Organofosfarados e carbamatos são ingredientes inseticidas comuns que inibem a atividade da colinesterase, causando manifestações muscarínicas agudas (p. ex., salivação, lacrimejamento, urina, diarreia, vômitos, broncorreia, broncospasmo, bradicardia, miose) e alguns sintomas nicotínicos incluindo fasciculações —musculares e fraqueza. Neuropatia pode se desenvolver dias ou semanas após a exposição. O diagnóstico é clínico e às vezes com teste da atropina, determinação dos níveis de acetilcolinesterase eritrocitaria ou ambos. Broncorreia e broncospasmo são tratados com altas doses tituladas de atropina. A toxicidade —muscular é tratada com pralidoxima IV.
(Ver também Princípios gerais da intoxicação.)
Embora diferentes estruturalmente, organofosfarados e carbamatos inibem a atividade da colinesterase. Alguns são clinicamente utilizados para reverter o bloqueio neuromuscular (p. ex., neostigmina, piridostigmina, edrofônio) ou para tratar glaucoma (ecotiopato), miastenia grave (piridostigmina) e doença de Alzheimer (tacrina e donepezila).
Alguns organofosforados foram desenvolvidos como agentes nervosos para uso em operações militares. Um deles, sarin, foi utilizado por terroristas. Organofosfarados e carbamatos são normalmente utilizados como inseticidas (ver tabela Sintomas e tratamento de intoxicações específicas). Os mais comumente implicados em intoxicação humana são
Carbamatos: aldicarbe e metomil
Organofosfarados: clorpirifós, diazinon, dursban, fentiona, malationa e parationa
Organofosfarados e carbamatos são causas comuns de intoxicação e de morte no mundo todo.
Fisiopatologia
Organofosfarados e carbamatos são absorvidos através do trato gastrointestinal, pulmões, e pele. Eles inibem o plasma e colinesterase eritrocitária, prevenindo a quebra da acetilcolina, que por sua vez, se acumula nas sinapses. Os carbamatos são eliminados espontaneamente em 48 horas após a exposição. Os organofosfarados, no entanto, ligam-se à colinesterase de forma irreversível.
Sinais e sintomas
Aguda
Organofosforados e carbamatos causam sintomas colinérgicos decorrentes da ativação dos dois principais receptores colinérgicos, caracterizados como muscarínicos e nicotínicos:
Sintomas colinérgicos muscarínicos: salivação, lacrimejamento, micção, defecação, vômitos, pupilas puntiformes (miose), broncorreia e sibilos, bradicardia
Sintomas colinérgicos nicotínicos: midríase, taquicardia, fraqueza e fasciculações, sudorese, dor abdominal
Dessas manifestações, fasciculações musculares e fraqueza são comuns. Os achados respiratórios são roncos, sibilos e hipóxia, e podem ser graves. A maioria dos pacientes tem braquicardia e, se a intoxicação for grave, hipotensão. A toxicidade do sistema nervoso central é comum, às vezes com convulsões e agitação e frequentemente com letargia e coma. Pancreatite é possível e organofosfarados podem causar arritmias como bloqueio cardíaco e prolongamento do espaço QTc.
Tardio
Fraqueza, particularmente dos músculos proximal, craniano e respiratório, pode se desenvolver em 1 a 3 dias após a exposição aos organofosfarados ou raramente carbamatos apesar do tratamento (a síndrome intermediária); esses sintomas se resolvem em 2 a 3 semanas. Alguns organofosfarados (p. ex., clorpirifós, triortocresil fosfato) podem causar neuropatia axônico que começa em 1 a 3 semanas após a exposição. O mecanismo pode ser independente dos níveis de colinesterase eritrocitária, e o risco independe da gravidade da intoxicação. Sequelas persistentes, a longo prazo, da intoxicação por organofosfarados pode incluir deficits cognitivos ou parkinsonismo.
Diagnóstico
Toxíndrome muscarínica com achados respiratórios proeminentes, pupilas contraídas, fasciculações musculares e fraqueza
Às vezes níveis de colinesterase eritrócita
Em geral, o diagnóstico é baseado na toxíndrome muscarínica característica em pacientes com achados neuromusculares e respiratórios, particularmente em pacientes com risco. Se os achados forem equivocados, a reversão ou redução dos sintomas muscarínicos após 1 mg de atropina (0,01 a 0,02 mg/kg em crianças) confirma o diagnóstico. Se possível, a toxina específica deve ser identificada. Muitos organofosfarados têm odores característicos similares aos do alho ou petróleo.
A atividade da colinesterase eritrocitária, que pode ser medida por alguns laboratórios, indica a gravidade da intoxicação. Se puder ser medida rapidamente, os valores podem ser utilizados para monitorar a eficácia do tratamento; mas a resposta do paciente é o marcador primário da eficácia.
Tratamento
Terapia de suporte
Atropina para manifestações respiratórias
Descontaminação
Pralidoxima para manifestações neuromusculares
Tratamento no hospital
Terapia de suporte é a chave. Os pacientes devem ser monitorados cuidadosamente com relação à insuficiência respiratória devido à fraqueza dos músculos respiratórios.
Atropina é administrada em quantidade suficiente para aliviar o broncospasmo e broncorreia em vez de normalizar o tamanho da pupila ou frequência cardíaca. A dose inicial é de 2 a 5 mg IV (0,05 mg/kg para crianças); a dose pode ser dobrada a cada 3 a 5 minutos, conforme necessário. Gramas de atropina podem ser necessárias para pacientes gravemente intoxicados.
Descontaminação é atingida logo após a estabilização. O cuidador deve evitar a autocontaminação enquanto presta cuidados. Para exposição tópica, as roupas são removidas e a superfície do corpo é completamente lavada. Para ingestão em até 1 hora da apresentação, pode-se utilizar carvão ativado. O esvaziamento gástrico é normalmente evitado. Se feito, a traqueia é entubada antes para prevenir aspiração.
Pralidoxima (2-PAM) é administrada após atropina para aliviar sintomas neuromusculares. 2-PAM (1 a 2 g em adultos; 20-40 mg/kg em crianças) é administrada de 15 a 30 minutos IV após a exposição a organofosfarados ou carbamatos porque, frequentemente, não se sabe qual dos dois causou a intoxicação na hora do tratamento. Uma infusão pode ser utilizada após o bolus (8 mg/kg/h em adultos; 10-20 mg/kg/h em crianças).
Benzodiazepinas são utilizados para convulsão. Diazepam profiláticopode ajuda a prevenir sequelas neurocognitivas após intoxicação grave ou moderada por organofosfarados.
Exposição longe de hospital
As pessoas expostas a essas toxinas que estão longe de um hospital podem se aplicar baixas doses de atropina utilizando autoinjetores de atropina comercialmente preparados (2 mg para adultos e para crianças > 41 kg; 1 mg para crianças de 19 a 41 kg; 0,5 mg para crianças < 19 kg). Autoinjeção de diazepam, 10 mg, tem sido recomendada para pessoas expostas a ataques químicos por agentes nervosos.
Pontos-chave
Os organofosforados têm sido utilizados em tratamentos médicos, insecticidas e armas químicas.
Suspeitar de intoxicação se os pacientes apresentarem toxídrome colinérgica muscarínica com achados neuromusculares e respiratórios proeminentes.
Confirmar o diagnóstico pela resposta à atropina e, algumas vezes, dosando os níveis de colinesterase eritrocitária.
O tratamento é de suporte com atropina para aliviar o broncoespasmo e a broncorreia e administração de cloreto de pralidoxima (2-PAM) para aliviar os sintomas neuromusculares.
