Os tumores intracranianos e espinais podem envolver o cérebro e outras estruturas (p. ex., pares cranianos, meninges). Os tumores geralmente se desenvolvem durante o início ou na fase média da idade adulta, mas podem se desenvolver em qualquer idade e estão se tornando mais comuns entre os idosos. Tumores cerebrais estão presentes em aproximadamente 20 a 30/100.000 adultos nos Estados Unidos (há menos em crianças); a mortalidade por tumores cerebrais é de aproximadamente 5 a 6/100.000 adultos (1).
Alguns são benignos, mas, como a caixa craniana não tem espaço para expansão, mesmo tumores benignos podem causar disfunção neurológica grave ou morte.
(Ver também Visão geral dos tumores do sistema nervoso central em crianças.)
Referência
1. Ostrom QT, Gittleman H, Fulop J, et al: CBTRUS statistical report: Primary brain and central nervous system tumors diagnosed in the United States in 2008-2012. Neuro Oncol 17 Suppl 4(Suppl 4):iv1-iv62, 2015. doi: 10.1093/neuonc/nov189
Classificação dos tumores intracranianos
Existem 2 tipos de tumores cerebrais:
Tumores primários: originam-se no cérebro tanto no parênquima cerebral (p. ex., gliomas, como astrocitomas, oligodendrogliomas e ependimomas; meduloblastomas; linfomas primários do sistema nervoso central [SNC]) ou nas estruturas extraneurais (p. ex., meningiomas, schwannomas vestibulares)
Tumores cerebrais secundários (metástases cerebrais): originam-se nos tecidos fora do cérebro e se disseminam para o cérebro
As metástases cerebrais são cerca de 10 vezes mais comuns do que os tumores primários (1).
Dicas e conselhos
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Imagem cedida por cortesia de William R. Shapiro, MD.
O tipo de tumor varia um pouco de acordo com o local (ver tabela Manifestações localizadas comuns dos tumores cerebrais primários) e idade do paciente (ver tabela Tumores comuns por idade).
Manifestações neurológicas localizadas comuns dos tumores cerebrais primários
Local do tumor | Achados | Tipos comuns de tumores primários* |
|---|---|---|
Corpo caloso anterior | Comprometimento cognitivo | Astrocitoma (inclusive os gliomas de baixo grau) |
Gânglios da base | Hemiparesia (contralateral), distúrbios do movimento | Astrocitoma (inclusive os gliomas de baixo grau) Linfoma primário do SNC |
Tronco encefálico | Perda sensorial ou motora unilateral ou bilateral, deficits de pares cranianos (p. ex., paralisia do olhar, perda auditiva, vertigem, paresia de palato, fraqueza facial) ataxia, tremor intencional, nistagmo | Astrocitoma (inclusive o astrocitoma pilocítico juvenil) Glioma pontino difuso |
Ângulo cerebelopontino | Zumbidos e perda de audição (ambos ipsilaterais), vertigens, perda da resposta vestibular ao estímulo por calor Se o tumor for grande, ataxia, perda de sensação facial e fraqueza facial (ambas ipsilaterais), possivelmente outros deficits de pares cranianos ou do tronco encefálico | |
Cerebelo | Ataxia, nistagmo, tremor, hidrocefalia com aumento súbito da pressão intracraniana | Astrocitoma (inclusive o astrocitoma pilocítico juvenil) |
II par craniano (óptico) | Perda de visão | Astrocitoma (inclusive os astrocitomas pilocíticos e os gliomas de baixo grau; nervo óptico é a localização mais comum na neurofibromatose) |
V par craniano (trigêmeo) | Dor facial, perda de sensibilidade, fraqueza da mandíbula | Meningioma Schwannoma |
Lobo frontal | Crises epilépticas generalizadas ou focais (contralaterais), distúrbio da marcha, urgência ou incontinência urinária, comprometimento da atenção e da cognição e apatia (em particular se o tumor for bilateral), hemiparesia Afasia de expressão se o tumor estiver no hemisfério dominante Anosmia se o tumor estiver na base do lobo | Astrocitoma Glioblastoma Oligodendroglioma |
Hipotálamo | Distúrbios de alimentação e de sede (p. ex., polidipsia), puberdade precoce (especialmente em meninos), hipotermia | Astrocitoma |
Lobo occipital | Crises epilépticas generalizadas com aura e alucinações visuais, hemianopsia ou quadrantanopsia (contralateral) | Astrocitoma Glioblastoma Oligodendroglioma |
