Câncer de próstata

O sistema do Gleason Grade Group é a maneira mais comum de estadiar o câncer de próstata (anteriormente era usado o sistema de escore de Gleason). Com base no exame microscópico dos tecidos obtidos na biópsia, um número é atribuído de acordo com o grau de distorção das células. A versão atual deste sistema de pontuação confere a cada câncer um grau entre 1 e 5, enquanto o sistema de escore de Gleason mais antigo atribuía uma pontuação entre 6 e 10. Quanto mais elevado é o número (grau elevado), mais agressivo é o câncer e maior é a probabilidade de o câncer se propagar.

Gleason Grade Group 1 = Escore de Gleason 6 (3+3)

Gleason Grade Group 2 = Escore de Gleason 7 (3+4)

Gleason Grade Group 3 = Escore de Gleason 7 (4+3)

Gleason Grade Group 4 = Escore de Gleason 8

Gleason Grade Group 5 = Escore de Gleason 9 e 10

O Gleason Grade, o nível de PSA e o estágio clínico juntos preveem o prognóstico melhor do que qualquer um deles isoladamente e ajudam a orientar as decisões de tratamento apropriadas.

Os cânceres de próstata são estadiados de acordo com três critérios:

• A distância que o câncer se propagou dentro da próstata

• Se o câncer se propagou para os linfonodos em áreas próximas da próstata

• Se o câncer se propagou para ossos ou outros órgãos distantes da próstata (câncer metastático)

O exame para estadiar o câncer é feito frequentemente quando o câncer é diagnosticado. No entanto, estes exames podem não ser necessários quando a probabilidade de propagação além da próstata for extremamente baixa. A probabilidade de propagação é baixa quando os cânceres têm um Grade Group de 2 ou menos, o nível de PSA é inferior a 10 ng/ml (10 mcg/l) e o câncer não penetrou a superfície da glândula. Os resultados do exame de toque retal, da ultrassonografia e da biópsia revelam até onde o câncer se propagou dentro da próstata.

Se a probabilidade de propagação não for baixa, os médicos normalmente fazem uma tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM) do abdômen e da pélvis. Algumas vezes, uma RM da próstata é feita usando uma mola especial inserida no reto. Uma cintilografia óssea com medicina nuclear (MN) pode ser realizada em pessoas que sentem dor nos ossos ou que têm um antígeno prostático específico (PSA) muito alto ou um Gleason Grade Group alto.

Se houver suspeita de propagação para o cérebro ou medula espinhal, uma TC ou uma RM desses órgãos são feitas.

O tratamento do câncer de próstata geralmente envolve uma das três estratégias com base na agressividade do câncer e no quanto ele se disseminou:

• Vigilância ativa

• Tratamento curativo

• Tratamento paliativo

Vigilância ativa significa que os médicos não prescreverão nenhum tratamento a menos que o câncer esteja progredindo ou se alterando. A vantagem dessa estratégia é evitar ou adiar os efeitos colaterais potenciais do tratamento. A vigilância ativa deve ser considerada para homens com cânceres que provavelmente não se propagarão nem causarão sintomas. Por exemplo, a maioria dos cânceres confinados a uma área pequena dentro da próstata e com um Gleason Grade Group baixo cresce muito lentamente. Dessa forma, os idosos, particularmente aqueles que têm outros problemas de saúde sérios, têm uma grande probabilidade de morrer por outras causas antes que tais cânceres os matem ou causem sintomas. Nos mais jovens, particularmente aqueles que são saudáveis, mesmo um câncer com crescimento lento pode finalmente causar problemas. Em tais homens, a vigilância ativa pode ser menos preferencial, mas ainda assim deve ser considerada. Durante a vigilância ativa, os médicos perguntam, periodicamente, sobre os sintomas, medem o nível do PSA, fazem exames de toque retal e repetem as biópsias (guiadas ou não por RM) para determinar se o câncer está causando sintomas, crescendo rapidamente ou se espalhando. Se o exame apresentar crescimento ou propagação, os médicos oferecem tratamento curativo ou paliativo.

