A doença de Parkinson é uma doença degenerativa e lentamente progressiva de áreas específicas do cérebro. É caracterizada pelo tremor quando os músculos estão em repouso (tremor de repouso), aumento no tônus muscular (rigidez), lentidão dos movimentos voluntários e dificuldade de manter o equilíbrio (instabilidade postural). Em muitas pessoas, o pensamento torna-se comprometido ou desenvolve-se demência.
A doença de Parkinson surge da degeneração na parte do cérebro que auxilia a coordenação de movimentos.
Frequentemente, o sintoma mais óbvio é um tremor que ocorre quando os músculos estão relaxados.
Os músculos ficam rígidos, os movimentos se tornam lentos e descoordenados e perde-se facilmente o equilíbrio.
Os médicos baseiam o diagnóstico nos sintomas.
Medidas gerais (como simplificar tarefas diárias), medicamentos (como levodopa mais carbidopa) e, às vezes, cirurgia podem ajudar, mas a doença é progressiva, causando, por fim, incapacidade grave e imobilidade.
(Consulte também Considerações gerais sobre doenças do movimento).
A doença de Parkinson é a segunda doença degenerativa mais comum do sistema nervoso central após a doença de Alzheimer.
A doença de Parkinson normalmente começa entre os 50 e 79 anos. Raramente, ela ocorre em crianças ou adolescentes.
O parkinsonismo tem os mesmos sintomas da doença de Parkinson, mas os sintomas são causados por vários outros quadros clínicos, como atrofia multissistêmica, paralisia supranuclear progressiva, acidente vascular cerebral, lesão cerebral ou certos medicamentos ou outras substâncias. O parkinsonismo causado por outros quadros clínicos que não a doença de Parkinson frequentemente envolve sintomas de outra doença (como alterações graves na pressão arterial, como ocorre na atrofia multissistêmica).
Mudanças internas no cérebro
Na doença de Parkinson, células nervosas em parte dos gânglios basais (chamada substância negra) degeneram-se.
Os gânglios basais são conjuntos de células nervosas localizados profundamente no cérebro. Eles ajudam a:
Iniciar a suavizar os movimentos musculares intencionais (voluntários)
Suprimir movimentos involuntários
Coordenar mudanças de postura
Quando o cérebro origina um impulso para mover o músculo (por exemplo, para levantar um braço), o impulso passa pelos gânglios basais. Tal como em todas as células nervosas, as dos gânglios basais libertam mensageiros químicos (neurotransmissores) que estimulam a célula nervosa seguinte da via nervosa para enviar um impulso. A dopamina é o principal neurotransmissor nos gânglios basais. O seu efeito geral é intensificar os impulsos nervosos para os músculos.
Quando as células nervosas nos gânglios basais se degeneram, elas produzem menos dopamina e o número de conexões entre as células nervosas nos gânglios basais diminui. Como resultado, os gânglios basais não conseguem controlar o movimento muscular como fazem normalmente, o que provoca o tremor, movimento lento (bradicinesia), uma tendência a se mover menos (hipocinesia), problemas com postura e ao caminhar, e alguma perda de coordenação.
Localizando os gânglios basais
Os gânglios basais são conjuntos de células nervosas localizados profundamente no cérebro. Eles incluem os seguintes:
Os gânglios basais ajudam a iniciar e suavizar os movimentos musculares, suprimir os movimentos involuntários e coordenar as mudanças de postura. |
Causas da doença de Parkinson
Normalmente, não é possível identificar uma causa específica.
Na doença de Parkinson, a sinucleína (uma proteína no cérebro que ajuda as células nervosas a se comunicarem) forma aglomerados chamados corpos de Lewy nas células nervosas. Os corpos de Lewy consistem em sinucleína que mudou de forma (mal dobrada) e se tornou anormal. A sinucleína pode se acumular em várias regiões do cérebro, principalmente na substância negra (na profundidade do telencéfalo) e interferir na função cerebral. Os corpos de Lewy geralmente se acumulam em outras partes do cérebro e do sistema nervoso, sugerindo que podem estar envolvidos em outras doenças. Na demência por corpos de Lewy, os corpos de Lewy se formam na camada externa do cérebro (córtex cerebral). Os corpos de Lewy também podem estar envolvidos na doença de Alzheimer, possivelmente explicando porque cerca de um terço das pessoas com doença de Parkinson apresentam sintomas da doença de Alzheimer e porque algumas pessoas com doença de Alzheimer desenvolvem sintomas parkinsonianos.
Aproximadamente 10% a 25% das pessoas com doença de Parkinson têm parentes que apresentam ou apresentaram a doença. Além disso, foram identificadas várias mutações em genes que podem causar doença de Parkinson.
Há indícios crescentes de que a doença de Parkinson é parte de uma doença mais disseminada. Nesta doença, a sinucleína se acumula não apenas no cérebro, mas também em células nervosas do coração, esôfago, intestinos e em outros locais. Consequentemente, ela causa outros sintomas, como sensação de desmaio iminente quando a pessoa se levanta, constipação e dificuldade em engolir, dependendo de onde a sinucleína se acumula.
Uma lesão cerebral ou exposição a pesticidas pode aumentar o risco de desenvolver a doença de Parkinson. O consumo de cafeína, tabagismo e atividade física pode reduzir o risco.