Lobo parietal | Deficits de sensação proprioceptiva e de discriminação de 2 pontos (contralateral), anosognosia (incapacidade de reconhecer defeitos corporais), negação da doença, hemianopsia (contralateral), crises epilépticas generalizadas ou focais, incapacidade de perceber (extinguir) um estímulo contralateral quando o estímulo é aplicado nos dois lados do corpo (denominada estimulação simultânea dupla) Afasia receptiva se o tumor estiver no hemisfério dominante | Astrocitoma Glioblastoma Oligodendroglioma |
Paresia do olhar para cima, ptose, perda dos reflexos pupilares à luz e de acomodação, às vezes hidrocefalia com elevação súbita da pressão intracraniana | Tumor de células germinativas Pineocitoma (raro) | |
Hipófise ou região suprasselar | Endocrinopatias, perda de visão monocular, cefaleia sem elevação da pressão intracraniana, hemianopsia bitemporal | Craniofaringioma Carcinoma hipofisário (raro) |
Lobo temporal | Crises epilépticas parciais complexas, crises epilépticas generalizadas com e sem aura, hemianopsia (contralateral), afasia mista de expressão e compreensão ou anosmia | Astrocitoma Glioblastoma Oligodendroglioma |
Tálamo | Comprometimento sensorial (contralateral) | Astrocitoma |
*Manifestações similares podem resultar de metástases no parênquima cerebral ou de tumores ao redor da dura (p. ex., tumores metastáticos; tumores de meninge, como meningiomas, sarcomas ou gliomas), ou de lesões cranianas (p. ex., granulomas, hemangiomas, osteíte deformante, osteomas xantomas) que comprimem o cérebro subjacente. | ||
SNC = sistema nervoso central. | ||
Tumores cerebrais comuns por idade
Faixa etária | Primária | Metástases |
|---|---|---|
Crianças | Astrocitomas, astrocitoma pilocítico juvenil e meduloblastomas cerebelares Tumores neuroectodérmicos primitivos e neurocitoma Gliomas do tronco encefálico ou do nervo óptico Germinomas Tumores congênitos* | Neuroblastoma (em geral epidural) Leucemia (meníngea) |
Adultos | Schwannomas Primária sistema nervoso centrallinfomas Gliomas dos hemisférios cerebrais, em particular glioblastoma, astrocitoma anaplásico, astrocitoma de baixo grau, astrocitoma pilocítico e oligodendroglioma | Adenocarcinoma de pulmão, mama, colo, tireoide ou rins Linfoma metastático |
*Tumores congênitos incluem craniofaringiomas, cordomas, germinomas, teratomas, cistos dermoides, angiomas e hemangioblastomas. | ||
Referência sobre classificação
1. Lin X, DeAngelis LM: Treatment of brain metastases. J Clin Oncol 33(30):3475-3484, 2015. doi: 10.1200/JCO.2015.60.9503
Fisiopatologia dos tumores intracranianos
A disfunção neurológica pode resultar do seguinte:
Invasão e destruição do tecido cerebral pelo tumor
Compressão direta do tecido adjacente pelo tumor
Elevação da pressão intracraniana (porque o tumor ocupa espaço dentro do crânio)
Sangramento no interior e fora do tumor
Edema cerebral
Obstrução dos seios venosos durais (em especial por tumores metastáticos ósseos ou extradurais)
Obstrução da drenagem do líquido cefalorraquidiano (ocorrendo mais cedo em tumores do 3º ventrículo ou da fossa posterior)
Obstrução da absorção do líquido cefalorraquidiano (p. ex., quando leucemia ou carcinoma envolvem as meninges)
Obstrução do fluxo arterial
Raramente, síndromes paraneoplásicas
Um tumor maligno pode desenvolver novos vasos sanguíneos internos, que podem sangrar ou sofrer oclusão, resultando em necrose e disfunção neurológica que mimetiza um acidente vascular encefálico. É mais provável que haja sangramento como uma complicação de tumores metastáticos em pacientes com melanoma, carcinoma de células renais, coriocarcinoma ou câncer de tireoide, pulmão ou mama.
Os tumores benignos crescem lentamente. Podem ser muito grandes antes de causarem sintomas, em parte pela não ocorrência de edema cerebral. Os tumores malignos primários crescem rápido, mas raramente se disseminam além do sistema nervoso central. A morte resulta de crescimento local do tumor e/ou hemorragia relacionada a tumor e, portanto, pode ser o resultado de tumores malignos ou benignos.