Tratamento curativo visa remover ou exterminar todo o câncer e inclui

• Cirurgia

• Radioterapia

• Menos frequentemente, crioterapia (congelamento), ultrassonografia de ata frequência

O tratamento curativo (também chamado definitivo) é uma estratégia usual no caso de homens com cânceres confinados à próstata que apresentem probabilidade de vir a provocar sintomas preocupantes ou a morte. Tais cânceres incluem aqueles que estão crescendo rapidamente, bem como alguns cânceres pequenos com crescimento lento em homens que provavelmente viverão por algum tempo (talvez pelo menos 10 ou 15 anos). Tais homens são tipicamente aqueles que são saudáveis, mais jovens (particularmente aqueles com menos de 60 anos) ou ambos. O tratamento curativo não é feito se o câncer se propagou muito, mas pode beneficiar alguns homens com cânceres que se propagaram para a área externa da próstata. Tais cânceres provavelmente causam sintomas dentro de um período relativamente curto. No entanto, é mais provável que o tratamento curativo seja apenas eficaz em cânceres que permaneçam confinados a uma área adjacente à próstata. O tratamento curativo pode prolongar a vida e reduzir ou eliminar os sintomas graves de alguns cânceres. Os efeitos colaterais, embora menos comuns com os tratamentos mais novos, podem desenvolver-se e diminuir a qualidade de vida. Estes podem incluir, por exemplo, disfunção erétil e, menos frequentemente, incontinência urinária (mais frequentemente como resultado da cirurgia) e dor ou sangramento ao defecar e irritação ou sangramento ao urinar (como resultado da radioterapia).

Tratamento paliativo tem como objetivo tratar mais os sintomas do que a própria doença. As terapias paliativas incluem

• Terapia hormonal

• Quimioterapia

• Radioterapia

O tratamento paliativo é mais adequado para homens com câncer de próstata com metástases disseminadas, que não é curável. O crescimento ou a propagação desses cânceres pode ser mais lento ou reverter-se temporariamente com o consequente alívio dos sintomas. Além de tentar retardar o crescimento e a propagação do câncer, os médicos podem tentar aliviar os sintomas resultantes dos efeitos do câncer em outros órgãos e tecidos (como os ossos). Entretanto, como esses tratamentos não conseguem curar o câncer, os sintomas acabam piorando. Morte devido à doença pode acontecer.

A remoção cirúrgica da próstata (prostatectomia) é útil para o câncer que está confinado à próstata. Em geral, não se faz uma prostatectomia se os exames de estadiamento mostrarem que o câncer se propagou. A prostatectomia é muito eficaz na cura de cânceres de baixo grau e crescimento lento, mas é menos eficaz nos com alto grau e crescimento rápido. Tais cânceres têm maior probabilidade de se propagar mesmo se isto não for detectável com exames de estadiamento no momento do diagnóstico.

A prostatectomia requer anestesia geral ou raquidiana, uma internação de um dia para o outro e uma incisão cirúrgica. Após a cirurgia, os homens devem ficar com um cateter no pênis por uma ou duas semanas até a conexão entre a bexiga e a uretra cicatrizar. Os médicos não administram quimioterapia ou terapia hormonal rotineiramente antes ou depois da cirurgia. Em homens cujo câncer de próstata é considerado agressivo (de alto grau e crescimento rápido) no momento da cirurgia e cujo PSA aumenta, é considerado o tratamento com radioterapia (e terapia hormonal) após a cirurgia.

A prostatectomia pode levar à disfunção erétil e incontinência urinária permanentes. A disfunção erétil pode ocorrer porque os nervos do pênis que controlam a ereção passam pela próstata e podem ser lesionados durante a cirurgia. A incontinência pode ocorrer porque parte do esfíncter que fecha a abertura no fundo da bexiga deve ser removida durante a cirurgia. No entanto, a maioria dos homens recupera a continência dentro de seis meses após a prostatectomia. A recuperação da função erétil é mais variável, dependendo, em parte, da função erétil do homem antes da cirurgia, da agressividade do câncer de próstata e da técnica cirúrgica.

As técnicas para realizar a prostatectomia incluem prostatectomia radical aberta e laparoscopia ou prostatectomia radical. Na prostatectomia radical aberta, toda a próstata, as vesículas seminais e parte dos canais deferentes são removidos através de uma incisão no baixo-ventre ou, raramente, na área entre o escroto e o ânus. Os linfonodos também podem ser removidos para verificar se há câncer. Na prostatectomia laparoscópica ou prostatectomia radical laparoscópica assistida por robô, as mesmas estruturas são removidas, mas esses procedimentos são feitos através de incisões menores e resultam em menos dor pós-operatória e menos perda de sangue e, geralmente, uma recuperação mais rápida.