Você sabia que...
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Sintomas da doença de Parkinson
Geralmente, a doença de Parkinson começa de modo assintomático e avança de forma gradual.
Em geral, os primeiros sintomas são:
Tremores
Problemas com movimentos ou uma diminuição do olfato
Tremores normalmente apresentam as seguintes características:
São largos e cadenciados
Geralmente ocorrem em uma mão, enquanto está em repouso (tremor de repouso)
Frequentemente envolvem mover o pulso e os dedos como se estivessem rolando pequenos objetos (chamado “contar moedas”)
Diminuem quando a mão está se movendo intencionalmente e desaparecem por completo durante o sono
Podem ser piorados por estresse emocional ou fadiga
Podem se intensificar e, com o tempo, avançar para a outra mão, braços e pernas
Podem também afetar as mandíbulas, a língua, a testa e as pálpebras e, em menor extensão, a voz
Em algumas pessoas, o tremor nunca se desenvolve. Às vezes, o tremor fica menos evidente à medida que a doença progride e os músculos ficam mais rígidos.
Normalmente, a doença de Parkinson causa também os seguintes sintomas:
Rigidez: Os músculos ficam rígidos, tornando o movimento difícil. Quando o médico tenta flexionar o antebraço da pessoa ou esticá-lo, o braço resiste ao ser movido e, quando isso ocorre, começa e para, como se fosse uma roda dentada (chamada rigidez da roda dentada).
Lentificação dos movimentos: Os movimentos ficam lentos e menores e são difíceis de iniciar. Assim, as pessoas tendem a se mover menos. Quando elas se movem menos, mover-se torna-se mais difícil porque as articulações tornam-se rígidas e os músculos enfraquecidos.
Dificuldade em manter o equilíbrio e a postura: A postura torna-se curvada, e é difícil manter o equilíbrio. Portanto, as pessoas tendem a tombar para a frente ou para trás. Como os movimentos são lentos, muitas vezes as pessoas não conseguem mexer as mãos com rapidez suficiente para amortecer uma queda. Esses problemas tendem a surgir mais tarde no curso da doença.
Fica difícil caminhar, principalmente, para dar o primeiro passo. Depois de iniciado, as pessoas geralmente arrastam os pés, dão passos curtos, mantêm os braços dobrados na cintura e balançam pouco ou não balançam os braços. Ao andar, têm dificuldade de parar ou virar. Quando a doença está avançada, algumas pessoas param de andar de repente, porque sentem como se os pés estivessem colados no chão (chamado congelamento). Outras pessoas aceleram os passos de modo involuntário e gradual, e iniciam repentinamente uma corrida aos tropeções para evitar a queda. Este sintoma é chamado festinação.
A rigidez e a diminuição da mobilidade podem contribuir para dores musculares e fadiga. Ter músculos rígidos interfere com muitos movimentos: virar-se na cama, entrar ou sair de um carro e levantar-se de uma poltrona. As atividades diárias normais (como vestir-se, arrumar o cabelo, alimentar-se e escovar os dentes) levam mais tempo.
Como as pessoas frequentemente apresentam dificuldades em controlar os músculos pequenos das mãos, as atividades diárias, como abotoar os botões da camisa ou apertar os laços dos sapatos, tornam-se cada vez mais difíceis. A maioria das pessoas com a doença de Parkinson tem uma escrita tremida e diminuta (micrografia), por ser difícil começar e manter o traço da caneta. As pessoas podem pensar erroneamente que esses sintomas são fraquezas. No entanto, força e sensibilidade geralmente são normais.
A face fica menos expressiva (semelhante à máscara), porque os músculos faciais que controlam as expressões não se mexem tanto quanto normalmente o fariam. Essa falta de expressão pode ser confundida com uma depressão ou, pode fazer com que a depressão passe despercebida. (A depressão é comum entre pessoas com doença de Parkinson). Por fim, o semblante apresenta o olhar perdido, a boca aberta e a pálpebra caída. Por vezes, os indivíduos babam ou se engasgam, porque os músculos na face e na garganta estão rígidos, tornando difícil a deglutição. Os pacientes costumam falar lentamente, com uma voz monótona, e por vezes gaguejam, devido à dificuldade que têm em articular as palavras.
A doença de Parkinson também causa outros sintomas:
Problemas de sono, incluindo insônia, são comuns, frequentemente porque a pessoa precisa urinar com frequência ou porque os sintomas pioram durante a noite, dificultando a pessoa se virar na cama. É comum o desenvolvimento da disfunção do sono associado ao movimento rápido dos olhos (REM). Nesta doença, os membros, que normalmente não se movem no sono REM, podem se mover de modo violento e súbito porque as pessoas estão agindo conforme em seus sonhos, às vezes, até machucando o(a) companheiro(a). A falta de sono pode contribuir para a depressão, capacidade de pensamento afetada e sonolência durante o dia.
Problemas para urinar podem ocorrer. Pode ser difícil começar a urinar e continuar (chamada hesitação urinária). As pessoas podem apresentar uma necessidade compulsória para urinar (urgência). Incontinência é comum.