Sinais e sintomas dos tumores intracranianos
Os sintomas causados por tumores primários e tumores metastáticos são os mesmos. Vários sinais e sintomas resultam de elevação da pressão intracraniana:
Cefaleia
Degeneração do estado mental
Disfunção cerebral focal
O sintoma mais comum é cefaleia. A cefaleia pode ser mais intensa quando o paciente desperta do sono profundo sem movimento rápido dos olhos (não REM) (em geral, várias horas depois de ter começado a dormir); isso ocorre porque a hipoventilação, que aumenta o fluxo sanguíneo cerebral e, portanto, a pressão intracraniana, costuma ser máxima durante o sono não REM. A cefaleia também é progressiva e pode ser agravada por deitar ou pela manobra de Valsalva. Quando a pressão intracraniana está muito elevada, a cefaleia pode ser acompanhada por vômitos, que podem ocorrer precedidos por alguma náuseas.
O papiledema ocorre em 25-35% dos pacientes com tumor encefálico (1), mas pode estar ausente mesmo quando a pressão intracraniana está elevada. Em lactentes e crianças muito pequenas, a elevação da pressão intracraniana pode causar aumento da cabeça. Se a pressão intracraniana se elevar o suficiente, ocorre herniação cerebral.
A degeneração do estado mental é o 2º sintoma mais comum. As manifestações são: tonturas, letargia, alterações de personalidade, transtornos de conduta e comprometimento cognitivo, em especial nos tumores cerebrais malignos. Pode haver comprometimento dos reflexos das vias respiratórias.
Disfunção cerebral focal causa os mesmos sintomas. Deficits neurológicos focais, disfunção endócrina ou crises epilépticas focais (às vezes com generalização secundária) podem ocorrer dependendo da localização do tumor (ver tabela Manifestações comuns localizadas de tumores cerebrais). Os deficits focais muitas vezes sugerem a localização do tumor. Entretanto, às vezes, os deficits focais não correspondem à sua localização. Os exemplos desses deficits, denominados falsos sinais localizadores, incluem o seguinte:
Paralisia do reto lateral unilateral ou bilateral (com paresia da abdução do olho) em decorrência de elevação da pressão intracraniana comprimindo o VI par craniano
Hemiplegia ipsolateral decorrente da compressão de pedúnculo cerebral contralateral contra o tentório (incisura de Kernohan)
Defeito do campo visual ipsolateral decorrente de isquemia no lobo occipital contralateral
Podem ocorrer crises epilépticas generalizadas, mais frequentes em tumores cerebrais primários do que em metastáticos. O comprometimento da consciência pode resultar de herniação, disfunção do tronco encefálico ou disfunção cortical bilateral difusa.
Alguns tumores causam inflamação meníngea, resultando em meningite subaguda ou crônica.
Referência sobre sinais e sintomas
1. Serova N, Eliseeva N, Shifrin: Papilloedema in patients with brain tumour. Neuro-ophthalmology 33(3):100-105, 2009. doi.org/10.1080/01658100902930545
Diagnóstico dos tumores intracranianos
RM ponderada em T1 com gadolínio ou TC com contraste
Às vezes, biópsia
Os tumores cerebrais em estágio inicial geralmente são incorretamente diagnosticados. Deve-se considerar a possibilidade de um tumor encefálico em pacientes com os seguintes quadros:
Deficits de função cerebral, focais ou globais progressivos
Crises de início recente
Cefaleias persistentes, inexplicáveis e recentes, em particular se agravadas pelo sono
Evidências de elevação da pressão intracraniana (p. ex., papiledema, vômitos inexplicáveis)
Endocrinopatia hipofisária ou hipotalâmica
Achados similares podem ocorrer em outras massas intracranianas (p. ex., abscessos, aneurisma, malformações arteriovenosas, hemorragia intracerebral, hematoma subdural, granuloma, cistos parasitários como na neurocisticercose) ou acidente vascular isquêmico.
Deve-se realizar exame neurológico completo, exames de imagem neurológica e radiografias de tórax (para pesquisa de fonte de metástases). O exame de escolha é a RM, com imagens ponderadas em T1 pós-gadolínio. Uma alternativa é a TC com contraste. A RM geralmente detecta astrocitomas de baixo grau e oligodendrogliomas mais precocemente que a TC e mostra estruturas cerebrais próximas ao osso (p. ex., fossa posterior) com maior clareza. Se a imagem do cérebro completo não mostrar detalhes suficientes na área-alvo (p. ex., sela túrcica, ângulo cerebelopontino, nervo óptico), podem-se obter imagens com espaçamento mínimo ou outras incidências especiais da área. Se as imagens neurológicas forem normais, mas houver suspeita de elevação da pressão intracraniana, deve-se considerar a possibilidade de hipertensão intracraniana idiopática e realizar a punção lombar.
