Artrite idiopática juvenil é um grupo de doenças reumáticas que começa em torno dos 16 anos de idade. Artrite, febre, exantema, adenopatia, esplenomegalia e iridociclite são formas típicas. O diagnóstico é clínico. O tratamento envolve corticoides intra-articulares e fármacos antirreumáticos modificadores de doença.
Artrite idiopática juvenil (AIJ) é incomum. A causa da artrite idiopática juvenil é desconhecida, mas parece haver uma predisposição genética, bem como fisiopatologia autoimune e autoinflamatória. A imensa maioria das crianças com artrite idiopática juvenil tem uma doença que é distinta da artrite reumatoide (AR) do adulto, mas em 3 a 5% das crianças com AIJ, a doença é análoga à AR do adulto.
Classificação da artrite idiopática juvenil
A artrite idiopática juvenil não é uma doença única; o termo se aplica a algumas artrites crônicas não infecciosas que ocorrem em crianças e compartilham certas características. O sistema de classificação atual, da International League of Associations for Rheumatology, define as categorias da doença com base em achados clínicos e laboratoriais (1). Algumas das categorias são subdivididas em formas diferentes. As categorias incluem:
Artrite idiopática juvenil oligoarticular (persistente ou estendida)
Artrite idiopática juvenil poliarticular (fator reumatoide [FR] negativo ou positivo)
Artrite relacionada com entesite
Artrite idiopática juvenil psoriática
Artrite idiopática juvenil indiferenciada
Artrite idiopática juvenil sistêmica
Muitas dessas categorias provavelmente incluem mais de uma doença, mas são úteis para ajudar a agrupar as crianças com prognóstico e resposta ao tratamento similares. Além disso, as crianças às vezes mudam de categoria durante o curso da doença.
A artrite idiopática juvenil oligoarticular é a forma mais comum e tipicamente afeta meninas jovens. É caracterizada pelo envolvimento de ≤ 4 articulações durante os primeiros 6 meses da doença. A artrite idiopática juvenil oligoarticular é dividida em 2 tipos: persistente (always ≤ 4 articulações envolvidas) e estendida (≥ 5 articulações envolvidas após os primeiros 6 meses da doença).
A artrite idiopática juvenilpoliarticular é a segunda forma mais comum. Ela afeta ≥ 5 articulações no início e é dividida em 2 tipos: FR negativo e FR positivo. Normalmente, meninas jovens são FR negativo e têm um prognóstico melhor. O tipo FR positivo costuma ocorrer em adolescentes e é análogo à artrite reumatoide em adultos. Nos dois tipos, a artrite pode ser simétrica e com frequência envolve as pequenas articulações.
Artrite relacionada com entesite envolve artrite e entesite (inflamação dolorosa na inserção dos tendões e ligamentos). É mais comum em meninos mais velhos, e esses pacientes podem desenvolver artrite do esqueleto axial (articulação sacroilíaca e coluna lombar). A artrite relacionada com entesite tende a ocorrer nos membros inferiores e é assimétrica. O alelo HLA (human leukocyte antigen)-B27 é mais comum nesse tipo da artrite idiopática juvenil.
A artrite idiopática juvenil psoríatica apresenta distribuição bimodal relacionada com a idade. Um dos picos ocorre em meninas jovens e o outro pico ocorre em homens e mulheres mais velhos (que são igualmente afetados). Está associada com psoríase, dactilite (dedos inchados), cavitações ungueais ou história familiar de psoríase em um parente de 1º grau. A artrite é frequentemente oligoarticular.
A artrite idiopática juvenil indiferenciada é diagnosticada quando os pacientes não atendem os critérios para qualquer categoria ou atendem os critérios para mais de uma.
A artrite idiopática juvenil sistêmica (doença de Still) envolve febre e manifestações sistêmicas.
Referência sobre classificação
1. Petty RE, Southwood TR, Manners P, et al: International League of Associations for Rheumatology classification of juvenile idiopathic arthritis: Second revision, Edmonton, 2001. J Rheumatol 31(2):390–392, 2004. PMID: 14760812
Sinais e sintomas da artrite idiopática juvenil
As manifestações envolvem as articulações e às vezes os olhos e/ou a pele; a artrite idiopática juvenil sistêmica pode afetar vários órgãos.
