Uma hemorragia subaracnoidea consiste numa hemorragia dentro do espaço subaracnoideo compreendido entre a camada interna (pia-máter) e a camada intermediária (aracnoide) dos tecidos que envolvem o cérebro (meninges).
A causa mais comum é a ruptura de uma dilatação (aneurisma) em uma artéria.
A ruptura costuma provocar uma cefaleia repentina e intensa, seguida de uma perda de consciência de curta duração.
A tomografia computadorizada ou ressonância magnética e, por vezes, uma punção lombar e angiografia são feitas para confirmar o diagnóstico.
Medicamentos são usados para aliviar a cefaleia e para controlar a pressão arterial, e a cirurgia é feita para interromper o sangramento.
(Consulte também Considerações gerais sobre o acidente vascular cerebral e Considerações gerais sobre o acidente vascular cerebral hemorrágico).
A hemorragia subaracnóidea é um quadro potencialmente fatal que pode resultar rapidamente em deficiências graves e permanentes. É o único tipo de acidente vascular cerebral que é mais frequente entre as mulheres do que entre os homens.
Erupções e rupturas: Causas do acidente vascular cerebral hemorrágico
Quando os vasos sanguíneos do cérebro estão fracos, anormais ou sob pressão incomum, um acidente vascular cerebral hemorrágico pode ocorrer. No acidente vascular cerebral hemorrágico, pode ocorrer sangramento dentro do cérebro, como uma hemorragia intracerebral. Ou pode ocorrer sangramento entre a camada interior e média do tecido que cobre o cérebro (no espaço subaracnoide), como uma hemorragia subaracnóidea. |
Causas de HSA
A hemorragia subaracnóidea geralmente resulta de traumatismos cranianos. No entanto, a hemorragia subaracnóidea devido a uma lesão na cabeça que provoca sintomas diferentes é diagnosticada e tratada diferentemente, e não é considerada um acidente vascular cerebral.
Hemorragia subaracnóidea é considerada um acidente vascular cerebral só quando ocorre espontaneamente, isto é, quando a hemorragia não resulta de forças externas, tal como um acidente ou de uma queda. Uma hemorragia espontânea geralmente resulta de:
Ruptura súbita de um aneurisma em uma artéria do cérebro
Aneurismas são dilatações em uma área enfraquecida da parede de uma artéria. Aneurismas ocorrem tipicamente onde uma artéria se ramifica. Os aneurismas podem estar presentes no nascimento (congênitos) ou podem se desenvolver mais tarde, depois de anos de pressão alta enfraquecer as paredes das artérias. A maioria dos episódios de hemorragia subaracnóidea espontânea resulta de aneurismas congênitos. Aneurismas em uma artéria cerebral podem ser uma característica familiar. Cerca de 6 a 20% dos aneurismas cerebrais podem resultar de um defeito hereditário na parede de uma artéria.
A hemorragia resultante de ruptura de um aneurisma pode ocorrer em qualquer idade, sendo, contudo, mais comum entre pessoas com 40 a 65 anos de idade.
Menos comumente, a hemorragia subaracnóidea resulta de ruptura de uma conexão anormal entre artérias e veias (malformação arteriovenosa) no cérebro ou em torno dele. A malformação arteriovenosa pode ser congênita, mas só é identificada quando surgem os sintomas. A hemorragia subaracnóidea também pode resultar de distúrbios hemorrágicos.
Sintomas de HSA
Antes de romper, um aneurisma geralmente não causa nenhum sintoma. No entanto, ele pode causar sintomas se:
Exercer pressão em um nervo (muitas vezes o nervo que controla o movimento ocular, causando visão dupla)
Deixar vazar pequenas quantidades de sangue, causando cefaleia, que normalmente é distinta das cefaleias anteriores
Os sintomas de hemorragia subaracnóidea podem ocorrer minutos a semanas antes da ruptura. As pessoas devem informar ao médico imediatamente qualquer cefaleia incomum.
Quando um aneurisma grande se rompe, ele causa os seguintes sintomas:
Cefaleia, que pode ser extraordinariamente súbita e grave (às vezes chamada de uma cefaleia trovão)
Dor facial ou no olho
Visão dupla
Visão embaçada
Rigidez do pescoço (geralmente não imediatamente)
Perda de consciência
A cefaleia súbita e intensa causada por uma ruptura atinge seu pico em poucos segundos. Ela é muitas vezes descrita como a pior das dores de cabeça já sentidas. A cefaleia é muitas vezes seguida por uma breve perda de consciência. Algumas pessoas morrem antes de chegar ao hospital. Algumas pessoas permanecem inconscientes, em coma, e acabam falecendo. Outras acordam, se sentem confusas e sonolentas. Elas também podem ficar inquietas. No espaço de algumas horas ou mesmo minutos, a pessoa pode voltar a sentir-se sonolenta e confusa. Elas podem ficar sem resposta e ter dificuldade para despertar. As pessoas podem ter convulsões.