Pode haver dificuldade em engolir, pois o esôfago pode mover seu conteúdo mais lentamente. Como resultado, as pessoas podem inalar (aspirar) secreções da boca e/ou comida que comem ou líquidos que bebem. A aspiração pode causar pneumonia.
A constipação pode se desenvolver, pois o intestino pode mover seu conteúdo mais lentamente. A inatividade e a levodopa, o principal medicamento usado no tratamento da doença de Parkinson, podem piorar a constipação.
Pode ocorrer uma redução súbita e excessiva na pressão sanguínea quando uma pessoa fica de pé (hipotensão ortostática).
As escamas (dermatite seborreica) se desenvolvem geralmente no couro cabeludo e no rosto e, às vezes, em outras áreas.
Perda de olfato (anosmia) é comum, mas as pessoas podem não perceber.
Em aproximadamente um terço das pessoas com a doença de Parkinson ocorre demência, geralmente em uma fase posterior da doença. Em muitas outras, o pensamento é comprometido, mas as pessoas podem não reconhecer isso.
Pode haver desenvolvimento de depressão, algumas vezes anos antes de as pessoas apresentarem problemas com movimentos. A depressão tende a piorar conforme a doença de Parkinson se torna mais grave. A depressão também pode fazer com que os problemas de movimentos piorem.
Alucinações, delírios e paranoia podem ocorrer, particularmente se a demência se desenvolve. As pessoas podem ver ou ouvir coisas que não existem (alucinações) ou firmemente manter determinadas crenças ao invés de claras evidências que as contradigam (delírios). Elas podem se tornar desconfiadas e pensar que outras pessoas apresentam a intenção de machucá-las (paranoia). Esses sintomas são considerados sintomas psicóticos, uma vez que representam a perda de contato com a realidade. Sintomas psicóticos são os motivos mais comuns para as pessoas com doença de Parkinson serem admitidas em uma instituição. Apresentar esses sintomas aumenta o risco de falecimento.
Sintomas mentais, incluindo sintomas psicóticos, podem ser causados pela doença de Parkinson ou por um medicamento usado no seu tratamento.
Os medicamentos usados para tratar a doença de Parkinson (consulte a tabela Medicamentos utilizados para tratar a doença de Parkinson) podem também provocar problemas como comportamento obsessivo-compulsivo ou dificuldade de controlar vontades, resultando, por exemplo, em compulsão por jogar ou colecionar coisas.
Diagnóstico da doença de Parkinson
Avaliação médica
Às vezes, tomografia computadorizada ou ressonância magnética
Às vezes, o uso de levodopa para verificar se ajuda
A doença de Parkinson é mais provável se as pessoas apresentam o seguinte:
Movimentos lentos, restritos
O tremor característico
Rigidez muscular
Melhora nítida e de longa duração (sustentada) em resposta à levodopa
Pode ser difícil para o médico diagnosticar a doença leve na sua etapa inicial, porque tende a começar de modo sutil. O diagnóstico é particularmente difícil em adultos mais velhos, pois o envelhecimento pode causar alguns problemas semelhantes aos da doença de Parkinson, como perda do equilíbrio, movimentos lentos, rigidez muscular e postura encurvada. Algumas vezes, o tremor essencial é mal diagnosticado como doença de Parkinson.
Para excluir outras causas dos sintomas, o médico pergunta sobre doenças anteriores, exposição a toxinas e uso de medicamentos que poderiam causar parkinsonismo.
Exame físico
Durante o exame físico, os médicos solicitam as pessoas que realizem determinados movimentos que podem ajudar a estabelecer o diagnóstico. Por exemplo, em pessoas com doença de Parkinson, o tremor desaparece ou diminui quando os médicos solicitam a eles que toquem seu nariz com seus dedos. Além disso, as pessoas com a doença apresentam dificuldade em realizar rapidamente movimentos alternativos, como posicionar suas mãos em seus quadris e, logo, rapidamente virar as mãos para cima e para baixo diversas vezes.
Exames
Não existem testes ou procedimentos imagiológicos que possam confirmar o diagnóstico de forma direta. Entretanto, a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) podem ser realizadas para detectar se uma perturbação estrutural é a causa dos sintomas. A tomografia computadorizada com emissão de fóton único (SPECT) e a tomografia com emissão de pósitron (PET) podem detectar anomalias do cérebro típicas da doença. No entanto, SPECT e PET são atualmente utilizados apenas em instituições de pesquisa e não são capazes de diferenciar a doença de Parkinson de outras doenças que causam os mesmos sintomas (parkinsonismo).
Se o diagnóstico não estiver claro, os médicos podem receitar levodopa, um medicamento usado para tratar a doença de Parkinson. Se a levodopa resultar em uma melhora clara, é provável que seja doença de Parkinson.
Tratamento da doença de Parkinson
Medidas gerais para controlar os sintomas
Fisioterapia e terapia ocupacional
Levodopa/carbidopa e outros medicamentos
Às vezes, cirurgia (incluindo estimulação cerebral profunda)
As medidas gerais usadas para tratar a doença de Parkinson podem ajudar a pessoa a melhorar suas funções diárias.
