Professional edition active

Câncer de bexiga

PorThenappan Chandrasekar, MD, University of California, Davis
Reviewed ByLeonard G. Gomella, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University
Revisado/Corrigido: fev. 2025
Visão Educação para o paciente

O câncer de bexiga geralmente é o carcinoma de células transicionais (urotelial). Os pacientes geralmente apresentam hematúria (mais comumente) ou sintomas urinários irritativos como frequência e/ou urgência; mais tardiamente, a obstrução urinária pode causar dor. O diagnóstico é feito por cistoscopia e biópsia. O tratamento é com fulguração, ressecção transuretral, instilações intravesicais, cirurgia radical, quimioterapia, radioterapia com feixe externo ou uma combinação destas.

Recursos do assunto

Nos Estados Unidos, cerca de 83.190 novos casos de câncer de bexiga e cerca de 16.840 mortes (estimativas de 2024) ocorrem a cada ano (1). O câncer de bexiga é a 4ª causa mais comum de câncer entre homens e é menos comum entre mulheres; a relação de incidência homens:mulheres é cerca de 3:1. O câncer da bexiga é mais comum entre brancos que em negros e a incidência aumenta com a idade.

Os fatores de risco incluem:

  • Tabagismo (o fator de risco mais comum, que causa 50% dos casos novos)

  • Uso de longo prazo de ciclofosfamida

  • Irritação crônica (p. ex., na esquistossomose, por cateterização crônica ou por cálculo vesical)

  • Exposição a hidrocarbonetos, metabólitos do triptofano, ou químicos industriais, em especial aminas aromáticas (corantes à base de anilina, tais como a naftilamina, utilizada na indústria de corantes) e químicos utilizados em borrachas, equipamentos elétricos, cabos, tintas e na indústria têxtil

Os tipos de câncer da bexiga incluem

  • Carcinomas de células transicionais (carcinomas uroteliais), que correspondem por > 90% dos cânceres de bexiga. A maioria é composta de carcinoma papilar, o qual tende a ser superficial e bem diferenciado e a crescer para fora; os tumores sésseis são mais insidiosos, tendem a invadir precocemente e a apresentar metástases.

  • Carcinomas de células escamosas, que são menos comuns e geralmente ocorrem nos pacientes com infestações da bexiga por parasitas ou irritação crônica da mucosa.

  • Adenocarcinomas, que podem ocorrer como tumor primário ou raramente refletem metástases de carcinomas intestinais. Metástase para a bexiga deve ser descartada.

Em > 40% dos pacientes, os tumores recidivam no mesmo local ou em outro na bexiga, particularmente se os tumores forem grandes ou mal diferenciados ou se estiverem presentes diversos tumores. O câncer da bexiga tende a sofrer metástase para linfonodos, pulmões, fígado e ossos.

Na bexiga, o carcinoma in situ é de alto grau, mas não invasivo e geralmente multifocal; tende a recidivar.

Referência

  1. 1. Siegel RL, Giaquinto AN, Jemal A. Cancer statistics, 2024 [published correction appears in CA Cancer J Clin. 2024 Mar-Apr;74(2):203. doi: 10.3322/caac.21830]. CA Cancer J Clin. 2024;74(1):12-49. doi:10.3322/caac.21820

Sinais e sintomas do câncer de bexiga

A maioria dos pacientes apresenta hematúria não explicada (macro ou microscópica). Alguns apresentam anemia e a hematúria é detectada durante a avaliação. Sintomas irritativos da micção (disúria, ardor, frequência) e piúria também são comuns na apresentação. A dor pélvica ocorre no câncer avançado, quando uma massa pélvica pode ser palpável.