Dentro de 24 horas, sangue e líquido cefalorraquidiano ao redor do cérebro irritam as camadas de tecido que revestem o cérebro (meninges), causando rigidez no pescoço, bem como cefaleias contínuas, muitas vezes com vômitos, tonturas e dor lombar.
É frequente ocorrerem flutuações persistentes na frequência cardíaca e na frequência respiratória, por vezes acompanhadas de convulsões.
Deficiências graves podem se desenvolver e se tornar permanentes em minutos ou horas. Febre, cefaleias contínuas e confusão são comuns durante os primeiros 5 a 10 dias.
Uma hemorragia subaracnóidea pode causar outros problemas (complicações) sérios, como:
Hidrocefalia: Dentro de 24 horas, o sangue a partir de uma hemorragia subaracnóidea pode coagular. O sangue coagulado pode impedir a drenagem normal do líquido que envolve o cérebro (líquido cefalorraquidiano). Como resultado, o sangue se acumula no interior do cérebro, aumentando a pressão dentro do crânio. A hidrocefalia pode contribuir para sintomas como cefaleias, sonolência, confusão, náuseas e vômitos, podendo aumentar o risco de coma e morte.
Vasoespasmo: O vasoespasmo é uma contração (espasmo) dos vasos sanguíneos. Ocorre em cerca de 25% das pessoas, geralmente cerca de 3 a 10 dias após a hemorragia. Os vasoespasmos limitam o fluxo sanguíneo ao cérebro. Em seguida, os tecidos cerebrais podem não receber oxigênio suficiente e podem morrer, como no acidente vascular cerebral isquêmico. Um vasoespasmo pode causar sintomas semelhantes aos do acidente vascular cerebral isquêmico, tais como fragilidade ou perda da sensibilidade de um lado do corpo, dificuldade em usar ou compreender linguagem, tontura e falta de coordenação.
Uma segunda ruptura: Às vezes, um aneurisma se rompe pela segunda vez, geralmente no intervalo de uma semana e com resultados catastróficos.
Diagnóstico de HSA
Tomografia computadorizada ou ressonância magnética
Angiografia
Se as pessoas sofrem de cefaleia súbita e intensa que atinge o pico em questão de segundos ou se é acompanhada por perda de consciência, confusão ou por quaisquer sintomas sugestivos de um acidente vascular cerebral, elas devem ser levadas imediatamente para o hospital. Os exames para detectar uma hemorragia subaracnóidea são realizados o quanto antes. Em seguida, o tratamento pode ser iniciado o mais cedo possível.
Tomografia computadorizada (TC) é realizada assim que possível para verificar se há sangramento. A ressonância magnética (RM) também pode detectar hemorragia, mas pode não estar disponível imediatamente.
É feita uma punção lombar (punção na coluna vertebral) se a TC for inconclusiva ou se a TC for normal, mas ainda assim os médicos suspeitarem de uma hemorragia subaracnóidea. Ela pode detectar qualquer traço de sangue no líquido que rodeia o cérebro e a medula espinhal (líquido cefalorraquidiano). A punção lombar não é feita se os médicos suspeitarem que a pressão dentro do crânio é elevada o suficiente para tornar arriscado fazer uma punção lombar.
Podem ser feitas angiografia por ressonância magnética ou angiografia por TC para diagnosticar um aneurisma, mas a angiografia cerebral é a forma mais precisa de detectar um aneurisma. A angiografia cerebral é feita o mais breve possível para confirmar o diagnóstico e identificar o local do aneurisma ou da malformação arteriovenosa que causa o sangramento. Para a angiografia cerebral, um tubo fino e flexível (cateter) é inserido numa artéria, geralmente na virilha, e deslizado através da aorta até uma artéria do pescoço. Em seguida, uma substância que pode ser vista em radiografias (agente de contraste radiopaco) é injetada para delinear a artéria. A angiografia cerebral é mais invasiva que a angiografia por ressonância magnética ou angiografia por TC; porém, ela fornece mais informações. No entanto, como a angiografia por TC é menos invasiva, ela substituiu amplamente a angiografia cerebral para o diagnóstico de aneurismas dentro do crânio.
Tratamento de HSA
Medicamentos para aliviar a dor de cabeça
Medidas para tratar ou prevenir complicações
Um procedimento para tratar aneurismas
A pessoa que pode ter sofrido uma hemorragia subaracnóidea deve ser imediatamente hospitalizada. Quando possível, elas são transportadas para um centro especializado em tratar acidentes vasculares cerebrais. Repouso sem esforço é essencial.
Anticoagulantes (como heparina e varfarina) e antiplaquetários (como aspirina) não são indicados, porque eles pioram o sangramento.
Remédios para dor (analgésicos), como opioides, são administrados conforme necessário para controlar dores de cabeça intensas. No entanto, aspirina e outros medicamentos anti-inflamatórios não esteroides não são usados, pois podem piorar o sangramento. Os laxantes são administrados para evitar esforço durante as evacuações. Esse esforço exerce pressão nos vasos sanguíneos do interior do crânio e aumenta o risco de ruptura de uma artéria enfraquecida.
