill PT, Kim J, Cox TA, et al: Uveitis in the southeastern United States. Curr Eye Res 16(9):865-874, 1997. doi: 10.1076/ceyr.16.9.865.5048

5. 5. Giorgiutti S, Jacquot R, El Jammal T, et al: Sarcoidosis-related uveitis: A review. J Clin Med 12(9):3194, 2023. doi: 10.3390/jcm12093194

6. 6. Joubert M, Desbois AC, Domont F, et al: Behçet's disease uveitis. J Clin Med 12(11):3648, 2023. doi: 10.3390/jcm12113648.

7. 7. Joye A, Suhler E: Vogt-Koyanagi-Harada disease. Curr Opin Ophthalmol 32(6):574-582, 2021. doi: 10.1097/ICU.0000000000000809.

8. 8. Koreishi AF, Zhou M, Goldstein DA: Tubulointerstitial nephritis and uveitis syndrome: Characterization of clinical features. Ocul Immunol Inflamm 17;29(7-8):1312-1317, 2021. doi: 10.1080/09273948.2020.1736311