Muitos medicamentos podem facilitar os movimentos e permitir que a pessoa funcione com eficiência por muitos anos. O tratamento principal para a doença de Parkinson é
Levodopa mais carbidopa
Em geral, outros medicamentos são menos eficazes do que a levodopa, mas podem beneficiar algumas pessoas, sobretudo se a levodopa não for tolerada ou for inadequada. No entanto, nenhum medicamento é capaz de curar a doença.
Podem ser necessários dois ou mais medicamentos. Para adultos mais velhos, as doses são geralmente reduzidas. Medicamentos que causem ou piorem sintomas, particularmente os medicamentos antipsicóticos, são evitados.
Os medicamentos utilizados para tratar a doença de Parkinson podem ter efeitos colaterais incômodos. Se as pessoas notarem quaisquer efeitos incomuns (como dificuldade em controlar vontades ou confusão), devem relatá-los ao seu médico. Elas não devem parar de tomar um medicamento, a menos que o médico diga para parar. A interrupção súbita de alguns medicamentos usados para tratar a doença de Parkinson (como levodopa/carbidopa) pode causar uma síndrome semelhante à síndrome neuroléptica maligna com febre alta, hipertensão arterial, rigidez muscular, lesão muscular e confusão mental. Essa síndrome pode ser fatal.
A estimulação cerebral profunda, um processo cirúrgico, é considerada se a pessoa tiver uma doença avançada, mas sem demência nem sintomas psiquiátricos, e os medicamentos forem ineficazes ou causarem efeitos colaterais graves.
Medidas gerais
Várias medidas simples podem ajudar as pessoas com a doença de Parkinson a manter a mobilidade e a independência:
Continuar fazendo o máximo de atividades diárias possível
Seguir um programa de exercício regular
Simplificar as tarefas diárias – por exemplo, substituindo os botões da roupa por velcro ou comprando sapatos com fechos de velcro
Usar dispositivos de assistência, como puxadores de zíper e ganchos para botões
Fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais podem ajudar as pessoas a incorporarem essas medidas em suas atividades diárias e também recomendar exercícios para melhorar o tônus muscular e manter o movimento. Os terapeutas também podem recomendar auxílio médico, como andadores com roda, para ajudar a manter a independência da pessoa.
Mudanças simples na casa podem ajudar a deixá-la mais segura para pessoas com doença de Parkinson:
Retirar os tapetes para evitar que tropecem
Instalar barras de apoio nos banheiros e corrimão nos corredores e outros locais para reduzir o risco de quedas
Para a constipação, pode ajudar:
Consumir dieta com alto teor de fibra, incluindo alimentos como ameixa e sucos de fruta
Exercitar-se
Beber muito líquido
Usar laxantes osmóticos (como polietilenoglicol), amolecedores de fezes (como o concentrado de sene), suplementos (como psílio) ou laxantes estimulantes (como bisacodil, via oral) para manter a regularidade do intestino
A dificuldade em engolir pode limitar a ingestão de alimentos, então a dieta tem que ser nutritiva. Esforçar-se para inalar mais profundamente tende a melhorar a capacidade de perceber os odores e acentua o apetite.
Levodopa/carbidopa
Tradicionalmente, a levodopa, administrada com a carbidopa, é o primeiro medicamento usado para tratar a doença de Parkinson. Esses medicamentos, tomados por via oral, são a base para o tratamento da doença de Parkinson.
Mas quando tomados por um longo período, a levodopa pode apresentar efeitos colaterais e tornar-se menos eficaz. Portanto, alguns especialistas têm sugerido que utilizar outros medicamentos primeiro e adiar o uso de levodopa pode ajudar. No entanto, evidências atuais indicam que os efeitos colaterais e a eficácia reduzida após um longo período de uso provavelmente ocorrem porque a doença de Parkinson está piorando e não está relacionada ao momento em que o medicamento foi iniciado. Além disso, como a levodopa pode perder sua eficácia após vários anos de uso, os médicos podem prescrever outro medicamento para pessoas com menos de 60 anos, que tomarão medicamentos para tratar a doença de Parkinson por um longo período. Outros medicamentos que podem ser usados incluem amantadina e agonistas da dopamina (medicamentos que agem como a dopamina, estimulando os mesmos receptores em células cerebrais). Tais medicamentos são utilizados porque a produção de dopamina está diminuída na doença de Parkinson.
A levodopa reduz a rigidez muscular, melhora o movimento e frequentemente reduz o tremor de modo substancial. O uso de levodopa produz uma melhora drástica nas pessoas com a doença de Parkinson. O medicamento permite que muitas pessoas com doença leve recuperem um nível de atividade quase normal e permite que algumas pessoas acamadas voltem a andar.
A levodopa raramente ajuda as pessoas com outras doenças que podem causar sintomas similares àqueles da doença de Parkinson (parkinsonismo), como atrofia multissistêmica e paralisia supranuclear progressiva.
A levodopa é um precursor da dopamina. Ou seja, ela é convertida no corpo em dopamina. A conversão ocorre nos gânglios basais, onde a levodopa ajuda a compensar pela diminuição da dopamina, causada pela doença de Parkinson. No entanto, antes da levodopa atingir o cérebro, uma parte dela é convertida em dopamina no intestino e no sangue. Apresentar dopamina no intestino e no sangue aumenta o risco de efeitos colaterais, como vômito, hipotensão ortostática e rubor. Carbidopa é administrada com a levodopa para prevenir que a levodopa seja convertida em dopamina antes de alcançar os gânglios basais. Como resultado, ocorrem menos efeitos colaterais e uma maior quantidade de dopamina fica disponível para o cérebro.