Diagnóstico do câncer de bexiga

  • Cistoscopia com biópsia

  • Citologia de urina

O câncer da bexiga é suspeitado clinicamente. Se os pacientes apresentam hematúria, estratifica-se adicionalmente o risco; isso envolve uma combinação de cistoscopia diagnóstica e exames de imagem [urograma por TC ou ultrassonografia renal (1)]. Também deve-se fazer citologia urinária, que pode detectar células malignas. São necessárias cistoscopia e biópsia das áreas anormais ou ressecção dos tumores para o diagnóstico e estadiamento clínico. Testes para antígenos urinários estão disponíveis, mas não são rotineiramente recomendados para uso no diagnóstico. Eles são às vezes utilizados se há suspeita de câncer, mas os resultados de citologia são negativos.

Cistoscopia com luz azul após instilação intravesical de hexil-aminolevulinato pode melhorar a detecção inicial do câncer vesical, bem como a sobrevida livre de recidiva. Espera-se que taxas de detecção mais altas melhorem os desfechos clínicos, reduzindo as recorrências futuras e facilitando o reconhecimento precoce de que certos tumores não respondem à terapia (poupando assim tratamentos desnecessários a alguns pacientes).

Para tumores de câncer de bexiga não invasivos musculares (carcinoma in situ, Ta, T1), que abrangem 70 a 80% dos cânceres de bexiga, cistoscopia com biópsia (com ressecção completa simultânea) é suficiente para o estadiamento. Contudo, se a biópsia mostrar que o tumor é mais invasivo do que um tumor superficial ou plano, deve-se considerar repetir a ressecção dentro de 4 a 8 semanas, tomando cuidado para incluir o tecido muscular. Se o tumor invadir o músculo detrusor ( estágio T2), realizam-se exames sanguíneos, TC abdominal e pélvica, e radiografia de tórax para determinar a extensão do tumor e avaliar metástases. Pode-se considerar RM para o estadiamento local. Pacientes com tumores invasivos são submetidos a exame bimanual (toque retal em homens e retovaginal em mulheres) enquanto estão sob anestesia para cistoscopia e biópsia. Utiliza-se o sistema de estadiamento padrão TNM (tumor, linfonodo e metástase) (ver a tabela Estadiamento TNM da AJCC para o câncer de bexiga e a tabela Definições de TNM para câncer de bexiga).

Tabela
Tabela
Tabela
Tabela

Referência sobre diagnóstico

  1. 1. Barocas DA, Boorjian SA, Alvarez RD, et al: AUA/SUFU Guideline. J Urol. 204(4):778-786, 2020. doi: 10.1097/JU.0000000000001297

Tratamento do câncer de bexiga

  • Ressecção transuretral e imunoterapia ou quimioterapia intravesical (para cânceres de bexiga musculares não invasivos)

  • Cistectomia ou radiação com quimioterapia (para cânceres que invadem os músculos)

Cânceres superficiais

Cânceres de bexiga musculares não invasivos devem ser completamente removidos por resseção transuretral ou fulguração. A instilação pós-operatória de quimioterápicos (mitomicina-C e gencitabina) dentro de 24 horas mostrou reduzir as recorrências. Instilações vesicais repetidas ambulatoriais também podem reduzir as recorrências em cânceres de bexiga musculares não invasivo de baixo risco. Carcinoma in situ e outros carcinomas uroteliais não musculoinvasivos de alto grau são tratados com instilações intravesicais do bacilo de Calmette-Guérin (BCG) ou cistectomia radical (1). Instilações com BCG podem ser feitas em intervalos semanais a mensais ao longo de 1 a 3 anos. Em pacientes nos quais o BCG causa sintomas de desconforto significativo, como irritação vesical ou disúria, ou nos quais os cânceres de bexiga recorrem ou progridem, as opções de segunda linha incluem quimioterapia intravesical (gencitabina/docetaxel), terapia intravesical com nadofaragene firadenovec-vncg (uma terapia gênica baseada em vetor adenoviral não replicante), terapia intravesical com nogapendekin alfa inbakicept (um agonista de IL-15) administrada em conjunto com BCG, pembrolizumabe intravenoso, cistectomia precoce e participação em ensaios clínicos.

