A fibromialgia é uma doença não articular não inflamatória comum, caracterizada por dor generalizada (às vezes intensa); sensibilidade generalizada dos músculos, áreas ao redor de inserções tendíneas e tecidos moles adjacentes; rigidez muscular; fadiga; confusão mental; transtorno do sono; e diversos outros sintomas somáticos. O diagnóstico é clínico. O tratamento é feito com exercícios, calor local, monitoramento do estresse, medicamentos para melhorar o sono e analgésicos não opioides.
Na fibromialgia, quaisquer tecidos fibromusculares podem ser envolvidos, especialmente aqueles do occipício, pescoço, ombros, tórax, região lombar e coxas. Embora sintomática nessas áreas, não há anormalidades histológicas específicas. Os sinais e sintomas da fibromialgia são generalizados, ao contrário da dor e sensibilidade localizada de tecidos moles (síndrome da dor miofascial), que costuma estar relacionada com uso excessivo ou microtrauma.
A fibromialgia é comum, ocorrendo 7 vezes mais em mulheres, geralmente jovens ou de meia-idade, do que em homens, crianças ou adolescentes. Em virtude da diferença entre os sexos, às vezes ela é não é percebida em homens. Frequentemente ocorre em pacientes com outras doenças reumáticas sistêmicas concomitantes não relacionadas, complicando assim o diagnóstico e o tratamento. Áreas da bursa, como a pata de ganso e área trocantérica, são comumente afetadas como parte da síndrome da dor generalizada, mas os "surtos" muito locais na fibromialgia devem ser avaliados como nos pacientes que não têm fibromialgia.
Etiologia da fibromialgia
Evidências atuais sugerem que a fibromialgia possa ser um distúrbio da sensibilidade à dor de mediação central. A causa é desconhecida, porém a interrupção do estágio 4 do sono pode contribuir para sua manifestação, bem como o estresse emocional. A fibromialgia pode seguir temporalmente uma infecção viral ou outra infecção sistêmica (p. ex., doença de Lyme ou talvez infecção por covid-19 [1]) ou um evento traumático, mas terapia antiviral ou antibiótica adicional ou prolongada não é indicada porque não se demonstrou eficaz.
Referência sobre etiologia
1. Ursini F, Ciaffi J, Mancarella L, et al: Fibromyalgia: a new facet of the post-COVID-19 syndrome spectrum? Results from a web-based survey. RMD Open. 7(3):e001735, 2021. doi: 10.1136/rmdopen-2021-001735. PMID: 34426540; PMCID: PMC8384499.
Sinais e sintomas da fibromialgia
Rigidez e dor na fibromialgia começam com frequência gradual, difusamente e com qualidade dolorosa. A dor é disseminada e pode piorar com fadiga, esforço muscular ou uso excessivo.
Os pacientes geralmente têm vários sintomas somáticos. A fadiga é comum, assim como os distúrbios cognitivos, como dificuldade de concentração e uma sensação geral de confusão mental. Muitos pacientes também apresentam sintomas da síndrome do intestino irritável, cistite intersticial, enxaqueca ou dores de cabeça de origem tensional. Parestesias podem estar presentes, geralmente bilateralmente e muitas vezes migratórias.
Os sintomas podem ser exacerbados por doenças concomitantes como dor musculoesquelética em pacientes com artrite inflamatória (p. ex., artrite reumatoide) ou distúrbios do sono em pacientes com apneia obstrutiva do sono ou depressão.
Os pacientes tendem a estar estressados, tensos, ansiosos, fatigados e, em alguns casos, depressivos. Não é incomum que os pacientes sejam perfeccionistas de alto desempenho.
O exame físico não apresenta alterações significativas, exceto que a palpação de áreas específicas e esparsas do músculo (pontos de sensibilidade) frequentemente evoca dor. As áreas sensíveis não apresentam edema, eritema ou calor; esses achados devem sugerir outro diagnóstico.