Crianças tipicamente têm rigidez articular, edema, derrame, dores e sensibilidade, mas algumas crianças não têm dor. As manifestações nas articulações podem ser simétricas ou assimétricas, e envolver grandes e/ou pequenas articulações. Entesite normalmente provoca sensibilidade da crista ilíaca e coluna vertebral, trocânter maior do fêmur, patela, tuberosidade da tíbia ou inserção no tendão do calcâneo ou inserções na fáscia plantar.
Às vezes, a artrite idiopática juvenil interfere no crescimento e desenvolvimento. Pode ocorrer micrognatia (queixo entrado) pelo fechamento precoce das epífises mandibulares ou pode ocorrer inequalidade no comprimento dos membros (geralmente o membro afetado é mais longo).
A comorbidade mais comum é a iridociclite (inflamação da câmara anterior e vítreo anterior) que normalmente é assintomática, mas, às vezes, provoca ofuscamento da visão e miose. Raramente, na artrite relacionada com entesite, há também manifestações mais comuns da uveíte, como hiperemia conjuntival, dor e fotofobia. A iridociclite pode resultar em cicatrizes (sinequias), catarata, glaucoma ou ceratopatia em faixa. A iridociclite é mais comum na artrite idiopática juvenil oligoarticular, desenvolvendo-se em quase 20% dos pacientes, especialmente se os pacientes são positivos para anticorpos antinucleares (ANA). Pode ocorrer nas outras formas, mas é extraordinariamente rara na artrite idiopática juvenil poliarticular FR positiva e na artrite idiopática juvenil sistêmica.
Anormalidades cutâneas estão presentes principalmente na artrite idiopática juvenil psoriática, em que lesões cutâneas psoriáticas, dactilite e/ou cavitações das unhas podem estar presentes, e na artrite idiopática juvenil sistêmica, em que um exantema típico e transitória muitas vezes se manifesta com febre. Exantema na artrite idiopática juvenil sistêmica pode ser difusa e migratória, com lesões urticariformes ou maculares com um área central clara.
As anormalidades sistêmicas na artrite idiopática juvenil sistêmica incluem febre alta, exantema, esplenomegalia, adenopatia generalizada (especialmente dos linfonodos axilares), serosite com pericardite ou pleurite e doença pulmonar. Tais sintomas podem preceder o desenvolvimento da artrite. A febre ocorre diariamente e frequentemente é mais alta à tarde ou no início da noite, e pode recorrer por semanas. Em 7 a 10% dos pacientes, a artrite idiopática juvenil sistêmica pode ser complicada por síndrome de ativação de macrófagos, uma síndrome de tempestade de citocinas potencialmente fatal.
Diagnóstico da artrite idiopática juvenil
Avaliação clínica
Fator reumatoide (FR), anticorpos antinucleares (FAN), anticorpo antipeptídeo citrulinado anticíclico (anti-CCP) e testes de HLA-B27
Deve-se suspeitar da artrite idiopática juvenil em crianças com sintomas de artrite, sinais de iridociclite, adenopatia generalizada, esplenomegalia ou exantema inexplicado, febre prolongada, especialmente se cotidiana. O diagnóstico da artrite idiopática juvenil é primariamente clínico. É feito quando uma artrite não infecciosa crônica com duração > 6 semanas não tem outra causa conhecida.
Pacientes com artrite idiopática juvenil devem fazer teste para FR, anticorpos anti-CCP, ANA e HLA-B27 porque esses testes podem ser úteis para diferenciar entre as formas. Deve-se fazer o teste para ANA por imunofluorescência porque outros métodos podem resultar em achados falso-negativos.
Na artrite idiopática juvenil sistêmica, FR e ANA normalmente estão ausentes. Na artrite idiopática juvenil oligoarticular, ANA está presente em até 75% dos pacientes e FR normalmente está ausente. Na artrite idiopática juvenil poliarticular, o FR geralmente é negativo, mas em alguns pacientes, em sua maioria, adolescentes do sexo feminino, ele pode estar positivo. HLA-B27 está mais comumente presente na artrite relacionada com entesite. Na artrite idiopática juvenil sistêmica, anormalidades laboratoriais sugestivas de inflamação sistêmica, como elevação na velocidade de hemossedimentação (VHS), nos níveis de ferritina e na proteína C reativa, juntamente com leucocitose, anemia e trombocitose, estão quase sempre presentes no diagnóstico.
