Alopecia

Os pelos crescem em ciclos. Cada ciclo consiste em fases:

• Anágeno: fase de crescimento longa (2 a 6 anos)

• Catágeno: fase apoptótica transicional breve (3 semanas)

• Telógeno: fase de descanso curta (de 2 a 3 meses)

Ao final da fase estacionária, o cabelo cai (exógena). Normalmente, cerca de 50 a 100 fios de cabelo alcançam o final da fase estacionária a cada dia e caem. Quando um novo cabelo começa a crescer no folículo, o ciclo recomeça.

Distúrbios do ciclo de crescimento incluem

• Eflúvio anágeno—interrupção da fase de crescimento causa perda anormal dos cabelos anágenos

• Eflúvio telógeno—significativamente mais de 100 fios de cabelo/dia entrando na fase estacionária

A alopecia pode ser classificada em focal ou difusa e pela presença de cicatrizes anormais.

A alopecia cicatricial é resultante da destruição ativa dos folículos pilosos. Estes são irremediavelmente lesados e substituídos por tecido fibrótico. Diversas doenças dos cabelos mostram um quadro bifásico em que, no início, ocorre alopecia não cicatricial e, no decorrer da doença, alopecia cicatricial e queda permanente de cabelos. As alopecias cicatriciais são subdivididas ainda em duas formas primárias: quando o alvo da inflamação é o próprio folículo e, na forma secundária quando o folículo é destruído como resultado de uma inflamação inespecífica (ver tabela Algumas causas de alopecia).

A alopecia não cicatricialresulta de um processo que reduz ou torna lento o crescimento dos pelos sem dano irreparável ao folículo piloso. Doenças que afetam principalmente a haste do cabelo (tricodistrofias) também são consideradas alopecias não cicatriciais.

1. 1. Adil A, Godwin M: The effectiveness of treatments for androgenetic alopecia: A systematic review and meta-analysis. J Am Acad Dermatol 77(1):136–141.e5, 2017. doi: 10.1016/j.jaad.2017.02.054

2. 2. Gan DC, Sinclair RD: Prevalence of male and female pattern hair loss in Maryborough. J Investig Dermatol Symp Proc 10(3):184-189, 2005. doi: 10.1111/j.1087-0024.2005.10102.x

A história da doença atual deve abranger o início e a duração da queda de cabelos, se houve aumento da queda e se é generalizada ou localizada. Sintomas associados, como prurido e descamação, podem ser observados. Os pacientes devem ser arguidos quanto às práticas dos cuidados dos cabelos, como uso de secadores, tranças, enrolar cabelos e se rotineiramente tracionam ou puxam os cabelos.

A revisão dos sistemas deve incluir a exposição a estímulos nocivos (p. ex., medicamentos, drogas ilícitas, toxinas, radiação) e fatores de estresse (p. ex., cirurgias, doença crônica, febre, estresse psicológico). Deve-se procurar os sintomas das possíveis causas [p. ex., fadiga e intolerância ao frio ou ao calor (hipotireoidismo/hipertireoidismo) e, em mulheres, hirsutismo, engrossamento da voz e aumento da libido (virilização)]. Outras características que podem ser observadas são perda ponderal acentuada, dietas (incluindo várias dietas restritivas) e comportamento obsessivo-compulsivo. Na mulher é importante a história hormonal/ginecológica/obstétrica.

A história clínica deve compreender endocrinopatias e doenças dermatológicas. Uso atual e recente de medicamentos deve ser considerado para agentes ofensivos (ver tabela Algumas causas de alopecia). Uma história familiar de queda de cabelo deve ser registrado.

No exame do couro cabeludo, é preciso observar a distribuição da alopecia, presença e características de qualquer lesão da pele e se há cicatriz. Deve-se mensurar parte da extensão. Observar anormalidades da haste dos pelos.