A prostatectomia radical, independente da técnica, é a cirurgia realizada ao tentar curar o câncer de próstata. Mais de 90% dos homens com câncer confinado à próstata vivem pelo menos 10 anos após uma prostatectomia radical. Os homens mais jovens, com expectativa de vida de pelo menos 10 ou 15 anos, têm maior probabilidade de se beneficiarem da prostatectomia radical. Entretanto, o procedimento causa algum vazamento de urina em até 10% deles. A incontinência temporária afeta a maioria dos homens e pode durar vários meses. A incontinência tem menos probabilidade de afetar homens mais jovens.

Remoção da próstata

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Um grau de disfunção erétil se desenvolve na maioria dos homens após uma prostatectomia radical, particularmente naqueles que sentiam dificuldade de ereção antes da cirurgia. Normalmente, a prostatectomia pode ser realizada de tal forma que alguns dos nervos necessários para atingir a ereção sejam preservados - este procedimento é chamado prostatectomia radical com preservação de nervos. Esse procedimento não pode ser utilizado no tratamento do câncer que invadiu os nervos e os vasos sanguíneos da próstata. A prostatectomia radical que preserva os nervos tem menor probabilidade de provocar disfunção erétil do que a que não preserva. A maioria dos homens é diagnosticada precocemente e, dessa forma, podem ser tratados com prostatectomia radical com preservação de nervos.

O bloqueio do fluxo da urina causado pelo estreitamento de parte da bexiga ou cicatriz da uretra (estenose uretral) se desenvolve em 7 a 20% dos homens. Em geral, o bloqueio pode ser facilmente tratado (consulte Obstrução do trato urinário: Tratamento).

A radioterapia pode curar os cânceres confinados à próstata, assim como os que invadiram os tecidos circundantes. Embora a radioterapia não possa curar o câncer que se propagou para órgãos distantes, ela pode ajudar a aliviar a dor resultante da propagação do câncer de próstata aos ossos.

Às vezes, os médicos administram radioterapia após a cirurgia para tratar as áreas ao redor da próstata ou se PSA for encontrado no sangue após a cirurgia. O PSA no sangue após a cirurgia sugere que a cirurgia não removeu todo o câncer.

Para muitos estágios do câncer de próstata, taxas de sobrevida de 10 anos após a radioterapia são quase tão altas quanto as alcançadas pela cirurgia. Mais de 90% dos homens com câncer confinado à próstata vivem pelo menos 10 anos depois da radioterapia. A radioterapia pode ser realizada como

• Radioterapia com feixe externo (usada para tratar câncer dentro da glândula da próstata e câncer de próstata que se propagou para os ossos)

• Implantes radioativos (usados para tratar o câncer de baixo risco dentro da glândula prostática, mas não câncer de próstata que se propagou para os ossos)

• Rádio-223 (um agente intravenoso usado para tratar câncer de próstata que se propagou para os ossos, mas não o câncer dentro da glândula prostática)

Radioterapia com feixe externo utiliza uma máquina que emite feixes de radiação para a próstata e tecidos circundantes. A tomografia computadorizada (TC) é frequentemente usada para auxiliar a focar os feixes de radiação mais precisamente no câncer, identificando as estruturas afetadas com precisão. Esta abordagem é chamada de radioterapia conformada tridimensional. De forma geral, os tratamentos são administrados cinco dias por semana durante sete a oito semanas. Apesar de poder ocorrer algum grau de disfunção erétil em até 40% dos homens, é menos provável que se desenvolva durante o período logo após a radioterapia do que durante o período logo após a prostatectomia. Entretanto, após meses ou anos, a disfunção erétil parece ser provável após a radioterapia, assim como após a prostatectomia. A incontinência é rara quando a radioterapia conformal tridimensional é usada. IMRT (radioterapia de intensidade modulada) e SBRT (radioterapia estereotática do corpo) são modificações da radioterapia padrão. Algumas vezes, no caso de cânceres mais agressivos, os médicos também prescrevem terapia hormonal por até dois ou três anos, além da radioterapia.

As cicatrizes que estreitam a uretra e impedem o fluxo de urina (estenose uretral) se desenvolvem em cerca de 5% a 10% dos homens tratados com radioterapia por feixe externo. Outros efeitos colaterais inconvenientes, mas geralmente temporários, incluem ardência à micção, ter que urinar com frequência, sangue na urina, diarreia por vezes com sangue, proctite por radiação (normalmente causando irritação do reto e diarreia) e urgência repentina para defecar. Raramente, os homens desenvolvem cânceres nos órgãos circundantes (bexiga, reto) causados pela radioterapia.