Para diagnosticar iridociclite, deve ser realizado um teste com exame com a lâmpada de fenda, mesmo na ausência de sintomas oculares. Um paciente recém-diagnosticado com artrite idiopática juvenil oligoarticular ou poliarticular deve ser submetido a exame oftalmológico a cada 3 meses se os resultados do teste para ANA são positivos e a cada 6 meses se os resultados do teste para ANA são negativos.
Prognóstico para artrite idiopática juvenil
A remissão ocorre em 50 a 70% dos pacientes tratados. Os pacientes com artrite idiopática juvenil poliarticular e FR positivo têm prognóstico menos favorável.
Tratamento da artrite idiopática juvenil
Fármacos que desaceleram a progressão da doença (em particular metotrexato, inibidores do fator de necrose tumoral (TNF) e inibidores da IL-1)
Injeções de corticoides intra-articulares
Às vezes, anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) para alívio dos sintomas
Similar ao tratamento de pacientes com artrite reumatoide em adultos, antirreumáticos modificadores de doença (FARMDs), particularmente methotrexate e agentes biológicos (p. ex., etanercepte, anacinra, canacinumabe, tocilizumabe, abatacepte), modificaram drasticamente a abordagem terapêutica (1, 2, 3).
O metotrexato é útil para as formas oligoarticular, psoriática e poliarticular da artrite idiopática juvenil. Os efeitos adversos são monitorados como nos adultos. Monitora-se a ocorrência de depressão da medula óssea e hepatite tóxica com hemograma completo, dosagem da aspartato aminotransferase (AST), alanina aminotransferase (ALT) e albumina. Ocasionalmente, sulfassalazina é utilizada, especialmente em casos de suspeita de espondiloartrite.
Utilizam-se inibidores de TNF se o metotrexato não é eficaz. O etanercept é mais comumente utilizado em doses de 0,8 mg/kg por via subcutânea (até o máximo de 50 mg) 1 vez/semana. Adalimumabe e infliximabe são outros inibidores de TNF que mostraram ser eficazes. Inibidores da IL-1, anacinra e canacinumabe, são particularmente eficazes para a artrite idiopática juvenil sistêmica. Também indicas-se tocilizumabe, um antagonista do receptor de IL-6, para o tratamento da AIJ sistêmica e da AIJ poliarticular. Abatacepte, um inibidor da co-estimulação de células T, e tofacitinibe, um inibidor da Janus quinase, também são opções para o tratamento da AIJ poliarticular.
Exceto para doença sistêmica grave, os corticoides sistêmicos devem geralmente ser evitados. Quando necessário, a menor dose possível é utilizada (p. ex., intervalo de prednisona por via oral, 0,0125 a 0,5 mg/kg 4 vezes ao dia; ou a mesma dose diária dada uma ou duas vezes ao dia). Retardo de crescimento, osteoporose e osteonecrose são os maiores perigos do uso prolongado dos corticoides em crianças. Injeções intra-articulares com corticoides podem ser administradas. A dosagem para crianças podem ser ajustadas baseadas no peso. Algumas crianças podem precisar de sedação para a infiltração intra-articular, especialmente se múltiplas articulações exigem injeção.
Pode-se reduzir os sintomas da artrite idiopática juvenil com AINEs, mas eles não alteram a doença articular ou previnem complicações a longo prazo. AINEs são mais úteis para entesite. Naproxeno, 5 a 10 mg/kg por via oral 2 vezes ao dia; ibuprofeno, 5 a 10 mg/kg por via oral 4 vezes ao dia; e indometacina, 0,5 a 1,0 mg/kg por via oral 3 vezes ao dia estão entre os fármacos mais úteis.
A iridociclite é tratada com corticoide oftálmico em gotas e midriáticos e pode exigir metotrexato sistêmico e terapia anti-TNF e, ocasionalmente, cirurgia.
Fisioterapia, exercícios, talas e outras medidas de suporte podem ajudar a evitar as contraturas em flexão. Os dispositivos adaptativos podem melhorar a função e minimizar o estresse desnecessário nas articulações inflamadas.