Domperidona pode ser usada para tratar os efeitos colaterais da levodopa (e de outros medicamentos antiparkinsonianos), como náuseas, vômitos e hipotensão ortostática. A domperidona, como a carbidopa, reduz a quantidade de levodopa que é convertida em dopamina no intestino e no sistema cardiovascular (coração e vasos sanguíneos), onde a levodopa aumenta o risco de efeitos colaterais. A domperidona não está prontamente disponível nos Estados Unidos.
Para determinar a melhor dose de levodopa para uma pessoa em particular, o médico deve manter o equilíbrio entre o controle da doença e o desenvolvimento de efeitos colaterais, o que pode limitar a quantidade de levodopa que a pessoa consegue tolerar. Esses efeitos colaterais incluem
Náusea
Vômitos
Tontura ou sensação de desmaio iminente
Movimentos involuntários (da boca, face e membros) chamados discinesia
Pesadelos
Alucinações e paranoia (sintomas psicóticos)
Alterações da pressão arterial
Confusão
Comportamento obsessivo ou compulsivo ou dificuldade em controlar vontades, o que resulta, por exemplo, em compulsão por apostas ou gastos incontroláveis
Ocasionalmente, levodopa é necessária para manter o movimento, mesmo que esteja causando alucinações, paranoia ou confusão. Nesses casos, certos medicamentos antipsicóticos (como quetiapina, clozapina ou pimavanserina) são usados para reduzir esses efeitos colaterais.
Depois de tomar levodopa por 5 anos ou mais, mais da metade das pessoas começa a alternar rapidamente entre uma boa resposta ao medicamento e nenhuma resposta, denominado efeito “on-off”. Numa questão de segundos, as pessoas podem passar de um estado de mobilidade aceitável a outro estado de incapacidade grave. Os períodos de mobilidade após cada dose tornam-se menores e os sintomas podem ocorrer antes da próxima dose planejada – os efeitos "off". Além disso, os sintomas podem ser acompanhados de movimentos involuntários devido ao uso de levodopa, incluindo contorções ou hiperatividade. Um dos seguintes pode ser utilizado para controlar os efeitos “off” por um momento:
Tomar doses mais baixas, com maior frequência
Mudar para uma forma de levodopa que seja liberada mais gradualmente no sangue (uma fórmula de liberação controlada)
Adicionar um agonista de dopamina ou amantadina
Entretanto, depois de 15 a 20 anos, os efeitos “off” ficam difíceis de suprimir. Considera-se então a cirurgia.
Uma formulação de levodopa/carbidopa (disponível na Europa) pode ser dada utilizando uma bomba conectada a um tubo de alimentação inserido no intestino delgado. A bomba administra levodopa continuamente, mantendo assim o nível do medicamento praticamente igual e tornando os efeitos colaterais menos prováveis. Esta formulação está sendo estudada como tratamento para pessoas com sintomas graves, que não melhoram com medicamentos, e que não podem ser tratados com uma cirurgia cerebral. Esta formulação parece reduzir consideravelmente o tempo de uso e aumentar a qualidade de vida.
Outros medicamentos
Outros medicamentos costumam ser menos eficazes do que a levodopa, mas podem beneficiar em algumas pessoas com doença de Parkinson, sobretudo se a levodopa não for tolerada ou for insuficiente.
Os agonistas da dopamina, que agem como a dopamina, podem ser úteis em qualquer estágio da doença. Incluem
Pramipexol e ropinirol (dados por via oral)
Rotigotina (dada através de um adesivo cutâneo)
Apomorfina (injetada sob a pele)
Os efeitos colaterais podem limitar o uso de agonistas da dopamina tomados por via oral. Pacientes com doença de Parkinson e que tomam esses medicamentos têm um risco maior de desenvolver um comportamento compulsivo, incluindo compulsão por jogar, fazer compras excessivas e comer demais. Nesses casos, a dose é reduzida ou o medicamento é interrompido e substituído por outro.
Pramipexol e ropinirol são administrados por via oral. Eles podem ser usados primeiramente em vez da levodopa ou juntamente com ela em pessoas que têm menos de 60 anos e manifestam doença de Parkinson precoce. No entanto, quando utilizados isoladamente, é raro eles serem eficazes por mais do que alguns anos. Ou esses medicamentos podem ser usados com levodopa em pessoas com doença de Parkinson avançada. Esses medicamentos são geralmente tomados três vezes por dia. Sonolência diurna é um efeito colateral comum.
Um adesivo cutâneo de rotigotina é aplicado uma vez por dia. O adesivo é usado continuamente, por 24 horas, depois é removido e substituído. O adesivo deve ser colocado em locais diferentes, todos os dias, para reduzir o risco de irritação na pele. A rotigotina é usada isoladamente, no início da doença.