Um tipo diferente de radioterapia com feixe externo é a radioterapia com feixe de prótons, que usa um tipo de radiação diferente que permite que a radiação seja entregue com maior precisão às células cancerosas, enquanto evita atingir as células saudáveis. A radioterapia com feixe de prótons provou ser benéfica para outros tipos de câncer, mas não está claro se ela tem menos efeitos colaterais no câncer de próstata do que a radioterapia com feixe externo padrão.

Avanços recentes na radioterapia para câncer de próstata incluem

• Colocar marcadores ao redor da próstata para melhorar o direcionamento

• Usar uma agulha transretal para colocar espaçadores de hidrogel no reto e reduzir os efeitos tóxicos da radiação (com o tempo esses espaçadores de hidrogel se decompõem e são reabsorvidos pelos tecidos)

• Dividir grandes doses de radiação ao longo do tempo e administrá-las por um período mais curto (menos dias ou semanas) do que a radiação tradicional

Implantes radioativos podem ser inseridos na próstata (braquiterapia). Os implantes são peças pequenas, parecidas com sementes de material radioativo. Os médicos injetam os implantes na glândula da próstata através da área entre o escroto e o ânus, usando ultrassonografia ou TC para guiar a colocação. A braquiterapia pode ser realizada em menos de duas horas, não requer sessões de tratamento repetidas e pode ser feita com anestesia raquidiana. A braquiterapia pode fornecer doses elevadas de radiação à próstata, ao mesmo tempo em que preserva os tecidos saudáveis circundantes e provoca menos efeitos colaterais. No entanto, a braquiterapia pode causar estenoses uretrais em até 10% dos homens. A radioatividade das sementes diminui com o tempo. As sementes podem ser eliminadas pela urina posteriormente. Os homens tratados com essas sementes devem evitar o contato próximo com mulheres grávidas e crianças pequenas por um período de tempo após o procedimento porque a radioatividade pode ser danosa para o feto ou crianças pequenas. As taxas de cura de 10 a 15 anos após a braquiterapia são similares às taxas obtidas com outros tratamentos para alguns homens. Por vezes, recomenda-se o tratamento combinado de braquiterapia com radiação com feixe externo para cânceres mais agressivos. Implantes temporários de braquiterapia (exigindo passar a noite no hospital) estão disponíveis em alguns centros.

Rádio-223 é um medicamento administrado por via intravenosa, que emite um tipo específico de radiação (radiação alfa). Diferentemente da radiação com feixe e da braquiterapia, não é direcionado a um alvo em particular. O rádio-223 é usado para tratar metástase óssea do câncer de próstata e não o câncer de próstata na própria glândula. Uma vez na corrente sanguínea, o rádio-223 procura áreas dos ossos afetadas pelo câncer de próstata, onde ajuda a destruir as células cancerosas. Como visa o tecido ósseo e não espalha radiação (como os feixes ou sementes de radiação), pode preservar os tecidos próximos do dano da radiação.

Ultrassom focalizado de alta intensidade (high-intensity focused ultrasound, HIFU) usa energia intensa de ultrassom administrada através de uma sonda colocada no reto para destruir o tecido prostático. Ele foi usado por muitos anos na Europa e no Canadá, tendo ficado mais amplamente disponível recentemente nos Estados Unidos. O papel dessa tecnologia no tratamento do câncer de próstata ainda está evoluindo. A HIFU é mais adequada para tratar o câncer de próstata recorrente após a cirurgia e cânceres de baixo risco, nos quais tumores individuais podem ser tratados por terapia focal (uma técnica guiada por imagem para destruir diretamente o tecido canceroso com lasers ou eletricidade).

A crioterapia é a destruição das células do câncer de próstata por congelamento, que é realizada usando uma sonda criogênica para aplicar gás argônio no tecido canceroso, seguido por descongelamento. A crioterapia não é a terapia de escolha nos Estados Unidos, mas pode ser usada se a radioterapia falhar. Os efeitos colaterais do procedimento incluem bloqueio do fluxo urinário da bexiga (obstrução da saída da bexiga), incontinência urinária, disfunção erétil e dor ou lesão retal.