Um exame completo da pele deve ser realizado para verificar queda de pelos em outras regiões (p. ex., sobrancelhas, cílios, braços e pernas), exantema que possa estar associadas a certos tipos de alopecia (p. ex., lesões por lúpus discoide, sinais de sífilis secundária ou outras infecções bacterianas ou fúngicas) e sinais de virilização em mulheres (p. ex., hirsutismo, acne, engrossamento da voz, aumento do clitóris). Sinais de doenças sistêmicas potenciais devem ser pesquisados, assim como efetuado o exame da tireoide.

Os achados a seguir são particularmente preocupantes:

• Virilização em mulheres

• Sinais de doença sistêmica ou numerosos achados inespecíficos, indicando possivelmente um envenenamento

A perda de cabelos que começa nas têmporas e/ou coroa pode chegar a um quadro difuso com fios finos ou até a perda quase completa dos cabelos é típica da alopecia masculina. A queda de cabelo na coroa manifestando-se como alargamento da parte central é típica da queda de cabelo com padrão feminino (ver figura Queda de cabelo com padrão masculino e feminino). Nas mulheres, isso é caracterizado por uma parte central mais larga na coroa do couro cabeludo do que no couro cabeludo occipital.

Alopecia do couro cabeludo e corpo do tipo masculino e feminino (alopecia androgenética)

A queda de cabelos que ocorre 2 a 4 semanas apos quimioterapia ou radioterapia (eflúvio anágeno) pode ser tipicamente atribuída a outras causas. A perda de cabelos que ocorre 3 a 4 meses após um fator de estresse (gestação, doença febril importante, cirurgia, mudança de medicamentos ou alterações psicológicas) sugere o diagnóstico de eflúvio telógeno.

Outros achados ajudam a sugerir diagnósticos alternativos (ver tabela Interpretação dos achados físicos na alopecia).

Manifestações da perda de cabelo

Eflúvio anágeno induzido por quimioterapia

Eflúvio anágeno é uma perturbação fisiológica da fase anágena (crescimento). Geralmente ocorre algumas semanas após a quimioterapia ou a radioterapia. Esta foto mostra queda abrupta de fios de cabelo na fase anágena, com fios de cabelo anágenos quebrados e esparsos.

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© Springer Science+Business Media

Acne queloidiana da nuca

Esta foto mostra lesões acneiformes típicas e alopecia cicatricial queloide profunda em um jovem com acne queloidiana da nuca.

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Tricotilomania

Nessa foto, o arrancamento de fios de cabelo limita-se ao alcance da mão direita da pessoa.

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Eflúvio anágeno induzido por quimioterapia

Eflúvio anágeno é uma perturbação fisiológica da fase anágena (crescimento). Geralmente ocorre algumas semanas após a quimioterapia ou a radioterapia. Esta foto mostra queda abrupta de fios de cabelo na fase anágena, com fios de cabelo anágenos quebrados e esparsos.

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Acne queloidiana da nuca

Esta foto mostra lesões acneiformes típicas e alopecia cicatricial queloide profunda em um jovem com acne queloidiana da nuca.

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Tricotilomania

Nessa foto, o arrancamento de fios de cabelo limita-se ao alcance da mão direita da pessoa.

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Além da queda dos cabelo, geralmente não ocorrem outros sintomas do couro cabeludo (p. ex., prurido, queimação, parestesia) e, se presentes, não são específicos a nenhuma causa.

Os sinais de alopecia diferentes dos descritos anteriormente não são diagnosticados e necessitam de exame do pelo ou biópsia do couro cabeludo para um diagnóstico definitivo.

A avaliação das doenças causais (p. ex., endocrinopatias, autoimunes, tóxicas) deve ser realizada, se houver suspeita clínica.

