Visão geral dos tumores intracranianos

PorMark H. Bilsky, MD, Weill Medical College of Cornell University
Revisado/Corrigido: mai. 2023
Visão Educação para o paciente

Os tumores intracranianos e espinais podem envolver o cérebro e outras estruturas (p. ex., pares cranianos, meninges). Os tumores geralmente se desenvolvem durante o início ou na fase média da idade adulta, mas podem se desenvolver em qualquer idade e estão se tornando mais comuns entre os idosos. Os tumores cerebrais são encontrados em cerca de 2% das necropsias de rotina.

Alguns são benignos, mas, como a caixa craniana não tem espaço para expansão, mesmo tumores benignos podem causar disfunção neurológica grave ou morte.

(Ver também Visão geral dos tumores do sistema nervoso central em crianças.)

Classificação dos tumores intracranianos

Existem 2 tipos de tumores cerebrais:

As metástases cerebrais são cerca de 10 vezes mais comuns do que os tumores primários.

Dicas e conselhos

  • As metástases cerebrais são cerca de 10 vezes mais comuns do que os tumores primários.

O tipo de tumor varia um pouco de acordo com o local (ver tabela Manifestações localizadas comuns dos tumores cerebrais primários) e idade do paciente (ver tabela Tumores comuns por idade).

Tabela
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Fisiopatologia dos tumores intracranianos

A disfunção neurológica pode resultar do seguinte:

  • Invasão e destruição do tecido cerebral pelo tumor

  • Compressão direta do tecido adjacente pelo tumor

  • Elevação da pressão intracraniana (porque o tumor ocupa espaço dentro do crânio)

  • Sangramento no interior e fora do tumor

  • Edema cerebral

  • Obstrução dos seios venosos durais (em especial por tumores metastáticos ósseos ou extradurais)

  • Obstrução da drenagem do líquido cefalorraquidiano (ocorrendo mais cedo em tumores do 3º ventrículo ou da fossa posterior)

  • Obstrução da absorção do líquido cefalorraquidiano (p. ex., quando leucemia ou carcinoma envolvem as meninges)

  • Obstrução do fluxo arterial

  • Raramente, síndromes paraneoplásicas

Um tumor maligno pode desenvolver novos vasos sanguíneos internos, que podem sangrar ou sofrer oclusão, resultando em necrose e disfunção neurológica que mimetiza um acidente vascular encefálico. É mais provável que haja sangramento como uma complicação de tumores metastáticos em pacientes com melanoma, carcinoma de células renais, coriocarcinoma ou câncer de tireoide, pulmão ou mama.

Os tumores benignos crescem lentamente. Podem ser muito grandes antes de causarem sintomas, em parte pela não ocorrência de edema cerebral. Os tumores malignos primários crescem rápido, mas raramente se disseminam além do sistema nervoso central. A morte resulta de crescimento local do tumor e/ou hemorragia relacionada a tumor e, portanto, pode ser o resultado de tumores malignos ou benignos.

Sinais e sintomas dos tumores intracranianos

Os sintomas causados por tumores primários e tumores metastáticos são os mesmos. Vários sinais e sintomas resultam de elevação da pressão intracraniana:

  • Cefaleia

  • Degeneração do estado mental

  • Disfunção cerebral focal

O sintoma mais comum é cefaleia. A cefaleia pode ser mais intensa quando o paciente desperta do sono profundo sem movimento rápido dos olhos (não REM) (em geral, várias horas depois de ter começado a dormir); isso ocorre porque a hipoventilação, que aumenta o fluxo sanguíneo cerebral e, portanto, a pressão intracraniana, costuma ser máxima durante o sono não REM. A cefaleia também é progressiva e pode ser agravada por deitar ou pela manobra de Valsalva. Quando a pressão intracraniana está muito elevada, a cefaleia pode ser acompanhada por vômitos, que podem ocorrer precedidos por alguma náuseas.

O papiledema ocorre em 25% dos pacientes com tumor encefálico, mas pode estar ausente mesmo quando a pressão intracraniana está elevada. Em lactentes e crianças muito pequenas, a elevação da pressão intracraniana pode causar aumento da cabeça. Se a pressão intracraniana se elevar o suficiente, ocorre herniação cerebral.

