Gastrite atrófica autoimune metaplástica consiste em doença hereditária autoimune que ataca as células parietais, causando hipocloridria e diminuição da produção de fator intrínseco. São suas consequências a gastrite atrófica, a má absorção de vitamina B12 e, com frequência, a anemia perniciosa. O risco de carcinoma gástrico está aumentado 3 vezes. O diagnóstico é por endoscopia. O tratamento consiste em uso parenteral de vitamina B12.
(Ver também Visão geral da secreção ácida e Visão geral da gastrite.)
Etiologia da GAMA
Pacientes com gastrite atrófica autoimune metaplástica têm anticorpos contra as células parietais e seus componentes (os quais incluem o fator intrínseco e a bomba de prótons H+, K+-ATPase). A gastrite atrófica autoimune metaplástica é adquirida por herança autossômica dominante.
Alguns pacientes também desenvolvem tireoidite de Hashimoto e 50% têm anticorpos antitireoidianos; inversamente, anticorpos anti-células parietais estão presentes em 30% dos pacientes com tireoidite.
Em alguns pacientes, a gastrite atrófica autoimune metaplástica pode estar associada à infecção crônica por Helicobacter pylori, embora essa relação não esteja clara. Gastrectomia e supressão crônica da acidez gástrica com um inibidor da bomba de prótons causam deficiências similares da secreção do fator intrínseco.
Complicações da GAMA
Complicações da gastrite atrófica autoimune metaplástica incluem
Deficiência de vitamina B12
Adenocarcinoma gástrico
Tumor carcinoide
A falta do fator intrínseco leva à deficiência de vitamina B12, que pode resultar em anemia megaloblástica (anemia perniciosa) ou sintomas neurológicos (degeneração combinada subaguda).
As áreas de atrofia gástrica no corpo e antro podem se manifestar como metaplasia. Os pacientes com gastrite atrófica autoimune metaplástica têm chance 3 vezes maior de desenvolverem adenocarcinoma gástrico.
Pacientes com atrofia da glândula e/ou metaplasia intestinal com distribuição multifocal, como na curvatura menor do corpo e no fundo gástrico, têm um fenótipo denominado gastrite atrófica multifocal. O comprometimento multifocal é considerado "extenso", em contraste com "acentuado", que se refere à gravidade em um local específico. O risco de adenocarcinoma gástrico é maior entre os pacientes com gastrite atrófica multifocal.
A hipocloridria causa hiperplasia de células G e aumento dos níveis de gastrina sérica [frequentemente > 1000 pg/mL (> 481 pmol/L)]. Níveis aumentados de gastrinemia causam hiperplasia de células semelhantes a enterocromafins, as quais ocasionalmente podem originar tumor carcinoide.
Sinais e sintomas da GAMA
As manifestações da gastrite atrófica metaplásica autoimune são poucas e inespecíficas, embora alguns pacientes tenham desconforto abdominal superior.
Os sinais e sintomas de deficiência de vitamina B12 podem ser mínimos inicialmente, pois a anemia se desenvolve lentamente, mas fadiga e fraqueza acabam ocorrendo. As manifestações neurológicas ocorrem independentemente da anemia, mas geralmente começam com diminuição na sensação de posição e vibratória dos membros, acompanhadas de fraqueza leve a moderada e hiporreflexia.
Diagnóstico de GAMA
Biópsia endoscópica
Não existem sintomas específicos que apontam para essa doença. É mais frequentemente descoberto quando os pacientes são submetidos à endoscopia para avaliar um desconforto abdominal alto ou anemia inexplicada. Biopsia endoscópica confirma o diagnóstico. Os níveis de vitamina B12 devem ser obtidos. Anticorpos anticélulas parietais geralmente estão presentes, mas não são medidos rotineiramente.