A queda de cabelo com padrão masculino geralmente não requer testes. Se a alopecia ocorrer em homens jovens sem história familiar, o médico deve interrogar o paciente a respeito do uso de esteroides anabolizantes ou outras drogas, inclusive as ilícitas. Além de perguntas sobre medicamento prescrita e uso de drogas ilícitas, mulheres com perda de cabelo significativa e menstruações anormais, acne, hirsutismo ou outras evidências de virilização devem ter os níveis dos hormônios apropriados (por exemplo, testosterona e sulfato de deidroepiandrosterona [DHEAS]) medidos (ver Hirsutismo). Outros exames laboratoriais em mulheres com suspeita de alopecia androgênica podem incluir ferro, ferritina, vitamina D, e teste de função tireoidiana se indicado pela história.

O teste de tração auxilia na avaliação da queda difusa de cabelos. Exerce-se uma suave tração em um tufo de cabelos (cerca de 40 fios) em pelo menos 3 áreas do couro cabeludo e, a seguir, conta-se a quantidade de fios retirados. Normalmente, < 3 fios na fase telógena são retirados por vez. Se mais de 4 a 6 fios saírem em cada puxada, o teste é positivo e é sugestivo de eflúvio telógeno.

A biópsia do couro cabeludo é indicada quando a alopecia persiste e não há certeza diagnóstica. Uma biópsia por saca-bocado de 4 mm seccionada horizontalmente é preferida. A biópsia distingue as formas cicatriciais das não cicatriciais. Nos casos de suspeita de alopecia cicatricial, as amostras devem ser coletadas de áreas de inflamação ativa, geralmente na borda de uma área calva. Deve-se obter uma amostra da alopecia não cicatricial onde o cabelo é mais esparso, geralmente no centro da lesão. Culturas fúngicas e bacterianas podem ser úteis.

A contagem diária de fios de cabelos é realizada pelo paciente para quantificar sua perda, se o teste do puxão for negativo. Os fios que caem pela manhã ao serem penteados ou durante a lavagem são coletados em um saco plástico diariamente por 14 dias. O número de fios em cada saco é contado. A contagem de fios de cabelos > 100/dia é anormal, exceto após a lavagem com xampu, quando a contagem que atinge mais de 250 fios pode ser normal. O paciente pode trazer os fios de cabelos para exame microscópico.

O minoxidil atua por meio de mecanismos que não são completamente compreendidos, encurtando a fase telógena, alongando a fase anágena e promovendo o crescimento do diâmetro e comprimento dos folículos pilosos. O minoxidil tópico, (2% para mulheres, 2% ou 5% para homens) 1 mL 2 vezes ao dia, aplicado ao couro cabeludo é mais eficaz na alopecia da coroa em homens e mulheres. A preparação a 5% é mais eficaz do que a solução a 2%, mas causa mais prurido e irritação (1). Entretanto, em geral, apenas um subgrupo de pacientes apresenta crescimento significativo de pelos, a adesão é muitas vezes um fator limitante e o minoxidil geralmente não é eficaz ou indicado para outras causas de perda de cabelo, exceto possivelmente alopecia areata e eflúvio telógeno. O crescimento dos cabelos deve ser esperado por 8 a 12 meses. O tratamento é contínuo, cessando as aplicações a queda retorna. O efeito adverso mais comum é uma discreta irritação no couro cabeludo, dermatite de contato alérgica e aumento dos pelos faciais. Baixa dose de minoxidil oral em doses que variam de 0,25 a 5 mg uma vez/dia é às vezes utilizada off-label, mas pode ocorrer hipertricose facial e raramente eventos adversos cardiovasculares (2, 3).

Finasterida inibe a enzima 5-alfa-redutase, bloqueando a conversão da testosterona em di-hidrotestosterona, e é útil na perda de cabelo do tipo masculino. A finasterida, 1 mg por via oral uma vez ao dia, pode cessar a queda de cabelos e estimular seu crescimento. A eficácia é evidenciável após 6 a 8 meses de tratamento. Efeitos adversos incluem diminuição da libido; disfunção erétil e ejaculatória que pode persistir mesmo após a cessação do tratamento (ver Disfunção sexual masculina); reações de hipersensibilidade; ginecomastia; miopatia; e raramente sintomas de depressão e ideação suicida (4). Pode haver diminuição do antígeno prostático específico (PSA) em homens idosos, devendo-se considerar quando esse teste é utilizado para detectar câncer de próstata. Na prática, o fármaco é utilizado continuamente até serem obtidos resultados positivos. Entretanto, se o tratamento for suspenso haverá queda dos cabelos novamente aos níveis anteriores. A finasterida é, às vezes, utilizada de modo não regulamentar em mulheres seguramente não gestantes; é contraindicada em gestantes porque tem efeitos teratogênicos em animais.