A degeneração do estado mental é o 2º sintoma mais comum. As manifestações são: tonturas, letargia, alterações de personalidade, transtornos de conduta e comprometimento cognitivo, em especial nos tumores cerebrais malignos. Pode haver comprometimento dos reflexos das vias respiratórias.

Disfunção cerebral focal causa os mesmos sintomas. Deficits neurológicos focais, disfunção endócrina ou crises epilépticas focais (às vezes com generalização secundária) podem ocorrer dependendo da localização do tumor (ver tabela Manifestações comuns localizadas de tumores cerebrais). Os deficits focais muitas vezes sugerem a localização do tumor. Entretanto, às vezes, os deficits focais não correspondem à sua localização. Os exemplos desses deficits, denominados falsos sinais localizadores, incluem o seguinte:

  • Paralisia do reto lateral unilateral ou bilateral (com paresia da abdução do olho) em decorrência de elevação da pressão intracraniana comprimindo o VI par craniano

  • Hemiplegia ipsolateral decorrente da compressão de pedúnculo cerebral contralateral contra o tentório (entalhe de Kernohan)

  • Defeito do campo visual ipsolateral decorrente de isquemia no lobo occipital contralateral

Podem ocorrer crises epilépticas generalizadas, mais frequentes em tumores cerebrais primários do que em metastáticos. O comprometimento da consciência pode resultar de herniação, disfunção do tronco encefálico ou disfunção cortical bilateral difusa.

Alguns tumores causam inflamação meníngea, resultando em meningite subaguda ou crônica.

Diagnóstico dos tumores intracranianos

  • RM ponderada em T1 com gadolínio ou TC com contraste

  • Às vezes, biópsia

Os tumores cerebrais em estágio inicial geralmente são incorretamente diagnosticados. Deve-se considerar a possibilidade de um tumor encefálico em pacientes com os seguintes quadros:

  • Deficits de função cerebral, focais ou globais progressivos

  • Crises de início recente

  • Cefaleias persistentes, inexplicáveis e recentes, em particular se agravadas pelo sono

  • Evidências de elevação da pressão intracraniana (p. ex., papiledema, vômitos inexplicáveis)

  • Endocrinopatia hipofisária ou hipotalâmica

Achados similares podem ocorrer em outras massas intracranianas (p. ex., abscessos, aneurisma, malformações arteriovenosas, hemorragia intracerebral, hematoma subdural, granuloma, cistos parasitários como na neurocisticercose) ou acidente vascular isquêmico.

Deve-se realizar exame neurológico completo, exames de imagem neurológica e radiografias de tórax (para pesquisa de fonte de metástases). O exame de escolha é a RM, com imagens ponderadas em T1 pós-gadolínio. Uma alternativa é a TC com contraste. A RM geralmente detecta astrocitomas de baixo grau e oligodendrogliomas mais precocemente que a TC e mostra estruturas cerebrais próximas ao osso (p. ex., fossa posterior) com maior clareza. Se a imagem do cérebro completo não mostrar detalhes suficientes na área-alvo (p. ex., sela túrcica, ângulo cerebelopontino, nervo óptico), podem-se obter imagens com espaçamento mínimo ou outras incidências especiais da área. Se as imagens neurológicas forem normais, mas houver suspeita de elevação da pressão intracraniana, deve-se considerar a possibilidade de hipertensão intracraniana idiopática e realizar a punção lombar.

Dicas radiográficas em relação ao tipo do tumor, principalmente a localização (ver tabela Manifestações comuns localizadas de tumores cerebrais) e o padrão de captação na RM, podem ser inconclusivas; pode ser necessário fazer uma biópsia cerebral, algumas vezes biópsia excisional.

Exames especializados (p. ex., marcadores tumorais moleculares e genéticos no sangue e no líquido cefalorraquidiano) podem ser úteis em alguns casos. Nos pacientes com aids, os títulos do vírus de Epstein-Barr no líquido cefalorraquidiano tipicamente aumentam com o crescimento do linfoma no sistema nervoso central.