Dicas sobre o tipo do tumor, principalmente a localização clinicamente suspeita (ver tabela Manifestações comuns localizadas dos tumores cerebrais) e o padrão de captação na RM, podem ser inconclusivas; pode ser necessário fazer uma biópsia cerebral, algumas vezes biópsia excisional.
Exames especializados (p. ex., marcadores tumorais moleculares e genéticos no sangue e no líquido cefalorraquidiano) podem ser úteis em alguns casos. Em pacientes com infecção por HIV em estágio terminal, os títulos do vírus Epstein-Barr no LCR costumam aumentar à medida que o linfoma no SNC se desenvolve.
Tratamento dos tumores intracranianos
Proteção das vias respiratórias
Dexametasona para aumento da pressão intracraniana
Manitol na herniação
Anticonvulsivantes para convulsões
Terapia definitiva com excisão, radioterapia, terapia sistêmica do câncer (p. ex., quimioterapia, terapia alvo, imunoterapia) ou uma combinação
Pacientes em coma ou com reflexos de vias respiratórias prejudicados necessitam de entubação endotraqueal.
Herniação cerebral devida a tumores é tratada com terapia hiperosmótica (manitol, 25 a 100 g infundido IV ou 23,4% de solução salina hipertônica, 20 mL infundido através de uma linha central e um corticoide [p. ex., dexametasona, 16 mg IV, seguida de 4 mg por via oral ou IV a cada 6 horas]) mais entubação endotraqueal. Hiperventilação até obter pressão parcial de dióxido de carbono (PCO2) de 26 a 30 mmHg pode ajudar a diminuir a pressão intracraniana temporariamente nos serviços de emergência. As lesões de massa devem ser descomprimidas por cirurgia o mais cedo possível.
O aumento da pressão intracraniana decorrente de tumores, mas sem hção, pode ser tratado com corticoides (p. ex., dexametasona 4 mg por via oral a cada 6 a 12 h, ou prednisona 30 a 40 mg por via oral duas vezes ao dia).
O tratamento do tumor encefálico depende da patologia e da localização. A excisão cirúrgica deve ser utilizada para diagnóstico e alívio dos sintomas. Pode curar tumores benignos. Para os tumores que se infiltram no parênquima cerebral, o tratamento é multimodal. Radioterapia é necessária, e quimioterapia, terapia alvo e/ou imunoterapia parecem beneficiar alguns pacientes.
O tratamento dos tumores metastáticos inclui radioterapia, que pode ser aplicada como radiocirurgia estereotáxica conformacional ou de todo o cérebro (1). Em pacientes com metástases únicas, a excisão cirúrgica do tumor antes da radioterapia melhora o resultado.
Questões sobre o fim de vida
Se os pacientes tiverem tumor incurável, deve-se discutir as questões relacionadas com o final da vida e considerar consulta de cuidados paliativos.
Radioterapia e neurotoxicidade craniana
A radioterapia pode ser dirigida para toda a cabeça nos tumores difusos ou multicêntricos, ou localmente nos tumores bem demarcados (1).
Há 2 tipos de radioterapia cerebral localizada; ambos visam poupar tecido cerebral normal:
Conformacional: utilizar TC para criar um mapa tridimensional do tumor facilita o direcionamento preciso do tumor
Estereotáxico: utilizar terapia com Gamma Knife ou feixe de prótons para fornecer múltiplos feixes de alta energia focados no tumor
Gliomas são tratados com radioterapia conformal; a terapia com Gamma Knife ou feixe de prótons na radioterapia estereotáxica é útil para metástases. As recomendações atuais são tratar ≤ 4 lesões metastáticas com radioterapia estereotáxica ou outras intervenções focais e tratar > 4 lesões com radioterapia cerebral total (2, 3); entretanto, dados mais recentes podem dar suporte à cirurgia estereotáxica para até 10 lesões metastáticas (4, 5). A administração de radiação em doses diárias fracionadas menores tende a maximizar a eficácia, minimizando a neurotoxicidade e os danos ao tecido normal do SNC (ver Exposição e contaminação à radiação).