Cânceres invasivos

Em geral, os tumores que penetram profundamente o músculo (isto é, estágio T2) tornam necessária a cistectomia radical (remoção da bexiga e de estruturas adjacentes) com derivação urinária concomitante; a cistectomia parcial é possível em < 5% dos pacientes. Em pacientes elegíveis, o padrão de tratamento inclui quimioterapia neoadjuvante com um regime que inclui cisplatina antes da cistectomia. A linfadenectomia no momento da cirurgia é necessária para o estadiamento e potencial benefício terapêutico; entretanto, a extensão necessária é discutível.

A derivação urinária depois de cistectomia tradicionalmente envolve direcionar a urina por um canal ileal até um estoma abdominal e coletá-la em uma bolsa externa de drenagem. Alternativas como a neobexiga ortotópica ou derivação cutânea continente estão se tornando comuns e são apropriadas para pacientes selecionados. Para ambos os procedimentos, constrói-se um reservatório interno de intestino. Para a neobexiga ortotópica, o reservatório é conectado à uretra. Os pacientes esvaziam o reservatório por meio de relaxamento da musculatura do assoalho pélvico e aumento da pressão abdominal, de forma que a urina flua através da uretra quase naturalmente. A maioria dos pacientes mantém o controle urinário durante o dia, mas há incontinência à noite. Para a derivação urinária cutânea continente, conecta-se o reservatório a um estoma abdominal continente. Os pacientes esvaziam o reservatório por autocateterismo em intervalos regulares ao longo do dia.

Protocolos de preservação da bexiga que combinam ressecção transuretral agressiva, quimioterapia e radioterapia podem ser apropriados para um subgrupo de pacientes, incluindo aqueles que são mais velhos ou aqueles que recusam cirurgia mais agressiva. No entanto, pacientes selecionados com características favoráveis da doença (sem hidronefrose, lesão solitária, completamente ressecada, sem lesões de carcinoma in situ) podem alcançar resultados comparáveis à cistectomia com técnicas de preservação da bexiga (2). Esses protocolos podem gerar uma sobrevida em 5 anos de 36% a 74% com 10% a 20% dos pacientes com indicação de cistectomia de resgate (3, 4).

Após a cistectomia radical, os pacientes devem ser considerados para quimioterapia adjuvante à base de cisplatina (se não receberam terapia neoadjuvante) ou para nivolumabe adjuvante se tiverem doença residual significativa, apesar da quimioterapia neoadjuvante, ou não tolerarem a quimioterapia à base de cisplatina.

Os pacientes devem ser monitorados a cada 3 a 6 meses, para avaliação de progressão ou de recidiva.

Cânceres metastáticos e recidivantes

As metástases requerem tratamento sistêmico, geralmente com quimioterapia à base de cisplatina (gencitabina/docetaxel ou MVAC [metotrexato, sulfato de vinblastina, cloridrato de doxorrubicina (Adriamycin) e cisplatina]) ou com imunoterapia combinada com um conjugado anticorpo-fármaco (enfortumabe vedotina/pembrolizumabe), o que é frequentemente eficaz, mas raramente curativo, exceto quando as metástases estão confinadas aos linfonodos. Se tratados com quimioterapia inicial, os pacientes podem ser acompanhados por imunoterapia de manutenção com avelumabe. A terapia sistêmica pode prolongar a vida de pacientes com doença metastática. A primeira terapia alvo, erdafitinibe, agora está disponível para uso em pacientes com mutações no FGFR3 e FGFR2 que não obtiveram melhora com a quimioterapia.

O tratamento do câncer recidivante depende do estágio clínico e do local da recidiva e do tratamento prévio. A recidiva local após a ressecção transuretral de tumores superficiais geralmente é tratada com uma segunda ressecção ou fulguração. Recomenda-se cistectomia precoce para câncer vesical superficial com alto grau de recorrência. Recorrências distantes são tratadas com terapia sistêmica.

