Problemas após extração

O edema é normal após cirurgia oral e é proporcional ao nível de manipulação e trauma. Uma bolsa de gelo (ou um saco plástico congelado, que se adapta aos contornos faciais) deve ser utilizada no primeiro dia. Compressa fria é aplicada por períodos de 25 minutos a cada 1 ou 2 horas. Se o edema não começar a melhorar no 3º dia pós-operatório, infecção é provável e antibiótico pode ser prescrito (p. ex., penicilina V 500 mg por via oral a cada 6 horas, ou clindamicina, 300 mg por via oral a cada 6 horas) até 72 horas após a melhora dos sintomas.

A dor pós-operatória varia de moderada à grave e é tratada com analgésicos (ver Tratamento da dor).

A alveolite pós-extração (alvéolo seco) é a dor proveniente da exposição óssea se houver quebra do alvéolo dental. Embora esse quadro seja autolimitado, é muito doloroso e geralmente requer algum tipo de intervenção. É muito mais comum em fumantes e usuárias de contraceptivo oral e ocorre principalmente depois da remoção dos molares mandibulares, quase sempre dos sisos. Com frequência, a dor se inicia no 2º ou no 3º dia pós-operatório e refere para a orelha e dura de alguns dias a várias semanas.

Deve-se enxaguar o alvéolo com soro fisiológico ou clorexidina a 0,12% e colocar algum tipo de material paliativo. Uma opção há muito tempo utilizada é colocar no alvéolo tiras de gaze de 2,5 a 5 cm com iodofórmio, saturadas em eugenol (um analgésico) ou recobertas com pomada anestésica, como a lidocaína a 2,5% ou a tetracaína a 0,5%. O curativo é trocado a cada 1 a 3 dias até os sintomas desparecerem após a retirada da gaze por algumas horas. Mais recentemente, uma mistura comercialmente disponível debutamben (um anestésico), eugenol e iodofórmio (antimicrobiano) começou a ser mais utilizada. Embora não seja reabsorvível, essa mistura limpa espontaneamente o alvéolo após alguns dias. Esses procedimentos tipicamente eliminam a necessidade de analgésicos sistêmicos, embora anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) possam ser administrados se for necessário alívio adicional da dor. Os pacientes devem consultar um dentista em 24 horas.

Osteomielite, que em raros casos é confundida com alveolite, é diferenciada por febre, sensibilidade local e edema. Se os sintomas durarem um mês, sequestro ósseo, (isto é, área localizada do osso necrótico), que é diagnóstico de osteomielite, deve ser buscado por radiografia. A osteomielite necessita de tratamento de longo prazo, com antibióticos efetivos contra microrganismos Gram-positivos e Gram-negativos e o encaminhamento do paciente para tratamento definitivo.

Osteomielite

Imagem

Imagem cedida por cortesia de Byron (Pete) Benson, DDS, MS, Texas A&M University Baylor College of Dentistry.

Osteonecrose da mandíbula é uma lesão oral que envolve exposição persistente do osso mandibular ou maxilar, que costuma se manifestar com dor, perda de dentes e secreção purulenta (1). ONM pode ocorrer após extração dental, mas também pode ser desenvolvida após trauma ou radioterapia da região de cabeça e pescoço.

A ONM relacionada a medicamentos refere-se à associação descoberta entre a utilização de agentes antirreabsortivos e osteonecrose da mandíbula. Esses agentes incluem bisfosfonatos, fármacos inibidores de osteoclastos e inibidores da catepsina K. Pacientes com câncer em uso de bifosfonados IV têm risco 4 vezes maior de osteonecrose da mandíbula, talvez pela maior biodisponibilidade dos bifosfonados venosos (2). Mas a terapia com bisfosfonatos oral para pacientes sem câncer parece representar risco muito baixo de osteonecrose da mandíbula; a prevalência nessa população é cerca de 0,1% de acordo com estimativas recentes. É improvável que a suspensão do tratamento oral com bisfosfonatos reduza essa incidência já baixa de osteonecrose da mandíbula, e manter uma boa higiene oral é uma medida preventiva mais eficaz do que suspender os bisfosfonatos orais antes dos procedimentos odontológicos. Terapias antirreabsorventes em doses mais elevadas e de maior duração (terapia > 2 anos) estão associadas a maior incidência de osteonecrose da mandíbula. Outros fármacos associados ao aumento da incidência de osteonecrose da mandíbula são o inibidor de osteoclastos denosumabe e alguns agentes anticâncer direcionados, como o bevacizumabe e o sunitinibe.

O controle da osteonecrose da mandíbula é difícil e geralmente implica no desbridamento limitado paliativo, antibioticoterapia e enxaguantes bucais.

Sangramento após extração dental quase sempre acontece nos pequenos vasos sanguíneos. Qualquer coágulo saindo do alvéolo é removido com gaze e compressa de 10 cm (dobrada) ou é colocada uma compressa (contendo ácido tânico) sobre o alvéolo. O paciente é instruído a aplicar pressão contínua, mordendo a gaze por 1 hora. O procedimento pode ter de ser repetido 2 ou 3 vezes. Os pacientes são orientados a aguardar pelo menos 1 hora antes de visualizarem o local para não haver rompimento na formação do coágulo. Eles também são informados que algumas gotas de sangue, diluídas na boca cheia de saliva, aparentam ser maior quantidade de sangue do que aquela que realmente está presente.

Se o sangramento continuar, o local pode ser anestesiado por meio do bloqueio do nervo ou infiltração local de lidocaína a 2%, contendo 1:100.000 de adrenalina. O alvéolo é, então, curetado para remover o coágulo existente e restaurar o osso, que é irrigado com soro fisiológico. Após isso, a área é suturada com suave tensão. Agentes hemostáticos locais, como celulose oxidada, trombina tópica sobre esponja hemostática ou colágeno microfibrilar, podem ser colocados no alvéolo antes de suturá-lo.

Na maioria dos casos, os pacientes que tomam anticoagulantes (p. ex., ácido acetilsalicílico, clopidogrel, varfarina, anticoagulantes orais de ação direta) não precisam interromper o tratamento antes da cirurgia dental (3). Para aqueles com risco aumentado de hemorragia por doença comórbida ou naqueles submetidos a procedimentos mais extensos, indica-se consultar o médico do paciente sobre o momento de uso de agentes antiplaquetários ou anticoagulantes, ou realizar uma breve interrupção de 24 a 48 horas no tratamento

1. 1. American Dental Association (ADA) Science and Research Institute, LLC: Antibiotic Prophylaxis Prior to Dental Procedures. Acessado em 16 de setembro de 2022. https://www.ada.org/resources/research/science-and-research-institute/oral-health-topics/antibiotic-prophylaxis.

2. 2. Yarom N, Shapiro CL, Peterson DE, et al: Medication-related osteonecrosis of the jaw: MASCC/ISOO/ASCO clinical practice guideline. J Clin Oncol 1;37(25):2270-2290, 2019. doi: 10.1200/JCO.19.01186

3. 3. American Dental Association (ADA) Science and Research Institute, LLC: Oral Anticoagulant and Antiplatelet Medications and Dental Procedures. Acessado em 16 de setembro de 2022. https://www.ada.org/resources/research/science-and-research-institute/oral-health-topics/oral-anticoagulant-and-antiplatelet-medications-and-dental-procedures