A otite média aguda é infecção bacteriana ou viral da orelha média, geralmente acompanhando infecção do trato respiratório superior. Os sintomas incluem otalgia, muitas vezes associada aos sintomas sistêmicos (p. ex., febre, náuseas, vômitos, diarreia), especialmente em pessoas muito jovens. O diagnóstico baseia-se na otoscopia. O tratamento é feito com analgésicos e, às vezes, antibióticos.
Embora OMA possa ocorrer em qualquer idade, ela é mais comum entre os 3 meses de idade e 3 anos. Nessa idade, a tuba de eustáquio é estrutural e funcionalmente imatura; a tuba é mais horizontalizada e o ângulo do músculo tensor do véu palatino e da porção cartilaginosa da tuba torna o mecanismo de abertura menos eficiente.
A etiologia da otite média aguda pode ser viral ou bacteriana. As infecções virais são quase sempre complicadas por infecção bacteriana secundária. Em recém-nascidos, bacilos gram-negativos entéricos, em particular Escherichia coli, e Staphylococcus aureus, causam otite média aguda. Em recém-nascidos e crianças com < 14 anos, os microrganismos mais comuns são Streptococcus pneumoniae, Moraxella (Branhamella) catarrhalis, e Haemophilus influenzae não tipável; agentes menos comuns são estreptococos do grupo A beta-hemolítico e S. aureus. Em pacientes > 14 anos, S. pneumoniae, estreptococos do grupo A beta-hemolítico e S. aureus são os mais comuns, seguidos por H. influenzae.
Fatores de risco
A presença de fumaça na residência é um fator de risco significativo para otite média aguda. Outros fatores de risco incluem ter história familiar forte de otite média, morar em uma região com poucos recursos ou alta poluição do ar, ser alimentado com mamadeira (em vez de amamentado) e frequentar creche.
Complicações
Complicações da otite média aguda são incomuns. Em casos raros, a infecção bacteriana da orelha média se propaga localmente, resultando em mastoidite aguda, petrosite ou labirintite. A disseminação intracraniana é extremamente rara; em geral, esta causa meningite. Abscesso cerebral, empiema subdural, abscesso epidural, trombose do seio lateral ou hidrocefalia são complicações possíveis. Mesmo com o tratamento antibiótico, as complicações intracranianas são de difícil resolução, especialmente em pacientes imunocomprometidos.
Sinais e sintomas da otite média aguda
O sintoma inicial habitual é a otalgia, muitas vezes com perda auditiva. Os lactentes podem simplesmente apresentar irritabilidade ou ter dificuldade para dormir. Febre, náuseas, vômitos e diarreia ocorrem, com frequência, em crianças pequenas. A otoscopia pode evidenciar abaulamento e hiperemia da membrana timpânica e perda do reflexo luminoso. A insuflação de ar (otoscopia pneumática) mostra mobilidade diminuída da membrana timpânica. Perfuração espontânea da membrana timpânica causa serossanguinolgia ou otorreia purulenta, tipicamente rapidamente, aliviando a dor.
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Forte cefaleia, confusão ou sinais neurológicos focais podem ocorrer nos casos de disseminação intracraniana da infecção. Paralisia facial ou vertigem sugere extensão local para o canal do nervo facial ou o labirinto.
Diagnóstico da otite média aguda
Avaliação clínica
O diagnóstico da otite média aguda geralmente é clínico, baseado na presença de dor aguda (em 48 horas), abaulamento da membrana timpânica e, particularmente em crianças, sinais de derrame na orelha média detectados por otoscopia pneumática. A menos que seja obtido líquido durante a miringotomia, não se realizam culturas.
Tratamento da otite média aguda
Analgésicos
Às vezes, antibióticos
Raramente miringotomia
Deve-se fornecer analgesia quando necessário, incluindo para crianças pré-verbais com manifestações comportamentais de dor (p. ex., puxar ou esfregar a orelha, choro, inquietação excessivo). Analgésicos orais, como o paracetamol ou ibuprofeno, geralmente são eficazes; doses baseadas no peso são utilizadas para as crianças. Uma variedade de agentes tópicos está disponível por prescrição e de venda livre. Embora não estejam bem estudados, alguns agentes tópicos podem proporcionar alívio temporário, mas provavelmente por não mais de 20 a 30 minutos. Agentes tópicos não devem ser utilizados quando a membrana timpânica está perfurada.
A maioria (80%) dos casos se resolve espontaneamente; entretanto, nos Estados Unidos, antibióticos são frequentemente administrados ([1]; ver tabela Antibióticos para otite média). Antibióticos aliviam os sintomas mais rápido (apesar de os resultados após 1 a 2 semanas serem semelhantes) e podem reduzir a chance de perda de audição residual, sequelas labirínticas ou intracranianas. No entanto, com o surgimento recente de organismos resistentes, as organizações pediátricas recomendaram fortemente antibióticos iniciais apenas para certas crianças, como:
Aqueles que são mais jovens ou estão mais gravemente doentes — ver tabela Diretrizes para uso de antibióticos em crianças com otite média aguda)
Aqueles com otite média aguda recorrente (p. ex., ≥ 4 episódios em 6 meses)
Os casos de menor gravidade, desde que haja bom acompanhamento, podem seguramente ser observados por até 48 a 72 horas e tratados com antibióticos somente se nenhuma melhoria for vista; caso o acompanhamento por telefone seja previsto, uma receita pode ser dada na consulta inicial para economizar tempo e despesa. A decisão de observar deve ser discutida com o profissional de saúde.