Tratamento dos tumores intracranianos

  • Proteção das vias respiratórias

  • Dexametasona para aumento da pressão intracraniana

  • Manitol na herniação

  • Anticonvulsivantes para convulsões

  • Terapia definitiva com excisão, radioterapia, terapia sistêmica do câncer (p. ex., quimioterapia, terapia alvo, imunoterapia) ou uma combinação

Pacientes em coma ou com reflexos de vias respiratórias prejudicados necessitam de entubação endotraqueal.

Herniação cerebral devida a tumores é tratada com terapia hiperosmótica (manitol, 25 a 100 g infundido IV ou 23,4% de solução salina hipertônica, 20 mL infundido através de uma linha central e um corticoide [p. ex., dexametasona, 16 mg IV, seguida de 4 mg por via oral ou IV a cada 6 horas]) mais entubação endotraqueal. Hiperventilação até obter pressão parcial de dióxido de carbono (PCO2) de 26 a 30 mmHg pode ajudar a diminuir a pressão intracraniana temporariamente nos serviços de emergência. As lesões de massa devem ser descomprimidas por cirurgia o mais cedo possível.

O aumento da pressão intracraniana decorrente de tumores, mas sem hção, pode ser tratado com corticoides (p. ex., dexametasona 4 mg por via oral a cada 6 a 12 h, ou prednisona 30 a 40 mg por via oral duas vezes ao dia).

O tratamento do tumor encefálico depende da patologia e da localização. A excisão cirúrgica deve ser utilizada para diagnóstico e alívio dos sintomas. Pode curar tumores benignos. Para os tumores que se infiltram no parênquima cerebral, o tratamento é multimodal. Radioterapia é necessária, e quimioterapia, terapia alvo e/ou imunoterapia parecem beneficiar alguns pacientes.

O tratamento das metástases tumorais é feito com radioterapia e, algumas vezes, cirurgia estereotáxica. Em pacientes com metástases únicas, a excisão cirúrgica do tumor antes da radioterapia melhora o resultado.

Questões sobre o fim de vida

Se os pacientes tiverem tumor incurável, deve-se discutir as questões relacionadas com o final da vida e considerar consulta de cuidados paliativos.

Radioterapia e neurotoxicidade craniana

A radioterapia pode ser dirigida para toda a cabeça nos tumores difusos ou multicêntricos, ou localmente nos tumores bem demarcados.

Há dois tipos de radioterapia cerebral localizada; ambos visam poupar tecido cerebral normal:

  • Conformacional: utilizar TC para criar um mapa tridimensional do tumor facilita o direcionamento preciso do tumor

  • Estereotáxico: utilizar terapia com Gamma Knife ou feixe de prótons para fornecer múltiplos feixes de alta energia focados no tumor

Gliomas são tratados com radioterapia conformal; a terapia com Gamma Knife ou feixe de prótons na radioterapia estereotáxica é útil para metástases. As recomendações atuais são tratar ≤ 4 lesões metastáticas com radioterapia estereotáxica ou outras intervenções focais e tratar > 4 lesões com radioterapia cerebral total (1, 2); entretanto, novos dados podem dar suporte à cirurgia estereotáxica para até 10 lesões metastáticas (3, 4). A administração de radiação em doses diárias fracionadas menores tende a maximizar a eficácia, minimizando a neurotoxicidade e os danos ao tecido normal do SNC (ver Exposição e contaminação à radiação).

O grau de neurotoxicidade depende de

  • Dose cumulativa de radiação

  • Tamanho da dose individual

  • Duração do tratamento

  • Volume de tecido irradiado

  • Suscetibilidade individual

Como a suscetibilidade é variável, a previsão da toxicidade da radiação é imprecisa. Os sintomas de toxicidade podem ocorrer nos primeiros dias (agudo) ou com meses de tratamento (precoce-retardada) ou vários meses a anos após o tratamento (tardia-retardada). Raramente, a radiação causa gliomas, meningiomas, ou tumores das bainhas de nervos periféricos, anos após o tratamento.