Visto que a apomorfina tem ação rápida, ela é utilizada para reverter os efeitos "off" da levodopa – quando é difícil iniciar o movimento. Por isso, esse medicamento é chamado de terapia de resgate. Geralmente é usado quando a pessoa fica paralisada no lugar, evitando que caminhe, por exemplo. A pessoa afetada ou outra pessoa (como um familiar) pode injetar a apomorfina até 5 vezes por dia, se necessário. Em alguns países, a apomorfina está disponível em uma formulação que pode ser administrada por uma bomba a pessoas com sintomas graves, quando cirurgia não é uma opção. A bomba é um pequeno dispositivo que pode ser encaixado em um cinto ou colocado em uma bolsa. Um pequeno tubo que sai da bomba é inserido sob a pele. A apomorfina é bombeada do dispositivo através do tubo sob a pele. Esse sistema fornece apomorfina automaticamente em uma programação regular.
A rasagilina e a selegilina pertencem a uma classe de medicamentos chamada inibidores da monoaminoxidase (inibidores da MAO). Elas retardam a degradação da levodopa em dopamina, prolongando a ação da dopamina no corpo. Esses medicamentos podem ser usados isoladamente para adiar o uso da levodopa, mas costumam ser administrados posteriormente para suplementar a levodopa. Teoricamente, se tomados com determinados alimentos (como alguns queijos), bebidas (como vinho tinto) ou medicamentos, os inibidores da MAO podem ter um grave efeito colateral chamado crise hipertensiva. Entretanto, esse efeito é improvável quando se está tratando a doença de Parkinson, pois as doses usadas são baixas e é menos provável que o tipo de inibidor da MAO usado (inibidores da MAO tipo B), particularmente rasagilina, tenha esse efeito.
Os inibidores de catecol O-metiltransferase (COMT) (entacapona, opicapona e tolcapona) diminuem a decomposição da levodopa e da dopamina, prolongando seus efeitos e, portanto, parecem ser um suplemento útil à levodopa. Esses medicamentos são utilizados apenas com a levodopa. Atualmente, a tolcapona é pouco utilizada, porque, raramente, causa lesões no fígado. No entanto, a tolcapona é mais forte que a entacapona e pode ser útil se os efeitos inespecíficos ("off-target") forem graves ou de longa duração.
Alguns medicamentos anticolinérgicos são eficazes na redução da gravidade do tremor e podem ser utilizados nos estágios iniciais da doença de Parkinson ou posteriormente, para suplementar a levodopa. Medicamentos anticolinérgicos comumente utilizados incluem benzotropina e triexifenidil. Medicamentos anticolinérgicos são particularmente úteis para pessoas muito jovens cujo sintoma mais incômodo é o tremor. Os médicos procuram evitar o uso desses medicamentos em adultos mais velhos, pois também apresentam efeitos colaterais incômodos (como confusão mental, sonolência, boca seca, visão turva, tontura, constipação, dificuldade para urinar e perda de controle da bexiga) e porque esses medicamentos, quando tomados por um longo período, aumentam o risco de declínio mental. Os mesmos podem reduzir o tremor ao bloquear a ação do neurotransmissor acetilcolina e acredita-se que o tremor seja provocado por um desequilíbrio entre a acetilcolina (em excesso) e a dopamina (em déficit).
Ocasionalmente, outros medicamentos com efeitos anticolinérgicos, incluindo alguns anti-histamínicos e antidepressivos tricíclicos, são utilizados, algumas vezes para suplementar a levodopa. No entanto, como a eficácia desses medicamentos é apenas leve e muitos efeitos anticolinérgicos são incômodos, esses medicamentos são raramente utilizados no tratamento da doença de Parkinson. No entanto, antidepressivos tricíclicos com efeitos anticolinérgicos podem ser úteis em pessoas mais jovens que têm depressão e doença de Parkinson.
A amantadina, um medicamento às vezes usado para tratar a gripe, pode ser administrada isoladamente, para tratar a doença de Parkinson leve, ou como um suplemento da levodopa. A amantadina tem provavelmente muitos efeitos que a fazem funcionar. Por exemplo, estimula as células nervosas para liberarem a dopamina. É utilizada mais frequentemente para ajudar a controlar os movimentos involuntários (discinesias) que são efeitos colaterais da levodopa. Ela também pode diminuir os tremores. Se usada isoladamente, a amantadina frequentemente perde sua eficácia após vários meses.