Antibióticos para otite média
Antibiótico | Comentários |
|---|---|
Tratamento inicial | |
Amoxicilina | Preferível se a criança tem um dos seguintes:
Regime de alta dose para microrganismos possivelmente resistentes |
Alérgicos à penicilina† | |
Cefdinir | — |
Cefuroxima | |
Cefpodoxima | — |
Ceftriaxona | Administrado por via IV ou IM Considerado particularmente para crianças que têm vômitos graves ou não conseguem engolir líquidos antibióticos |
Casos resistentes‡ | |
Amoxicilina/clavulanato | Preferível; dose com base no componente da amoxicilina Atentar para não exceder a dose máxima diária de clavulanato |
Ceftriaxona | Administrado por via IV ou IM Pode ser utilizada mesmo que a cefalosporina oral seja ineficaz Considerado se a probabilidade de adesão ao tratamento é baixa |
Clindamicina | Alternativa de 2ª linha, considerar o uso com cefalosporina |
*A duração do tratamento é tipicamente de 10 dias para crianças < 2 anos e 7 dias para crianças mais velhas, a menos que especificado de outro modo. Antibióticos administrados por via oral, a menos que especificado de outro modo. | |
†A reatividade cruzada das cefalosporinas de 2ª e 3ª geração à penicilina é muito baixa. | |
‡ Casos são tratados como resistentes quando os pacientes não melhoraram depois de 48 a 72 horas de tratamento, tiveram infecção resistente prévia; utilizaram amoxicilina nos últimos 30 dias; ou tem conjuntivite purulenta concomitante. | |
Data from Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, et al: The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics e964–99, 2013. | |
Guia para uso de antibióticos em crianças com otite média aguda*
Idade | Otorreia | Sintomas graves† (unilaterais ou bilaterais) | Doença bilateral | Doença unilateral, nenhum sintoma grave |
|---|---|---|---|---|
< 6 meses‡ | Antibióticos | Antibióticos | Antibióticos | Antibióticos |
6 meses — 2 anos | Antibióticos | Antibióticos | Antibióticos | Antibióticos ou observação por 48 a 72 horas§ |
≥ 2 anos | Antibióticos | Antibióticos | Antibióticos ou observação por 48 a 72 horas§ | Antibióticos ou observação por 48 a 72 horas§ |
* Essas diretrizes se aplicam apenas a crianças que atendem os critérios diagnósticos para otite média aguda (p. ex., início agudo [em 48 horas] da dor, abaulamento da membrana timpânica e sinais de derrame da orelha média detectados na otoscopia pneumática). | ||||
† Os sintomas incluem temperatura retal ≥ 39° C nas últimas 24 horas, otalgia moderada a grave por > 48 horas ou avaliação do médico de que a criança está gravemente enferma. | ||||
‡ As diretrizes no artigo da Pediatrics a partir do qual a tabela foi derivada não incluem essa faixa etária em que a observação não foi completamente estudada. Portanto, é razoável continuar a tratar com antibióticos. | ||||
§A tomada de decisão deve ser compartilhada com os pais. A observação só é apropriada se o acompanhamento no consultório ou por telefone puder ser assegurado dentro de 48 a 72 horas; os antibióticos são iniciados se não houver melhora. | ||||
Modified from Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, et al: The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics e964–99, 2013. | ||||
Todos os pacientes recebem analgésicos (p. ex., paracetamol, ibuprofeno).
Em adultos, vasoconstritores tópicos intranasais, como fenilefrina ou oximetazolina, podem melhorar a função da tuba auditiva, embora a eficácia dessas preparações não tenha sido claramente demonstrada. Para evitar congestão reincidente, essas preparações não devem ser utilizadas por > 3 dias. Descongestionantes sistêmicos (p. ex., pseudoefedrina, 30 a 60 mg, VO, a cada 6 horas, conforme necessário) podem ajudar a aliviar a pressão ou congestão sinonasal. Os anti-histamínicos (p. ex., clorfeniramina 4 mg por via oral a cada 4 a 6 horas por 7 a 10 dias) podem melhorar a função da tuba auditiva em pessoas com alergia, mas devem ser reservados para os pacientes verdadeiramente alérgicos.
Para as crianças, nem os anti-histamínicos ou vasoconstritores trazem benefício.
A miringotomia pode ser feita por um especialista, nos casos de abaulamento da membrana timpânica, principalmente se houver dor grave ou persistente, febre, vômitos ou diarreia. A timpanometria é utilizada para monitorar o movimento da membrana timpânica; a audição do paciente e a aparência e movimento da membrana timpânica são monitorados até se tornarem normais. Em caso de paralisia ou fraqueza do nervo facial em pacientes com otite média aguda, os pacientes devem ser encaminhados com urgência a um especialista para possível miringotomia e colocação de um tubo de timpanostomia.
Referência sobre tratamento
1. Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, et al: The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics e964–99, 2013.
Prevenção da otite média aguda
A vacinação infantil de rotina contra pneumococos (com a vacina pneumocócica conjugada), H. influenzae tipo B e influenza reduz a incidência de otite média aguda. Evitar que os lactentes mamem deitados e eliminar o tabagismo no domicílio podem diminuir a incidência. Antibióticos profiláticos não são recomendados para crianças que têm episódios recorrentes de otite média aguda.
A prevenção da otite média serosa recorrente e da otite média secretora pode ser feita pela inserção de tubos de ventilação (timpanostomia).
Pontos-chave
Dar analgésicos para todos os pacientes.
Utilizar antibióticos seletivamente, com base na idade do paciente, gravidade da doença e disponibilidade de acompanhamento.
Anti-histamínicos e descongestionantes não são recomendados para crianças; descongestionantes orais ou nasais podem ajudar os adultos, mas os anti-histamínicos são reservados para adultos com uma etiologia alérgica.
