Distúrbios da transmissão neuromuscular

A síndrome de Eaton-Lambert é um raro distúrbio da junção neuromuscular autoimune envolvendo comprometimento da liberação de acetilcolina a partir dos terminais nervosos pré-sinápticos; ocorre pela perda dos canais de cálcio dependentes de voltagem do tipo P/Q nos terminais nervosos pré-sinápticos. O teste repetitivo do nervo em frequências rápidas [20 a 50 hertz (Hz)] ou uma única estimulação supramáxima antes e depois de 10 segundos de um exercício isométrico máximo mostra uma resposta incremental de até 400%. Consideram-se aumentos > 100% diagnósticos de doença pré-sináptica da transmissão neuromuscular, mas um incremento ≥ 60% ou mais é altamente sugestivo.

Também decorrente da liberação prejudicada de acetilcolina das terminações nervosas pré-sinápticas, o botulismo se desenvolve quando a toxina produzida por esporos de Clostridium botulinum liga-se de forma irreversível a um receptor específico (sinaptotagmina II) nas extremidades nervosas colinérgicas dos terminais pré-sinápticos. O resultado é fraqueza intensa, algumas vezes com comprometimento respiratório e dificuldade de deglutinação. Outros sintomas sistêmicos incluem midríase, boca seca, obstipação, retenção urinária e taquicardia decorrente de atividade do sistema nervoso simpático sem oposição (síndrome anticolinérgica). Esses achados sistêmicos estão ausentes em miastenia gravis.

No botulismo, a EMG mostra uma resposta diminuída leve à estimulação nervosa repetitiva de baixa frequência (2 a 3 Hz), mas uma resposta incremental acentuada após 10 segundos de exercício ou com estimulação nervosa com repetição rápida (50 Hz).

Medicamentos colinérgicos, inseticidas organofosforados e a maioria dos gases neurotóxicos (p. ex., sarin) bloqueiam a transmissão neuromuscular por ação de excesso de ação de acetilcolina que despolariza os receptores pós-sinápticos. Ocorrem miose, broncorreia, cólicas abdominais, diarreia e fraqueza semelhante à miastênica (síndrome colinérgica).

Aminoglicosídeos e antibióticos polipeptídicos diminuem a liberação pré-sináptica de acetilcolina e a sensibilidade da membrana pós-sináptica à acetilcolina. Quando em concentrações séricas elevadas, esses antibióticos podem aumentar o bloqueio neuromuscular em pacientes com miastenia gravis latente. O tratamento prolongado com penicilamina pode causar uma síndrome reversível, semelhante clínica e eletromiograficamente à miastenia gravis. O excesso de magnésio por via oral ou IV (com níveis séricos atingindo 8 a 9 mg/dL [4 a 4,5 mmol/L]), também pode induzir fraqueza muscular intensa, lembrando a síndrome miastênica. Inibidores do checkpoint imunológico (p. ex., ipilimumabe, nivolumabe, pembrolizumabe), uma classe de medicamentos anticâncer, têm efeitos adversos relacionados com o sistema imunitário em < 1% dos pacientes; mas esses efeitos adversos (que incluem miastenia grave) continuam sendo relatados.

O tratamento consiste na eliminação do medicamento ou do agente químico tóxico e no fornecimento de suporte respiratório necessário e cuidados intensivos de enfermagem. A atropina, 0,4 a 0,6 mg por via oral 3 vezes ao dia, diminui a secreção brônquica em pacientes com excesso colinérgico. Doses mais elevadas (p. ex., 2 a 4 mg IV, a cada 5 minutos) podem ser necessárias para intoxicação por inseticidas organofosforados ou gases nervosos.