Medicamentos utilizados para tratar a doença de Parkinson
Medicamentos | Alguns efeitos colaterais | Comentários | |
|---|---|---|---|
Precursor da dopamina | |||
Levodopa (administrado com carbidopa) | Para levodopa: movimentos involuntários (da boca, da face e dos membros), pesadelos, baixa pressão arterial quando a pessoa fica de pé (hipotensão ortostática), constipação, náusea, sonolência, confusão, alucinações, paranoia, palpitações e rubor. No caso de interrupção súbita da levodopa/carbidopa, a síndrome neuroléptica maligna (com febre alta, hipertensão arterial, rigidez muscular, lesão muscular e coma) pode ser fatal. | Levodopa/carbidopa é a base do tratamento. A carbidopa auxilia no aumento da eficácia de levodopa e reduz seus efeitos colaterais. Depois de muitos anos, a eficácia da combinação pode diminuir. | |
Agonistas da dopamina | |||
Apomorfina | Náusea grave, vômito e nós (nódulos) embaixo da pele no local da injeção | Este medicamento de ação rápida é injetado sob a pele. É usado como terapia de resgate para reverter o efeito “off” da levodopa. | |
Pramipexol Ropinirol | Sonolência, náusea, tontura (devido a hipotensão ortostática), confusão mental, comportamento obsessivo-compulsivo, vontades novas ou aumentadas (como jogar) e alucinações Quando esses medicamentos são interrompidos de repente, a síndrome maligna neuroléptica. | No início da doença, esses medicamentos podem ser usados isoladamente ou com pequenas doses de levodopa para, possivelmente, retardar os efeitos colaterais da levodopa. Posteriormente, na doença, os agonistas da dopamina são úteis quando os efeitos “on-off” de levodopa a tornam menos eficaz. Esses medicamentos são especialmente úteis em pessoas com menos de 60 anos. | |
Rotigotina | Sonolência, náusea, tontura (devido à hipotensão ortostática), confusão mental, comportamento obsessivo-compulsivo, vontades novas ou aumentadas (como jogar), alucinações, ganho de peso (possivelmente pela retenção de líquidos) e, às vezes, irritação da pele onde o adesivo é aplicado | A rotigotina está disponível como um adesivo da pele. É usado sozinho, no início da doença. O adesivo é usado continuamente, por 24 horas, depois é removido e substituído. O adesivo deve ser colocado em locais diferentes, todos os dias, para reduzir o risco de irritar a pele, que pode ficar vermelha e coçar. | |
Inibidores da MAO-B | |||
Rasagilina | Náusea, insônia, sonolência e inchaço devido ao acúmulo de líquido (edema) | A rasagilina pode ser usada individualmente para adiar o uso da levodopa, mas geralmente é administrada como um complemento a levodopa. Na melhor situação, a rasagilina é modestamente eficaz. | |
Selegilina | Quando administrada com levodopa, piora os efeitos colaterais da levodopa, incluindo náusea, confusão, insônia e movimentos involuntários | A selegilina pode ser usada individualmente para adiar o uso da levodopa, mas geralmente é administrada como um complemento da levodopa. No melhor dos casos, a selegilina é modestamente eficaz. | |
Inibidores da COMT | |||
Entacapona Opicapona Tolcapona | Quando administrada com levodopa, possivelmente piora os efeitos colaterais da levodopa, incluindo náusea, confusão e movimentos involuntários Diarreia, dor nas costas e urina laranja Raramente com tolcapona, risco de lesão hepática | Inibidores da COMT podem ser usados para suplementar a levodopa nas fases avançadas da doença e para prolongar o intervalo entre as doses de levodopa. São utilizados apenas com levodopa. Quando a tolcapona é utilizada, os médicos periodicamente realizam exames de sangue para avaliar a eficiência da função hepática ou se há lesões (exames hepáticos) | |
Medicamentos anticolinérgicos* | |||
Benztropina Triexifenidilo Antidepressivos tricíclicos (como amitriptilina), usados caso a depressão também precise ser tratada. Algumas anti-histaminas (como difenidramina) | Sonolência, confusão, boca seca, visão turva, tontura, constipação, dificuldade em urinar, perda do controle da bexiga e regulação irregular da temperatura do corpo | Medicamentos anticolinérgicos podem ser administrados isoladamente, nos estágios iniciais da doença, para jovens cujo sintoma mais incômodo é o tremor. Esses medicamentos podem reduzir o tremor, mas não afetam os movimentos lentos nem aliviam a rigidez muscular. Os médicos tentam evitar o uso desses medicamentos em adultos mais velhos, porque os efeitos colaterais são particularmente preocupantes neles. | |
Medicamento antiviral | |||
Amantadina | Náusea, tontura, insônia, ansiedade, confusão, edema, dificuldade em urina, piora do glaucoma e descoloração graduada da pele, devido aos vasos sanguíneos dilatados (livedo reticular) Raramente, quando o medicamento é interrompido ou a dose é reduzida, síndrome maligna neuroléptica | A amantadina é usada isoladamente nos estágios iniciais para doença leve, mas pode se tornar ineficaz após vários meses. Posteriormente, ela é usada para suplementar a levodopa e para diminuir os movimentos involuntários devido à levodopa. | |
*Medicamentos anticolinérgicos são raramente utilizados para tratar a doença de Parkinson, pois sua eficácia é apenas leve e eles causam efeitos colaterais incômodos. | |||
COMT = catecol O-metiltransferase; MAO-B = monoaminoxidase tipo B. | |||
Estimulação cerebral profunda
Pessoas com movimentos involuntários ou com efeitos “on-off” (liga-desliga) devido ao uso de levodopa por um longo período podem se beneficiar da estimulação cerebral profunda. Minúsculos eletrodos são implantados cirurgicamente na parte dos gânglios basais. Os eletrodos enviam pequenas quantidades de eletricidade à área específica dos gânglios basais responsável pelos tremores. Ressonância magnética (RM) ou tomografia computadorizada (TC) é utilizada para localizar áreas específicas a serem estimuladas. Ao estimular esta parte, a estimulação cerebral profunda geralmente reduz bastante os movimentos involuntários e tremores e diminui a parte “off” dos efeitos “on-off”. A estimulação cerebral profunda está disponível apenas em centros especializados.