Diagnóstico da fibromialgia
Critérios clínicos
Em geral, exames laboratoriais e de imagem e um exame físico detalhado para excluir outros distúrbios
A fibromialgia é suspeita em pacientes com:
Dor e sensibilidade generalizadas, especialmente desproporcionais aos achados físicos
Resultados laboratoriais negativos, apesar dos sintomas difusos
Fadiga como sintoma predominante
Deve-se considerar o diagnóstico de fibromialgia para pessoas com tiveram dor generalizada durante pelo menos 3 meses, particularmente quando acompanhada de vários sintomas somáticos. Considera-se a dor como generalizada quando os pacientes têm dor no lado esquerdo e direito do corpo, acima e abaixo da cintura, e no esqueleto axial (coluna cervical, caixa torácica ou região lombar).
O diagnóstico baseia-se nos critérios clínicos do American College of Rheumatology (1), que incluem uma combinação de dor articular ou não articular (às vezes, incluindo dor disseminada por todo o corpo) e a presença de vários outros sintomas cognitivos e somáticos, como os listados acima, que são classificados em termos de gravidade. Critérios anteriores contavam com a presença de sensibilidades em alguns dos 18 pontos específicos. Esse critério foi eliminado por causa da dificuldade de avaliar a sensibilidade consistentemente, os pontos sensíveis podem variar de intensidade e considerou-se vantajoso ter critérios inteiramente baseados em sintomas. No entanto, a dor à palpação é bastante comum e alguns especialistas continuam a avaliá-la sistematicamente.
Os exames para avaliar outras causas para os sintomas do paciente devem ser velocidade de hemossedimentação (velocidade de hemossedimentação) ou proteína C reativa, creatinoquinase (CK) e, provavelmente, história de hipotireoidismo e hepatite C (que pode causar fadiga e mialgia generalizada). Em geral, a fibromialgia não causa anormalidades nesses testes. Outros exames (p. ex., sorologias para doenças reumáticas) devem ser feitos somente se indicados por achados na história, exame físico e/ou exames laboratoriais de rotina.
Para evitar possíveis problemas, os médicos devem considerar o seguinte:
A fibromialgia, com frequência, não é percebida em homens, crianças e adolescentes.
Doença da intolerância sistêmica ao esforço (DISE) (anteriormente síndrome de fadiga crônica ou encefalomielite miálgica) pode causar mialgias e fadiga generalizadas semelhantes, e os resultados dos exames laboratoriais são geralmente normais.
Polimialgia reumática causa mais dor focal ao redor dos ombros e cintura escapular, particularmente em adultos mais velhos; é mais sintomática pela manhã e geralmente é acompanhada por altos níveis de velocidade de hemossedimentação e proteína C reativa.
Nos pacientes com doenças reumáticas sistêmicas, o diagnóstico de fibromialgia concomitante pode ser difícil, mas é bem comum. Por exemplo, a fibromialgia pode ser mal interpretada como uma exacerbação de artrite reumatoide, espondilite anquilosante ou lúpus eritematoso sistêmico.
Dicas e conselhos
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Referência sobre diagnóstico
1. Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, et al: 2016 revisions to the 2010/2011 fibromyalgia diagnostic criteria. Semin Arthritis Rheum 46(3):319–329, 2016. doi: 10.1016/j.semarthrit.2016.08.012.
Tratamento da fibromialgia
Alongamento e exercício aeróbico, aplicação de calor no local e massagem
Monitoramento do estresse
Medicamentos como antidepressivos tricíclicos, inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina, agentes GABA-érgicos ou ciclobenzaprina
Analgésicos não opioides
O alívio pode ser obtido por exercícios de alongamento, exercícios aeróbicos, sono sadio, aplicações locais de calor e massagem suave. O monitoramento geral do estresse é importante (p. ex., exercícios de respiração, meditação, suporte psicológico e aconselhamento, caso necessário).
Exercícios de alongamento suave dos músculos afetados devem ser feitos diariamente, durando aproximadamente 30 segundos e sendo repetidos cerca de 5 vezes. Exercícios aeróbicos (p. ex., caminhada rápida, natação e exercício na bicicleta) podem melhorar os sintomas.