Referências sobre o tratamento
1. Ringold S, Angeles-Han ST, Beukelman T, et al: 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation guideline for the treatment of juvenile idiopathic arthritis: Therapeutic approaches for non-systemic polyarthritis, sacroiliitis, and enthesitis. Arthritis Rheumatol 71(6):846–863, 2019. doi: 10.1002/art.40884
2. Ringold S, Weiss PF, Beukelman T, DeWitt EM, et al: 2013 update of the 2011 American College of Rheumatology recommendations for the treatment of juvenile idiopathic arthritis: Recommendations for the medical therapy of children with systemic juvenile idiopathic arthritis and tuberculosis screening among children receiving biologic medications. Arthritis Rheum 65(10):2499–2512, 2013. doi: 10.1002/art.38092.2013
3. Mehta J, Beukelman T: Biologic agents in the treatment of childhood-onset rheumatic disease. J Pediatr 189:31–39, 2017. doi: 10.1016/j.jpeds.2017.06.041
Pontos-chave
A artrite idiopática juvenil (AIJ) abrange várias artrites crônicas não infecciosas diferentes em crianças, que diferem quanto às manifestações clínicas e laboratoriais.
Suspeitar da artrite idiopática juvenil em crianças com sintomas de artrite, sinais de iridociclite, adenopatia generalizada, esplenomegalia, exantema inexplicado ou febre prolongada.
O diagnóstico da artrite idiopática juvenil é clínico; utilizar testes laboratoriais (para FR, anticorpos anti-CCP, ANA e HLA-B27), principalmente para distinguir entre as formas.
Desacelerar a progressão da doença com metotrexato e/ou fármacos biológicos (p. ex., etanercepte, anacinra, canakinumabe, tocilizumabe, abatacepte, tofacitinibe) e tratar os sintomas com injeções de corticoides intra-articulares e/ou AINEs.
Tratar a iridociclite com corticoide oftálmico em gotas e midriáticos, ou terapia sistêmica se refratária.
Síndrome de ativação macrofágica
A síndrome de ativação macrofágica é uma síndrome de tempestade de citocinas grave, devastadora e potencialmente fatal causada por proliferação descontrolada de macrófagos e linfócitos T. Ocorre em 10% das crianças com artrite idiopática juvenil sistêmica.
Sinais e sintomas
As características da síndrome de ativação macrofágica incluem febre alta persistente, hepatoesplenomegalia, linfadenopatia generalizada, exantema, manifestações hemorrágicas, disfunção do sistema nervoso central (incluindo convulsões e coma) e choque.
Diagnóstico
As características que ajudam a distinguir a síndrome de ativação de macrófagos da artrite idiopática juvenil sistêmica incluem febre constante (ao contrário da febre rotineira da artrite idiopática juvenil), exantema persistente (diferentemente do exantema transitório da artrite idiopática juvenil sistêmica), manifestações hemorrágicas, convulsões, coma e choque. Apesar da inflamação sistêmica acentuada, a velocidade de hemossedimentação (VHS) é paradoxalmente deprimida por causa dos baixos níveis de fibrinogênio.
Muitas vezes, porém, a síndrome de ativação macrofágica não pode ser diferenciada da artrite idiopática juvenil sistêmica ativa; critérios discriminatórios foram desenvolvidos e incluem ferritina > 684 ng/mL (> 684 mcg/L) mais 2 dos seguintes:
Plaquetas ≤ 181.000/mcL (≤ 181 × 109/L)
Aspartato aminotransferase > 48 unidades/L (> 0,80 microkat/L)
Triglicerídeos > 156 mg/dL (> 1,76 mmol/L)
Fibrinogênio ≤ 360 mg/dL (≤ 10,58 g/L)
Prognóstico
A síndrome de ativação macrofágica tem uma taxa de mortalidade de 8% decorrente da falha de múltiplos órgãos.
Tratamento
Não existe consenso sobre o tratamento específico.
A síndrome de ativação macrofágica pode responder bem ao tratamento bem-sucedido da doença reumática de base. O tratamento específico dessa síndrome na artrite idiopática juvenil sistêmica geralmente inclui altas doses de corticoides e pode incluir outros fármacos [p. ex., ciclosporina, inibidores da interleucina (IL)-1, ciclofosfamida] e transplante de células-tronco.