Outros procedimentos
O ultrassom focado de alta intensidade usa RM para identificar áreas do cérebro afetadas pela doença de Parkinson. Em seguida, ondas de ultrassom concentradas são aplicadas na área-alvo para destruí-la. Esse procedimento não envolve cirurgia invasiva. Esse procedimento pode ajudar a controlar os tremores e pode ajudar a tratar movimentos lentos e rigidez.
Em alguns países, os médicos removem cirurgicamente uma pequena parte do cérebro que esteja gravemente afetada ou utilizam uma pequena sonda elétrica para destruir aquela parte do cérebro.
Esses procedimentos podem diminuir os sintomas.
Se esses procedimentos não surtirem efeito, pode ser realizada a estimulação cerebral profunda de uma parte diferente do cérebro.
Células-tronco
Verificou-se que o transplante de células-tronco no cérebro, pensado outrora ser um possível tratamento para a doença de Parkinson, não é eficaz e apresenta efeitos colaterais incômodos.
Tratamento de sintomas mentais
Sintomas psicóticos e outros sintomas mentais são tratados, quer sejam causados pela doença de Parkinson, por um medicamento ou por algo diferente.
Determinados medicamentos antipsicóticos – quetiapina, clozapina ou pimavanserina – são às vezes usados para tratar sintomas psicóticos em adultos mais velhos com doença de Parkinson e demência. Esses medicamentos, diferente de outros antipsicóticos, não pioram os sintomas da doença de Parkinson. Eles são bem tolerados por pessoas mais jovens e ajudam a controlar os sintomas psicóticos que ocorrem em pessoas com demência da doença de Parkinson ou que podem ser causados por alguns medicamentos usados para tratar a doença de Parkinson. A clozapina é mais eficaz, mas sua utilização é limitada porque tem efeitos colaterais sérios (como uma baixa contagem de glóbulos brancos) e requer exames de sangue frequentes para verificar esses efeitos. Evidências recentes sugerem que a pimavanserina pode tratar os sintomas psicóticos de forma eficaz sem piorar os sintomas da doença de Parkinson. Além disso, exames de sangue frequentes não são necessários.
Antidepressivos são usados para tratamento da depressão. Os antidepressivos com efeitos anticolinérgicos (como amitriptilina) são, algumas vezes, utilizados. Eles podem ajudar a diminuir o tremor. No entanto, muitos outros antidepressivos são muito eficazes e apresentam menos efeitos colaterais. Eles incluem inibidores seletivos de reabsorção de serotonina (ISRS), como fluoxetina, paroxetina, citalopram e escitalopram, e outros antidepressivos, como venlafaxina, mirtazapina, selegilina e bupropiona.
O tratamento dos sintomas mentais pode ajudar a diminuir problemas com movimentos, melhorar a qualidade de vida e, algumas vezes, adiar a necessidade de cuidados em uma instituição.
Prestador de cuidados e problemas do fim da vida
Como a doença de Parkinson é progressiva, as pessoas acabam necessitando de ajuda para desempenhar as atividades diárias normais, como comer, tomar banho, vestir-se e ir ao banheiro. Os cuidadores podem se beneficiar do aprendizado dos efeitos físicos e psicológicos da doença de Parkinson, e sobre as formas de ajudar as pessoas a serem mais autônomas. Dado que esses cuidados são esgotantes e causam ansiedade, é benéfico aos cuidadores relacionarem-se com grupos de apoio.
A maioria das pessoas com doença de Parkinson acaba se tornando gravemente incapaz e ficando imobilizada. Podem não conseguir comer, mesmo com ajuda. A demência desenvolve-se em cerca de um terço delas. Visto que a deglutição se torna cada vez mais difícil, morte devido a pneumonia por aspiração (uma infecção pulmonar devido a líquidos inalados da boca ou estômago) é um risco. Para algumas pessoas, um centro de cuidados médicos pode ser o melhor local para os cuidados.
Antes de as pessoas com doença de Parkinson ficarem incapacitadas, elas devem estabelecer instruções prévias, indicando que tipo de atenção médica desejam ter no final da vida.
Mais informações
Os seguintes recursos em inglês podem ser úteis. Vale ressaltar que o MANUAL não é responsável pelo conteúdo desses recursos.
American Parkinson Disease Association, Inc. (APDA): este site fornece informações para apoiar e ensinar as pessoas afetadas pela doença de Parkinson, incluindo cuidadores. Ele também fornece links para recursos, como grupos de apoio e aulas de exercícios.
The Michael J. Fox Foundation for Parkinson's Research: este site fornece informações sobre seu trabalho para garantir que as políticas do governo acelerem o desenvolvimento de terapias novas e melhores para a doença de Parkinson e sobre as formas de aumentar a qualidade de vida para pessoas com doença de Parkinson e seus familiares, incluindo grupos de apoio e telemedicina.
Parkinson's Foundation (PDF): este site descreve a doença de Parkinson e seus sintomas e oferece dicas para conviver com a doença de Parkinson e uma oportunidade para manter contato on-line com outras pessoas que têm a doença de Parkinson.