The American Gastroenterological Association's (AGA) diretrizes sobre o tratamento da metaplasia intestinal gástrica de 2020 recomendar testes e tratamento H. pylori em pacientes com metaplasia intestinal gástrica. As diretrizes da AGA norte-americanas também não recomendam a endoscopia de vigilância de rotina em pacientes com gastrite atrófica metaplásica autoimune e metaplasia intestinal gástrica. Pacientes com gastrite atrófica e metaplasia intestinal gástrica com maior risco de câncer gástrico podem optar por ser submetidos à vigilância, mas devem estar cientes do baixo valor da vigilância e dos potenciais efeitos adversos das endoscopias altas repetidas. Fatores que aumentam o risco de câncer de estômago incluem
Metaplasia incompleta
Metaplasia extensa
História familiar de câncer de estômago
Imigração de regiões com alta incidência de câncer gástrico como Coreia, Japão e América do Sul
Endoscopia de rotina com intervalo curto (em 1 ano) e biópsia não são recomendadas, a menos que a endoscopia inicial tenha sido inadequada ou tenha apresentado histologia de alto risco ou que o paciente tenha maior risco de câncer gástrico. Mais uma vez, a decisão de repetir a endoscopia em 1 ano deve ser tomada depois que os pacientes entenderem o baixo valor da vigilância e os potenciais efeitos adversos das endoscopias altas repetidas. Endoscopia de vigilância com intervalo mais longo (a cada 3 a 5 anos) entre os pacientes com metaplasia intestinal gástrica incidentalmente detectada pode ser razoável se a tomada de decisão compartilhada favorecer a vigilância. Não há consenso sobre a vigilância em pacientes com gastrite autoimune sem metaplasia intestinal. Uma diretriz recomenda que os tumores gástricos sejam acompanhados com endoscopias realizadas a cada 3 a 5 anos, mas não há evidências que sugiram que isso tenha uma boa relação custo-eficiência (1).
A atualização de 2019 das diretrizes sobre o tratamento de doenças epiteliais pré-cancerígenas e lesões no estômago da European Society of Gastrointestinal Endoscopy, European Helicobacter and Microbiota Study Group, European Society of Pathology e Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva enfatiza o uso da endoscopia de alta definição com cromoendoscopia na avaliação endoscópica desses pacientes. As diretrizes recomendam endoscopia a cada 3 anos em pacientes com gastrite atrófica avançada ou em pacientes com metaplasia intestinal. Um pequeno estudo longitudinal relatou uma incidência de 10% de tumores gástricos em 3 anos em uma coorte de pacientes com gastrite atrófica autoimune e multifocal que foram submetidos à endoscopia em 3 anos, como recomendado pelas diretrizes (2).
Referências sobre diagnóstico
1. Lahner E, Zagari RM, Zullo A, et al: Chronic atrophic gastritis: Natural history, diagnosis and therapeutic management. A position paper by the Italian Society of Hospital Gastroenterologists and Digestive Endoscopists [AIGO], the Italian Society of Digestive Endoscopy [SIED], the Italian Society of Gastroenterology [SIGE], and the Italian Society of Internal Medicine [SIMI]. Dig Liver Dis 51(12):1621–1632, 2019. doi: 10.1016/j.dld.2019.09.016
2. Esposito G, Dilaghi E, Cazzato M, et al: Endoscopic surveillance at 3 years after diagnosis, according to European guidelines, seems safe in patients with atrophic gastritis in a low-risk region. Dig Liver Dis 53(4):467–473, 2021. doi: 10.1016/j.dld.2020.10.038
Tratamento da gastrite atrófica autoimune metaplástica
Vitamina B12 parenteral
Não há necessidade de outro tratamento além da reposição parenteral de vitamina B12.
Informações adicionais
Os recursos em inglês a seguir podem ser úteis. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo desses recursos.
American Gastroenterological Association: Guidelines on management of gastric intestinal metaplasia (2020)
European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE), European Helicobacter Study Group (EHSG), European Society of Pathology (ESP), and the Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva (SPED): Guidelines for the management of precancerous conditions and lesions in the stomach (MAPS) (2019)