O grau de neurotoxicidade depende de
Dose cumulativa de radiação
Tamanho da dose individual
Duração do tratamento
Volume de tecido irradiado
Suscetibilidade individual
Como a suscetibilidade é variável, a previsão da toxicidade da radiação é imprecisa. Os sintomas de toxicidade podem ocorrer nos primeiros dias (agudo) ou com meses de tratamento (precoce-retardada) ou vários meses a anos após o tratamento (tardia-retardada). Raramente, a radiação causa gliomas, meningiomas, ou tumores das bainhas de nervos periféricos, anos após o tratamento.
Neurotoxicidade aguda por radiação
A toxicidade cerebral aguda por radioterapia em crianças e adultos caracteriza-se por cefaleia, náuseas, vômitos, sonolência e, às vezes, agravamento dos sinais neurológicos focais.
A neurotoxicidade aguda resulta em grande parte da intumescência e do edema transitórios; assim, é particularmente provável que a pressão intracraniana já esteja alta. A utilização de corticoides para reduzir a pressão intracraniana pode prevenir ou tratar a toxicidade aguda. A toxicidade aguda diminui nos tratamentos subsequentes.
Neurotoxicidade tardia-precoce
A neurotoxicidade tardia-precoce pode causar encefalopatia em crianças ou adultos, que deve ser diferenciada do agravamento ou da recorrência do tumor por RM ou TC. Pode ocorrer em crianças que fizeram radioterapia cerebral total profilática para o tratamento da leucemia; elas podem ficar sonolentas, revertendo espontaneamente ao longo de dias ou semanas, possivelmente de modo mais rápido se forem utilizados corticoides.
Após a radioterapia cervical ou da porção superior do tórax, a neurotoxicidade precoce-tardia pode resultar em mielopatia, caracterizada por sintomas na coluna vertebral, como o sinal de Lhermitte (sensação de descarga elétrica irradiando ao longo do dorso para os membros inferiores ao flexionar o pescoço). Essa mielopatia precoce-tardia costuma desaparecer espontaneamente.
Neurotoxicidade tardia-retardada
Após a radioterapia difusa ou de todo o cérebro, muitas crianças e adultos evoluem com neurotoxicidade tardia-retardada se sobreviverem por um período de tempo suficiente. A causa mais comum em crianças é a radioterapia administrada para prevenir leucemia ou tratar meduloblastoma. Após a radioterapia difusa, o sintoma mais comum é demência progressiva; adultos também podem apresentar instabilidade da marcha e sinais neurológicos focais. TC ou RM pode mostrar atrofia cerebral e, frequentemente, perda de substância branca.
A neurotoxicidade após radioterapia localizada envolve, com mais frequência, deficits neurológicos focais.
A RM ou TC mostram massa que pode ser intensificada por contraste e ser diferenciada com dificuldade da recorrência do tumor primário. A biópsia com excisão da massa é diagnóstica e alivia os sintomas.
Após radioterapia para tumores extra-espinais (p. ex., em decorrência de linfoma de Hodgkin), pode ocorrer mielopatia tardia-retardada. Caracteriza-se por paresia progressiva e perda sensorial, geralmente como síndrome de Brown-Séquard (paresia e perda de sensação proprioceptiva ipsolateral e perda contralateral das sensações térmica e dolorosa). A maioria dos pacientes fica paraplégica.
Referências sobre tratamento
1. Gondi V, Bauman G, Bradfield L, et al: Radiation therapy for brain metastases: An ASTRO clinical practice guidelines. Pract Radiation Oncol 12(4):265–282, 2022. https://doi.org/10.1016/j.prro.2022.02.003
2. Gaspar L, Prabhu R, Hdeib A, et al: Congress of Neurological Surgeons systematic review and evidence-based guidelines on the role of whole brain radiation therapy in adults with newly diagnosed metastatic brain tumors. Neurosurgery 84 (3):E159–E162, 2019. doi: 10.1093/neuros/nyy541
3. Vogelbaum MA, Brown PD, Messersmith H, et al: Treatment for brain metastases: ASCO-SNO-Astro guideline. J Clin Oncol 40 (5):492–516, 2022. doi: 10.1200/JCO.21.02314
4. Long GV, Atkinson V, Lo S, et al: Combination nivolumab and ipilimumab or nivolumab alone in melanoma brain metastases: A multicentre randomised phase 2 study. Lancet Oncol 19 (5):672–681, 2018. doi: 10.1016/S1470-2045(18)30139-6 Epub 2018 Mar 27.
5. Moss NS, Tosi U, Santomasso BD, et al: Multifocal and pathologically-confirmed brain metastasis complete response to trastuzumab deruxtecan. CNS Oncol 11 (3):CNS90, 2022. doi: 10.2217/cns-2022-0010