Nimodipino, um bloqueador dos canais de cálcio, geralmente é administrado por via oral para prevenir vasoespasmo e subsequente acidente vascular cerebral isquêmico. Os médicos tomam medidas (como administrar medicamentos e ajustar a quantidade de líquido intravenoso administrado) para manter a pressão arterial em níveis baixos o suficiente para evitar mais hemorragia e alta o suficiente para manter o fluxo de sangue para as partes danificadas do cérebro.
A hipertensão arterial é tratada somente se estiver muito alta.
Havendo o desenvolvimento de hidrocefalia, uma peça de tubo de plástico (shunt) pode ser colocada no cérebro para drenar o líquido cefalorraquidiano. Este procedimento trata a hidrocefalia aliviando a pressão.
Procedimentos para tratar aneurismas
Nas pessoas com um aneurisma, um procedimento cirúrgico é realizado para isolar, obstruir ou reforçar as paredes da artéria enfraquecida, reduzindo assim o risco de vir a ocorrer uma hemorragia fatal. Esses procedimentos são difíceis e, independentemente do procedimento utilizado, o risco de morte é elevado, sobretudo no caso das pessoas que se encontram em estado de estupor ou de coma.
O melhor momento para realizar a cirurgia é, de certo modo, discutível e deve ser estabelecido em função do estado do paciente. Se a pessoa puder ser despertada, a maioria dos neurocirurgiões recomenda operar dentro de 24 horas após o início dos sintomas, antes do desenvolvimento de hidrocefalia e vasoespasmo. Se a cirurgia não pode ser feita tão rapidamente, o processo pode ter um atraso de 10 dias, para reduzir os riscos da cirurgia, mas, em seguida, é provável que o sangramento se repita porque o tempo de espera é mais longo.
Para reparar um aneurisma, utiliza-se um dos procedimentos cirúrgicos a seguir (denominado cirurgia endovascular):
Implantação de espirais endovasculares
Implantação de stent endovascular
A implantação de espirais endovasculares é comumente usada. Ela envolve a inserção de espirais no aneurisma. Para esse procedimento, um cateter é inserido em uma artéria, geralmente na virilha, e deslizado até a artéria afetada no cérebro. Um agente de contraste é injetado para permitir ao médico tornar o aneurisma visível em uma radiografia. Em seguida, utiliza-se o cateter para colocar as espirais no aneurisma. Desse modo, o procedimento não implica a perfuração do crânio. Ao retardar o fluxo de sangue através do aneurisma, a mola facilita a formação de coágulos de sangue que selam o aneurisma e previnem sua ruptura. As espirais endovasculares podem ser inseridas no mesmo momento indicado para angiografia cerebral, quando o aneurisma é diagnosticado. As espirais são mantidas no lugar permanentemente.
Na implantação de stent endovascular, utiliza-se um cateter para colocar um tubo fabricado em arame (stent) na abertura do aneurisma. O stent redireciona o fluxo sanguíneo anormal ao redor do aneurisma, prevenindo a entrada de sangue no aneurisma, eliminando, assim, o risco de ruptura. O stent é mantido no lugar permanentemente.
Menos comumente, um clipe de metal é colocado através do aneurisma. Para esse procedimento, os cirurgiões fazem uma incisão na pele da cabeça e retiram um pedaço do crânio para que possam ver o aneurisma. O clipe é então posicionado na abertura do aneurisma. Este processo impede que o sangue entre no aneurisma e elimina o risco de ruptura. O clipe é mantido no lugar permanentemente. A colocação cirúrgica de um clipe requer muitos pernoites no hospital.
A maioria dos clipes que foram colocados há 15 a 20 anos são afetados pelas forças magnéticas e podem ser deslocados durante exame de ressonância magnética (RM). As pessoas que têm esses clipes devem informar o seu médico caso seja considerada a realização de RM. Clipes mais recentes não são afetados por forças magnéticas.
Prognóstico da SMD
Cerca de 35% das pessoas com hemorragia subaracnóidea decorrente de ruptura de aneurisma morrem antes de chegar ao hospital. Outras 15% morrem em poucas semanas porque o aneurisma começa a sangrar novamente. Procedimentos para tratar o aneurisma (colocação de um dispositivo usando-se um cateter ou realizando-se uma cirurgia para abrir o crânio) podem reduzir o risco de o aneurisma sangrar novamente. Sem tratamento, as pessoas que sobreviverem por seis meses terão 3% de chance de sofrer outra ruptura a cada ano.
O prognóstico é melhor quando a causa é uma malformação arteriovenosa.
Por vezes, a hemorragia é provocada por um pequeno defeito que não é detectável por meio de uma angiografia cerebral, porque já foi selado de forma espontânea. Nesses casos, o prognóstico é muito bom.
Muitas pessoas recuperam a maior parte ou a totalidade das funções físicas e mentais depois de uma hemorragia subaracnóidea. No entanto, muitas pessoas continuam a apresentar sintomas como fraqueza, paralisia, perda de sensação em um lado do corpo ou dificuldade de usar e entender a linguagem, não obstante o tratamento imediato.