Dutasterida, um medicamento utilizado para tratar hiperplasia prostática benigna, é um inibidor mais potente da 5-alfa-redutase do que a finasterida e, às vezes, é utilizado off-label (i. e., fora da indicação oficial) para tratar a alopecia androgênica (3).

Moduladores hormonais, como espironolactona, podem ser úteis na alopecia feminina (5–7).

Fototerapia com laser de baixa intensidadel é um tratamento alternativo ou adicional para alopecia androgenética que demonstrou promover o crescimento do cabelo (8). Dispositivos de venda com receita e sem receita estão disponíveis.

Acredita-se que plasma autólogo rico em plaquetas injetado no couro cabeludo contenha fatores de crescimento que promovem o crescimento e a manutenção dos folículos capilares (9).

São opções cirúrgicas o transplante de folículos, retalhos de couro cabeludo e redução da alopecia. Poucos procedimentos foram submetidos à avaliação científica, mas pacientes preocupados com sua alopecia podem considerá-los (7).

Doenças subjacentes são tratadas.

O tratamento da alopecia areata é feito com corticoide tópico ou intralesional ou, nos casos graves, corticoide sistêmico, minoxidil tópico, antralina tópica, imunoterapia tópica (difenilciclocipropenona ou ácido dibutiléster esquárico), baricitinib, ritlecitinib e metotrexato.

O tratamento da alopecia por tração é a eliminação da tração física ou estresse ao couro cabeludo.

O tratamento da tinha do couro cabeludo consiste em antifúngicos orais.

Tricotilomania é difícil de tratar, mas modificações comportamentais, clomipramina ou um inibidor seletivo de recaptação da serotonina (inibidores seletivos da recaptação da serotonina [ISRS] — p. ex., fluoxetina, paroxetina, fluvoxetina, sertralina, citalopram) podem ser benéficos.

A alopecia cicatricial como vista na alopecia cicatricial centrífuga central ou na celulite dissecante do couro cabeludo é mais bem tratada com tetraciclina oral junto com um corticoide tópico ou intralesional potente. Pode-se tratar a acne queloidiana da nuca, grave ou crônica, de forma semelhante; se leve, retinoides tópicos, antibióticos tópicos e/ou peróxido de benzoíla tópico podem ser suficientes.

Líquen plano, alopecia fibrosante frontal (uma variante do líquen plano) e lesões cutâneas crônicas por lúpus podem ser tratados com medicamentos como antimaláricos orais, corticoides tópicos ou intralesionais, inibidores tópicos de calcineurina, como tacrolimo ou pimecrolimo, Janus quinase tópico ou oral (10, 11) ou imunossupressores orais (10, 12). Finasterida e dutasterida (10, 13, 14) podem ser prescritas para tratar alopecia fibrosante frontal, enquanto retinoides, dapsona, talidomida, lenalidomida, anifrolumabe e rituximabe podem ser prescritos para lesões crônicas de lúpus cutâneo refratário (15).

A perda de cabelos por quimioterapia (eflúvio anágeno) é temporária, e indica-se o uso de peruca; quando os cabelos crescem novamente, podem ser de cor e textura diferentes dos anteriores. O eflúvio telógeno geralmente é também temporário, cessando ao se eliminar o agente causal.