Neurotoxicidade aguda por radiação

A toxicidade cerebral aguda por radioterapia em crianças e adultos caracteriza-se por cefaleia, náuseas, vômitos, sonolência e, às vezes, agravamento dos sinais neurológicos focais.

A neurotoxicidade aguda resulta em grande parte da intumescência e do edema transitórios; assim, é particularmente provável que a pressão intracraniana já esteja alta. A utilização de corticoides para reduzir a pressão intracraniana pode prevenir ou tratar a toxicidade aguda. A toxicidade aguda diminui nos tratamentos subsequentes.

Neurotoxicidade tardia-precoce

A neurotoxicidade tardia-precoce pode causar encefalopatia em crianças ou adultos, que deve ser diferenciada do agravamento ou da recorrência do tumor por RM ou TC. Pode ocorrer em crianças que fizeram radioterapia cerebral total profilática para o tratamento da leucemia; elas podem ficar sonolentas, revertendo espontaneamente ao longo de dias ou semanas, possivelmente de modo mais rápido se forem utilizados corticoides.

Após a radioterapia cervical ou da porção superior do tórax, a neurotoxicidade precoce-tardia pode resultar em mielopatia, caracterizada por sintomas na coluna vertebral, como o sinal de Lhermitte (sensação de descarga elétrica irradiando ao longo do dorso para os membros inferiores ao flexionar o pescoço). Essa mielopatia precoce-tardia costuma desaparecer espontaneamente.

Neurotoxicidade tardia-retardada

Após a radioterapia difusa ou de todo o cérebro, muitas crianças e adultos evoluem com neurotoxicidade tardia-retardada se sobreviverem por um período de tempo suficiente. A causa mais comum em crianças é a radioterapia administrada para prevenir leucemia ou tratar meduloblastoma. Após a radioterapia difusa, o sintoma mais comum é demência progressiva; adultos também podem apresentar instabilidade da marcha e sinais neurológicos focais. TC ou RM pode mostrar atrofia cerebral e, frequentemente, perda de substância branca.

A neurotoxicidade após radioterapia localizada envolve, com mais frequência, deficits neurológicos focais.

A RM ou TC mostram massa que pode ser intensificada por contraste e ser diferenciada com dificuldade da recorrência do tumor primário. A biópsia com excisão da massa é diagnóstica e alivia os sintomas.

Após radioterapia para tumores extra-espinais (p. ex., em decorrência de linfoma de Hodgkin), pode ocorrer mielopatia tardia-retardada. Caracteriza-se por paresia progressiva e perda sensorial, geralmente como síndrome de Brown-Séquard (paresia e perda de sensação proprioceptiva ipsolateral e perda contralateral das sensações térmica e dolorosa). A maioria dos pacientes fica paraplégica.

Referências sobre o tratamento

  1. 1. Gaspar L, Prabhu R, Hdeib A, et al: Congress of Neurological Surgeons systematic review and evidence-based guidelines on the role of whole brain radiation therapy in adults with newly diagnosed metastatic brain tumors. Neurosurgery 84 (3):E159–E162, 2019. doi: 10.1093/neuros/nyy541

  2. 2. Vogelbaum MA, Brown PD, Messersmith H, et al: Treatment for brain metastases: ASCO-SNO-Astro guideline. J Clin Oncol 40 (5):492–516, 2022. doi: 10.1200/JCO.21.02314 Epub 2021 Dec 21.

  3. 3. Long GV, Atkinson V, Lo S, et al: Combination nivolumab and ipilimumab or nivolumab alone in melanoma brain metastases: A multicentre randomised phase 2 study. Lancet Oncol 19 (5):672–681, 2018. doi: 10.1016/S1470-2045(18)30139-6 Epub 2018 Mar 27.

  4. 4. Moss NS, Tosi U, Santomasso BD, et al: Multifocal and pathologically-confirmed brain metastasis complete response to trastuzumab deruxtecan. CNS Oncol 11 (3):CNS90, 2022. doi: 10.2217/cns-2022-0010 Epub 2022 Jun 8.

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