A injeção subacromial da bursa é o processo de injeção de anestésicos e/ou corticoides dentro ou ao redor da bursa subacromial para ajudar a tratar a bursite.
Uma abordagem lateral (descrita abaixo) é comumente utilizada e não é difícil de fazer à beira do leito.
Bursite subacromial, tendinite supraespinal e tendinite calcificada podem ser indistinguíveis quanto às manifestações clínicas e à resposta ao tratamento com injeção.
A bolsa subacromial encontra-se entre o osso e os tendões sobrejacentes. Como a bolsa é profunda, a bursite subacromial raramente causa edema ou eritema visível. Mas ultrassonografia à beira do leito para avaliação subacromial e orientação da agulha não costuma ser necessária. A aspiração de líquido não é antecipada, a menos que o edema seja evidente ao exame ou por ultrassonografia.
(Ver também Bursite.)
Indicações para a injeção de uma bolsa subacromial
Para injeções de corticoide a fim de tratar inflamação
Os sintomas da bursite asséptica são muitas vezes tratados de forma eficaz com repouso e 10 a 14 dias de anti-inflamatórios não esteroides. Entretanto, quando necessário, o tratamento com injeção bursal proporciona alívio rápido, o que pode ser benéfico para a bursite subacromial que persiste ou recorre apesar do tratamento conservador.
Contraindicações à injeção de uma bolsa subacromial
Contraindicações absolutas
Celulite ou úlcera cutânea sobrejacente, bacteremia, prótese articular adjacente
Hipersensibilidade a uma substância injetada
Para injeção de corticoides, bursite séptica suspeita
Contraindicações relativas
Lesão tendínea não reconhecida: analgesia proporcionada por injeção de corticoide pode atrasar o diagnóstico preciso.
Diabetes mal controlado: qualquer benefício dos corticoides é ponderado em relação ao risco de piora do controle glicêmico a curto prazo.
Injeção recente (isto é, nos últimos 3 meses) de corticoides no mesmo local (embora nenhuma pesquisa tenha avaliado essa prática)
Coagulopatia não é uma contraindicação (1).
Complicações da injeção de uma bolsa subacromial
As complicações são incomuns, mas incluem
Atrofia da gordura subcutânea, atrofia cutânea e tratos sinusais, e despigmentação temporária da pele decorrente da injeção subcutânea inadvertida de corticoides
Reação dolorosa local que parece resultar de uma sinovite química em resposta aos cristais na solução de corticoide (às vezes chamada de flare pós-injeção) ocorrendo poucas horas após a injeção de corticoide de depósito e geralmente durando ≤ 48 horas
Infecção
Em pacientes diabéticos, hiperglicemia após injeção de corticoide de depósito
Lesão de tendão, nervo ou vaso sanguíneo por injeção incorreta de corticoide devido ao mal direcionamento da agulha
Equipamento para injeção de bolsa subacromial
Solução antisséptica (p. ex., clorexidina, iodopovidona, álcool isopropílico)
Gaze, luvas e bandagem adesiva
Anestesia no local de inserção da agulha (p. ex., spray tópico congelante e/ou lidocaína a 1% injetável sem adrenalina, em uma seringa de 3 mL)
Opcional: para injeção terapêutica, lidocaína a 1% (sem adrenalina), misturado com corticoide de depósito injetável (p. ex., acetonida de triancinolona, 20 a 40 mg)
Hemostato, se houver previsão de troca de seringa no caso de se deixá-la inserida
Agulha de calibre 27, de 1,5 polegada (para injeção, não para aspiração)
Algumas seringas de 3, 5 e 10 mL
A ajuda de um assistente é útil.
Considerações adicionais para injetar uma bolsa subacromial
Para injeção na bursa, pode-se misturar anestésico local e corticoide de depósito em uma única seringa. A adição do anestésico ajuda a confirmar a boa colocação da agulha quando a injeção alivia imediatamente a dor. A adição de anestésico também pode diminuir o risco de o corticoide causar atrofia gordurosa subcutânea e o risco de flare pós-injeção.
Se a anamnese ou o exame físico sugerem bursite séptica (p. ex., calor, eritema, distensão regionais acentuados), suspender a injeção de corticoides e considerar aspiração guiada por ultrassom.