Referências sobre tratamento

  1. 1. Lenis AT, Lec PM, Chamie K, et al: Bladder cancer: A review. JAMA. 324(19):1980-1991, 2020. doi:10.1001/jama.2020.17598

  2. 2. Ditonno F, Veccia A, Montanaro F, et al. Trimodal therapy vs radical cystectomy in patients with muscle-invasive bladder cancer: a systematic review and meta-analysis of comparative studies. BJU Int. 2024;134(5):684-695. doi:10.1111/bju.16366

  3. 3. Kulkarni GS, Hermanns T, Wei Y, Bhindi B, Satkunasivam R, Athanasopoulos P, Bostrom PJ, Kuk C, Li K, Templeton AJ, Sridhar SS, van der Kwast TH, Chung P, Bristow RG, Milosevic M, Warde P, Fleshner NE, Jewett MAS, Bashir S, Zlotta AR. Propensity Score Analysis of Radical Cystectomy Versus Bladder-Sparing Trimodal Therapy in the Setting of a Multidisciplinary Bladder Cancer Clinic. J Clin Oncol. 2017 Jul 10;35(20):2299-2305. doi: 10.1200/JCO.2016.69.2327. Epub 2017 Apr 14. PMID: 2841001

  4. 4. Giacalone NJ, Shipley WU, Clayman RH, et al. Long-term Outcomes After Bladder-preserving Tri-modality Therapy for Patients with Muscle-invasive Bladder Cancer: An Updated Analysis of the Massachusetts General Hospital Experience. Eur Urol. 2017;71(6):952-960. doi:10.1016/j.eururo.2016.12.020

Prognóstico para câncer de bexiga

Cânceres de bexiga invasivos não musculares (estágio Ta, Tis ou T1) têm alta taxa de recorrência local, mas um subgrupo de pacientes progride para câncer mais avançado. Tumores de baixo grau e estágio Ta raramente causam morte. Tumores de alto grau e estágio T1 podem progredir para câncer de bexiga muscular invasivo. Carcinoma in situ (estágio Tis) pode ser mais agressivo do que tumores papilares comparáveis e deve ser tratado como tumores de alto grau. Para pacientes com invasão da musculatura vesical, taxa de sobrevida de 5 anos é cerca de 50%, mas quimioterapia neoadjuvante melhora esses resultados em pacientes quimiossensíveis.

Em geral, o prognóstico para pacientes com câncer da bexiga progressivo ou recidivante é ruim. O prognóstico para pacientes com carcinoma de células escamosas ou adenocarcinoma da bexiga também é reservado porque esses tipos de câncer costumam ser altamente infiltrativos e muitas vezes detectados em estágio avançado.

Pontos-chave

  • O carcinoma de células transicionais (uroteliais) representa mais de 90% dos cânceres de bexiga.

  • Suspeitar de câncer de bexiga em pacientes com hematúria inexplicada ou outros sintomas urinários (especialmente homens de meia-idade ou mais velhos).

  • Diagnosticar o câncer de bexiga por meio de biópsia cistoscópica e, se há invasão muscular, fazer testes de imagem para o estadiamento.

  • Remover cânceres superficiais por ressecção transuretral ou fulguração, seguida por instilações vesiculares repetidas dos fármacos.

  • Se o câncer penetrar no músculo, tratar com quimioterapia neoadjuvante à base de cisplatina geralmente seguida de cistectomia radical com desvio urinário ou, menos frequentemente, radioterapia mais quimioterapia.

quizzes_lightbulb_red
Test your KnowledgeTake a Quiz!
Baixe o aplicativo  do Manual MSD!ANDROID iOS
Baixe o aplicativo  do Manual MSD!ANDROID iOS
Baixe o aplicativo  do Manual MSD!ANDROID iOS