Como fazer artrocentese de tornozelo

• Diagnóstico da causa de um derrame sinovial (p. ex., infecção, artrite induzida por cristais)

• Remoção de um derrame sinovial e/ou injeção de medicamentos como parte do tratamento e para alívio da dor

Contraindicações absolutas

• Infecção cutânea ou dos tecidos mais profundos no local previsto para a inserção da agulha

Se possível, deve-se utilizar um local de punção alternativo não infectado. Contudo, as articulações com inflamação aguda podem ser quentes, dolorosas à palpação e eritematosas, mimetizando assim uma infecção extra-articular e dificultando a localização de um local de inserção não envolvido. Ultrassonografia pode ser útil; a visualização de um derrame articular por ultrassonografia pode reforçar a decisão de fazer artrocentese apesar do eritema circundante. NOTA: se há forte suspeita de artrite infecciosa, deve-se fazer uma artrocentese independentemente do eritema ou dos resultados ultrassonográficos negativos porque uma infecção articular não deve passar despercebida.

Contraindicações relativas

• Diátese hemorrágica grave, que talvez precise ser corrigida antes da artrocentese; a anticoagulação terapêutica de rotina não é uma contraindicação, especialmente se houver suspeita de infecção

• Articulação protética, que é suscetível à infecção iatrogênica; um cirurgião ortopedista deve geralmente realizar a artrocentese da prótese articular

As complicações são incomuns, mas incluem

• Infecção

• Lesão no tendão, nervo ou vasos sanguíneos (punção traumática)

• Solução antisséptica (p. ex., clorexidina, iodopovidona, álcool isopropílico), gaze e luvas estéreis

• Coxins não estéreis

• Anestésico local (p. ex., lidocaína a 1%), agulha de calibre 25 a 30, seringa de 3 a 5 mL

• Para aspiração articular, uma agulha de calibre 20 de 25 a 38 mm (1 a 1 1/2 polegada) e uma seringa de 10 mL

• Recipientes apropriados de coleta de líquidos para exames laboratoriais (p. ex., contagem de células, cristais, culturas)

• Para injeção terapêutica intra-articular, uma seringa contendo um corticoide (p. ex., acetonida de triancinolona 20-30 mg, ou acetato de metilprednisolona 40 mg) e/ou um anestésico de ação prolongada (p. ex., bupivacaína a 0,25%), uma agulha de calibre 22 a 25, e um hemostato para ajudar a trocar de seringa, se necessário

• É necessária técnica estéril para evitar a contaminação microbiana tanto do espaço articular como do líquido sinovial aspirado.

• A inserção da agulha é feita a meio caminho entre o maléolo medial e o tendão do tibial anterior, sobre a cavidade no aspecto anterior do maléolo.

Artrocentese do tornozelo

Líquido sinovial é retirado da articulação tibiotalar. O pé do paciente repousa em ligeira flexão plantar. A inserção da agulha é feita um pouco anterior ao maléolo medial e lateral ao tendão tibial anterior.

• Colocar o paciente em decúbito dorsal na maca com o joelho curvado e o pé em ligeira flexão plantar, de modo que a planta do pé permaneça apoiada no leito.

• Palpar o aspecto medial anterior da articulação do tornozelo para identificar o maléolo medial e o tendão do tibial anterior. O local de inserção é a cavidade entre o tendão e a borda anterior do maléolo medial. Pedir ao paciente para dorsiflexionar o tornozelo, facilitando a visualização e a palpação do tendão. Se desejado, marcar o local de inserção na pele com uma caneta marcadora ou, de preferência, uma reentrância (antes de limpar a pele).

• Apoiar o pé sobre um coxim. Preparar a área com um agente de limpeza de pele como clorexidina ou iodopovidona, então utilizar lenço umedecido com álcool para remover o agente.

• Aplicar uma pápula do anestésico sobre o local de entrada da agulha utilizando uma agulha de calibre 25. Em seguida, injetar mais anestésico ao longo da trajetória prevista da agulha da artrocentese (cerca de 2 a 3 cm), mas sem entrar no espaço articular. Permitir 2 minutos para que o efeito anestésico ocorra.

• Aspirar a articulação utilizando uma agulha de calibre 20 em uma seringa de 10 mL. Inserir a agulha perpendicularmente à pele entre o maléolo medial e o tendão do tibial anterior. Direcionar a agulha posteriormente ao espaço articular e puxar delicadamente o êmbolo à medida que avança. O líquido sinovial entrará na seringa no momento em que a agulha penetrar na articulação.

• Se a agulha atingir o osso, retrair quase até a superfície da pele e então redirecioná-la em um ângulo diferente.

• Drenar todo o líquido da articulação.

• Se for necessário administrar medicamentos intra-articulares (p. ex., anestésico, corticoide), manter o canhão da agulha imóvel (utilizando um hemostato, se disponível) ao remover a seringa contendo líquido sinovial e substituí-la pela seringa com o medicamento. Se a agulha não se moveu do espaço articular, não haverá resistência à injeção do medicamento.

• Após injetar um corticoide, mover a articulação ao longo de toda a amplitude de movimento para distribuir o medicamento por toda a articulação.

• Inspecionar o líquido à procura de sangue e gordura. Transferir o líquido sinovial para tubos e outros meios de transporte para análise do líquido sinovial.

• Aplicar bandagem adesiva ou curativo estéril.

Como fazer artrocentese do tor...

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• Gelo, elevação e anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) orais podem ajudar a aliviar a dor.

• Se tiver sido administrado anestésico intra-articular, deve-se prescrever limitação da atividade articular por 4 a 8 horas. Articulações que suportam peso, como o tornozelo ou o joelho, podem ser especialmente propensas a lesões após a anestesia.

• Se um corticoide intra-articular foi administrado, a articulação deve permanecer em repouso por cerca de 24 a 48 horas. Pode-se utilizar um imobilizador de tornozelo se houver dor após o procedimento.

• Se o paciente apresentar aumento do eritema, da dor e/ou do edema > 12 horas após o procedimento, deve-se examinar a articulação à procura de uma possível infecção.

• Permitir tempo suficiente para que a anestesia tenha efeito antes de proceder.

• Assegurar cuidadosamente o posicionamento ideal antes da punção articular.

• Para evitar danos à sinóvia e à cartilagem articular, não avançar a agulha contra resistência e não movê-la após o líquido sinovial ter começado a drenar.

• Se for necessário realocar a ponta da agulha, primeiro retire-a quase até a superfície da pele e então redirecione-a; não tente alterar o ângulo de inserção enquanto a agulha está entranhada no tecido.

Considerar fazer uma ultrassonografia se não houver um grande derrame óbvio.

Observar também que sintomas como calor, dor à palpação e eritema podem recobrir a articulação artrítica com inflação aguda, mimetizando uma infecção extra-articular.

Ao tentar diferenciar a artrite infecciosa da infecção das estruturas sobrejacentes (uma contraindicação à artrocentese), a artrite infecciosa é mais provável em caso de:

• Derrame articular

• Dor articular circunferencial e sensibilidade na cápsula

• Dor tanto com movimento passivo suave como com movimento articular ativo

Ao inspecionar o líquido, considerar o seguinte:

• A hemartrose de uma punção traumática tende a não ser uniformemente sanguinolenta e tende a coagular.