1. 1. Olsen EA, Dunlap FE, Funicella T, et al: A randomized clinical trial of 5% topical minoxidil versus 2% topical minoxidil and placebo in the treatment of androgenetic alopecia in men. J Am Acad Dermatol 47(3):377-385, 2002. doi: 10.1067/mjd.2002.124088

2. 2. Randolph M, Tosti A: Oral minoxidil treatment for hair loss: A review of efficacy and safety. J Am Acad Dermatol 84(3):737–746, 2021. doi: 10.1016/j.jaad.2020.06.1009

3. 3. Gupta AK, Venkataraman M, Talukder M, Bamimore MA: Relative efficacy of minoxidil and the 5-α reductase inhibitors in androgenetic alopecia treatment of male patients: A network meta-analysis. JAMA Dermatol 158(3):266–274, 2022. doi: 10.1001/jamadermatol.2021.5743

4. 4. Nguyen D-D, Marchese M, Cone EB, et al: Investigation of suicidality and psychological adverse events in patients treated with finasteride. JAMA Dermatol 157(1):35-42, 2021. doi:10.1001/jamadermatol.2020.3385

5. 5. Sinclair R, Wewerinke M, Jolley D: Treatment of female pattern hair loss with oral antiandrogens. Br J Dermatol 152(3):466-73, 2005. doi: 10.1111/j.1365-2133.2005.06218.x

6. 6. Famenini S, Slaught C, Duan L, et al: Demographics of women with female pattern hair loss and the effectiveness of spironolactone therapy. J Am Acad Dermatol 73(4):705-6, 201570. doi: 10.1016/j.jaad.2015.06.063

7. 7. Adil A, Godwin M. The effectiveness of treatments for androgenetic alopecia: A systematic review and meta-analysis. J Am Acad Dermatol 77(1):136-141.e5, 2017. doi: 10.1016/j.jaad.2017.02.054

8. 8. Jimenez JJ, Wikramanayake TC, Bergfeld W, et al: Efficacy and safety of a low-level laser device in the treatment of male and female pattern hair loss: A multicenter, randomized, sham device-controlled, double-blind study. Am J Clin Dermatol 15(2):115-27, 2014. doi: 10.1007/s40257-013-0060-6

9. 9. Hesseler MJ, Shyam N: Platelet-rich plasma and its utilities in alopecia: A systematic review. Dermatol Surg 46(1):93–102, 2020. doi: 10.1097/DSS.0000000000001965

10. 10. Ezemma O, Devjani S, Kelley KJ, et al: Treatment modalities for lymphocytic and neutrophilic scarring alopecia. J Am Acad Dermatol 89(2S):S33-S35, 2023. doi: 10.1016/j.jaad.2023.04.023

11. 11. Abduelmula A, Sood S, Mufti A, et al: Management of cutaneous lupus erythematosus with Janus kinase inhibitor therapy: An evidence-based review. J Am Acad Dermatol 89(1):130-131. doi: 10.1016/j.jaad.2022.12.037

12. 12. Fechine COC, Valente NYS, Romiti R: Lichen planopilaris and frontal fibrosing alopecia: Review and update of diagnostic and therapeutic features. An Bras Dermatol 97(3):348-357, 2022. doi: 10.1016/j.abd.2021.08.008

13. 13. Ho A, Shapiro J: Medical therapy for frontal fibrosing alopecia: A review and clinical approach. J Am Acad Dermatol 81(2):568-580, 2019. doi: 10.1016/j.jaad.2019.03.079

14. 14. Pindado-Ortega C, Saceda-Corralo D, Moreno-Arrones, et al: Effectiveness of dutasteride in a large series of patients with frontal fibrosing alopecia in real clinical practice. J Am Acad Dermatol 84(5):1285-1294, 2021. doi: 10.1016/j.jaad.2020.09.093

15. 15. Verdelli A, Corrà A, Mariotti EB, et al: An update on the management of refractory cutaneous lupus erythematosus. Front Med (Lausanne) 9:941003, 2022. doi: 10.3389/fmed.2022.941003