A analgesia imediata depois da injeção de anestésico local ajuda a confirmar a inserção correta da agulha e que a bolsa subacromial é a fonte da dor.
A bursite subacromial e a tendiniopatia supraespinal nem sempre podem ser diferenciadas clinicamente e a tendiniopatia pode estar calcificada, às vezes com disseminação para a bursa (tendinopatia calcária, ou calcificante).
A terapia com injeção pode ser eficaz para ambas as doenças; entretanto, a via de injeção pode diferir no caso da tendinopatia.
Considerar a realização de uma radiografia de ombro antes da injeção em pacientes com dor crônica de longa duração no ombro ou se os sintomas são persistentes, a fim de identificar outras possíveis causas para a dor (p. ex., osteoartrite glenoumeral, fratura).
Anatomia relevante para injeção de bolsa subacromial
A bolsa subacromial encontra-se imediatamente superior e lateral ao tendão do supraespinal e inferiormente ao arco coracoacromial.
A injeção em um tendão ou músculo encontrará resistência e deve ser evitada; a injeção na bursa (ou, às vezes, na bainha tendínea) pode ser feita e não encontrará resistência.
Anatomia do ombro (visão anterior)
Posicionamento para injeção de bolsa subacromial
Colocar o paciente sentado com o antebraço sobre o colo. A posição sentada possibilita que a gravidade distracione o úmero e amplie o espaço subacromial.
Para evitar episódios vasovagais, virar a cabeça do paciente para o lado oposto e posicionar a área de trabalho de modo que o paciente não veja as agulhas.
Descrição passo a passo da injeção de uma bolsa subacromial
Preparar o local
Marcar o local de entrada da agulha na pele.
Preparar a área com solução antisséptica.
Pulverizar o spray congelante no local de inserção da agulha até quase branquear e/ou injetar uma pápula de anestésico local (p. ex., ≤ 1 mL).
Injetar a bolsa
Utilizar luvas.
Abordagem com inserção lateral da agulha: inserir a agulha abaixo da borda lateral do acrômio e sobre a cabeça do úmero.
Abordagem com inserção posterior da agulha: inserir a agulha 2 a 3 cm inferior ao canto posterolateral do acrômio e direcioná-la anteriormente ao coracoide, mirando para cima em um ângulo de 10°.
Se a agulha encontrar o acrômio, retrair a agulha em cerca de 1 mm.
Puxar delicadamente o êmbolo antes da injeção para excluir inserção intravascular.
Injetar lentamente a mistura de anestésico/corticoide e retirar a agulha.
Se a injeção encontrar resistência, a ponta da agulha pode estar dentro do tendão do supraespinal. Parar de injetar, retirar parcialmente a agulha e, em seguida, reavançá-la mais superiormente até que a injeção não encontre resistência.
A dor é imediatamente aliviada após uma injeção adequada de anestésico.
Aplicar bandagem adesiva ou curativo estéril.
Cuidados posteriores para injeção de bolsa subacromial
Prescrever limitação das atividades, mas não imobilizar o ombro (para evitar ombro congelado, também chamado de capsulite adesiva).
Aconselhar sobre o uso de gelo e, se não contraindicados, anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) orais até a dor diminuir.
Instruir o paciente a retornar para reavaliação de modo a excluir infecção se a dor aumentar contínua e progressivamente depois de algumas horas ou persistir por > 48 horas.
Iniciar exercícios leves de amplitude de movimento após 24 horas e aumentar a intensidade após 2 semanas.
Alertas e erros comuns ao injetar uma bolsa subacromial
Para evitar lesões nos tendões, não injetar corticoides contra resistência.
Recomendações e sugestões para injetar uma bolsa subacromial
Para aumentar a abertura do espaço subacromial ao utilizar a abordagem lateral, pedir que o paciente prenda os dedos em volta do coxim da mesa de exame, relaxe os músculos do ombro e incline-se para o lado contralateral.
Referência
1. Yui JC, Preskill C, Greenlund LS: Arthrocentesis and joint injection in patients receiving direct oral anticoagulants. Mayo Clin Proc 92(8):1223–1226, 2017. doi: 10.1016/j.mayocp.2017.04.007