Como a maioria dos cânceres de próstata requerem testosterona para crescer ou propagar-se, os tratamentos que bloqueiam os efeitos deste hormônio (terapia hormonal) podem retardar a progressão dos tumores. A terapia hormonal é comumente usada para retardar a propagação do câncer que retornou depois da cirurgia ou da radioterapia ou para tratar o câncer de próstata propagado (metastático). A terapia hormonal é, algumas vezes, combinada com outros tratamentos, como a radioterapia. A terapia hormonal não é curativa por si só, mas pode prolongar a vida, bem como diminuir os sintomas. Finalmente, entretanto, a terapia hormonal provavelmente perderá eficácia e a doença progredirá.

Medicamentos hormonais usados para tratar o câncer de próstata nos Estado Unidos incluem leuprolida, gosserrelina, triptorrelina, busserrelina, histrelina, degarelix e relugolix, que evitam que a glândula hipófise estimule os testículos para produzirem testosterona. Exceto pelo relugolix (administrado por via oral), esses medicamentos são administrados por meio de injeção no consultório médico a cada 1, 3, 4 ou 12 meses e, geralmente, por toda a vida. Para alguns homens, este tratamento somente pode ser dado por um ano ou dois e, possivelmente retomado mais tarde.

Os medicamentos que bloqueiam os efeitos da testosterona (como flutamida, bicalutamida e nilutamida) também podem ser usados. Esses medicamentos são tomados diariamente por via oral.

Os efeitos colaterais da terapia hormonal podem incluir ondas de calor, osteoporose, perda de energia, redução da massa muscular, ganho de peso fluido, redução da libido, diminuição dos pelos, disfunção erétil e aumento das mamas (ginecomastia).

A forma clássica de terapia hormonal consiste na extração de ambos os testículos (orquiectomia bilateral). Os efeitos da orquiectomia bilateral sobre o nível de testosterona equivalem aos provocados pela administração de leuprolida e gosserrelina, busserrelina e medicamentos relacionados. Os efeitos físicos e psicológicos da orquiectomia bilateral e de outras terapias dificultam a sua aceitação por alguns homens.

Fazer atividade física, tomar vitamina D e suplementos de cálcio, parar de fumar e evitar álcool em excesso são recomendações para homens recebendo terapia hormonal para ajudar a minimizar os sintomas.

Nos homens com câncer de próstata propagado, a terapia hormonal pode se tornar ineficaz após alguns anos. Quando o câncer finalmente progride apesar da terapia hormonal, os homens podem viver somente alguns anos.

Câncer que não responde à terapia hormonal que diminui, com sucesso, os níveis de testosterona é chamado de câncer de próstata resistente à castração (CRPC).

Recentemente, muitos outros tratamentos que prolongam a vida se tornaram disponíveis e estão sendo usados mais cedo para tratar o câncer de próstata metastático, seja no tratamento inicial com terapia hormonal ou quando a terapia hormonal falha. Esses tratamentos incluem sipuleucel-T (uma vacina direcionada às células do câncer de próstata), abiraterona, enzalutamida, apalutamida, darolutamida (tipos de terapia hormonal oral), docetaxel e cabazitaxel (medicamentos quimioterápicos) e inibidores da poli (ADP-ribose) polimerase (PARP) em pacientes com CRPC apresentando defeitos de reparo do DNA ou mutações no gene BRCA1/2. O rádio-223, administrado por via intravenosa, pode prolongar a vida e prevenir certas complicações causadas pela propagação para os ossos (como lesão da medula espinhal). Os novos tratamentos com radioligantes de moléculas pequenas direcionados para o antígeno específico de membrana da próstata (PSMA) também estão sendo investigados.

Os medicamentos usados para tratar a osteoporose, como ácido zoledrônico e denosumabe, podem ser usados para fortalecer os ossos que enfraqueceram devido ao câncer ou pela terapia hormonal, que tende a enfraquecê-los. Esses medicamentos ajudam a tratar e a evitar problemas como dor e tendência a fratura.

Após todas as formas de tratamento, os níveis de PSA são medidos em intervalos regulares (normalmente a cada três a quatro meses no primeiro ano e, em seguida, a cada seis meses pelo resto da vida). Por um mês após a cirurgia, o PSA não deve ser detectado. Após a radioterapia, o PSA diminui mais lentamente e, de modo geral, não se torna indetectável, mas deve permanecer estável em um nível baixo. O aumento dos níveis de PSA pode indicar que o câncer reapareceu.