A melhora do sono é crítica. Os pacientes devem ser rastreados para distúrbios do sono (p. ex., apneia obstrutiva do sono) e outros fatores que podem interferir no sono. Boa higiene do sono também deve ser enfatizada.
Terapias farmacológicas para fibromialgia (p. ex., amitriptilina, duloxetina, milnacipran e pregabalina) podem ser utilizadas como adjuvantes para exercícios para melhorar o sono e controlar o estresse; eles podem reduzir modestamente a dor. Medicação sedativa, como antidepressivos tricíclicos orais de baixa dose (p. ex., amitriptilina 10 a 50 mg) ou ciclobenzaprina (farmacologicamente semelhante), são tomados na hora de dormir e podem promover sono mais profundo e diminuir a dor muscular. Deve-se utilizar a dose eficaz mais baixa. Um inibidor da recaptação de serotonina-noradrenalina (p. ex., duloxetina) é uma alternativa razoável, particularmente para pacientes com fadiga e depressão graves. A pregabalina e a gabapentina também podem ser particularmente úteis para pacientes com problemas de sono mais graves. Efeitos como tontura, boca seca e outros podem fazer com que um ou mais desses medicamentos sejam intoleráveis, particularmente em idosos.
Analgésicos não opioides (p. ex., paracetamol, AINEs) podem ajudar certos pacientes. Os opioides devem ser evitados.
Injeções ocasionais de 0,5% de bupivacaína ou 1% de lidocaína, 1 a 5 mL, pode aliviar áreas incapacitantes de sensibilidade focal, mas essas injeções não devem ser o tratamento primário porque as pesquisas não abordam seu uso regular nem a dor generalizada causada pela fibromialgia.
Os medicamentos ingeridos pelo paciente devem ser revisados para identificar aqueles que podem agravar os problemas de sono. Esses medicamentos devem ser evitados. Ansiedade, depressão e, especialmente, transtorno bipolar, se presente, devem ser tratados.
Evidências também corroboram o uso de capsaicina, biofeedback, massagem, hipnoterapia, intervenções quiropráticas e outras terapias complementares e alternativas que fazem parte das recomendações da European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) para o tratamento da fibromialgia (1). Embora estudos randomizados e revisões sistemáticas tenham avaliado algumas dessas terapias em relação a controles, os efeitos gerais dessas terapias são pequenos.
Referência sobre o tratamento
1. Macfarlane GJ, Kronisch C, Dean LE, et al: EULAR revised recommendations for the management of fibromyalgia. Ann Rheum Dis. 76(2):318-328, 2017. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-209724.
Prognóstico da fibromialgia
A fibromialgia tende a ser crônica, mas pode melhorar espontaneamente se o estresse diminuir. Ela pode recidivar com intervalos frequentes. O prognóstico funcional costuma ser favorável para os pacientes tratados com um programa abrangente e de suporte, mas algum grau dos sintomas tende a persistir. O prognóstico pode ser pior se houver transtorno de humor sobreposto que não é abordado.
Pontos-chave
Suspeitar de fibromialgia quando dor generalizada, sensibilidade e fadiga são inexplicáveis, duraram anos ou são desproporcionais aos achados físicos e laboratoriais.
Fazer exames de velocidade de hemossedimentação (velocidade de hemossedimentação) ou proteína C reativa, creatinoquinase (CK), hipotireoidismo e hepatite C, e considerar síndrome de fadiga crônica e polimialgia reumática. Fazer testes adicionais à procura de outras doenças reumáticas sistêmicas somente se sugerido especificamente por avaliação clínica.
Considerar fibromialgia nos pacientes com exacerbações aparentes de doenças reumáticas sistêmicas como artrite reumatoide ou lúpus eritematoso sistêmico, mas que não apresentam evidências laboratoriais ou clínicas para confirmar essas exacerbações.
Tratar enfatizando os métodos físicos, controle de estresse e melhor qualidade do sono e, quando necessário para a dor, administrando analgésicos não opioides.
