Doença celíaca

A doença celíaca é uma doença hereditária causada pela sensibilidade a uma fração de gliadina do glúten, uma proteína encontrada no trigo; proteínas similares estão presentes na cevada e no centeio. Em um indivíduo geneticamente predisposto, células T sensíveis ao glúten são ativadas quando peptídeos epitopos derivados do glúten são apresentados. A resposta inflamatória provoca a característica atrofia dos vilos da mucosa do intestino delgado.

A doença celíaca pode afetar até 1,4% da população global, com base em exames sorológicos de doadores de sangue (1). A prevalência global da doença celíaca comprovada por biópsia é cerca de metade disso e varia amplamente de 0,4 a 0,8%, dependendo da região.

A doença afeta aproximadamente 7,5% dos parentes de primeiro grau, com uma prevalência maior em mulheres do que em homens (2). Seu início é geralmente na infância, mas pode ocorrer em fase tardia da vida.

Pacientes com outras doenças, como colite linfocítica, síndrome de Down, diabetes mellitus tipo 1 e tireoidite autoimune (Hashimoto) têm risco de desenvolver doença celíaca.

A apresentação clínica varia o suficiente para que não exista uma apresentação típica. Alguns pacientes são assintomáticos ou apenas apresentam sinais de deficiência nutricional. Outros têm sintomas gastrointestinais significativos.

A doença celíaca pode se manifestar na infância depois da introdução de cereais na dieta. A criança tem insuficiência de crescimento, apatia, anorexia, palidez, hipotonia generalizada, distensão abdominal e perda de massa muscular. As fezes são amolecidas, esfareladas, com cor de barro e mal cheirosas. Crianças mais velhas podem apresentar anemia ou dificuldade para crescer normalmente.

Nos adultos, cansaço, fraqueza e anorexia são mais comuns. Diarreia leve e intermitente algumas vezes é o sintoma inicial. A esteatorreia (fezes malcheirosas, pálidas, volumosas e gordurosas) varia de leve a grave (7 a 50 g de gordura/dia). Alguns pacientes têm perda ponderal, raramente o suficiente para ficarem emagrecidos. Anemia, glossite, estomatite angular e úlceras aftoides são geralmente vistas nesses pacientes. Manifestações da deficiência de vitamina D e cálcio (p. ex., osteomalacia, osteopenia, osteoporose) são comuns. Tanto homens como mulheres podem ter fertilidade reduzida; mulheres podem não ter períodos menstruais.

Cerca de 17% dos pacientes têm dermatite herpetiforme, exantema papulovesicular pruriginosa simetricamente distribuída nas áreas extensoras dos cotovelos, joelhos, coxas, ombros e couro cabeludo (1). Esse exantema pode ser induzido por dieta rica em glúten.

Dermatite herpetiforme nos cotovelos

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Esta foto mostra dermatite herpetiforme (com exantema cutâneo papulovesicular pruriginosa simétrica) na superfície extensora dos cotovelos.

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Dermatite herpetiforme causada por doença celíaca

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A dermatite herpetiforme caracteriza-se por aglomerados de lesões intensamente pruriginosas, eritematosas e urticariformes, bem como vesículas, pápulas e bolhas normalmente distribuídas de maneira simétrica nas superfícies extensoras.

Imagem cedida por cortesia de the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

• Marcadores sorológicos

• Biópsia do intestino delgado

(Ver também American College of Gastroenterology's 2023 Guidelines Update: Diagnosis and Management of Celiac Disease.)

Suspeita-se do diagnóstico de doença celíaca clinicamente e por alterações laboratoriais sugestivas de má absorção. A incidência familiar é uma pista importante. A doença celíaca deve ser fortemente considerada em pacientes com deficiência de ferro sem sangramento gastrointestinal óbvio.

A confirmação do diagnóstico depende de biópsias do intestino delgado na segunda porção duodenal. Os achados incluem falta ou encurtamento dos vilos (atrofia vilosa), células intraepiteliais com número aumentado e hiperplasia de criptas. Entretanto, esses achados também podem ser encontrados no espru tropical, hipercrescimento bacteriano do intestino delgado grave, enterite eosinofílica, enterite infecciosa (p. ex., giardíase) e linfoma.

Intestino anormal e normal (microscopia)

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Imagem superior: BIOPHOTO ASSOCIATES/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Imagem inferior: INNERSPACE IMAGING/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Pela falta de especificidade das biópsias, os marcadores sorológicos podem ajudar no diagnóstico. O anticorpo antitransglutaminase tecidual (tTG)-IgA e o anticorpo antiendomísio IgA (EMA — um anticorpo contra uma proteína do tecido conjuntivo intestinal) têm sensibilidade e especificidade superiores a 90% (1). Esses marcadores também podem ser utilizados para a triagem de populações com alta prevalência de doença celíaca, incluindo parentes de 1º grau dos indivíduos afetados e pacientes com doenças que ocorrem em uma frequência maior em associação com a doença celíaca. Caso nenhum dos testes seja positivo, o paciente deve ser submetido à biópsia de intestino delgado. Se ambos forem negativos, a doença celíaca é bastante improvável. A titulação desses anticorpos diminui em pacientes com dieta sem glúten e, portanto, eles são úteis para monitorar a adesão à dieta. Todos os testes diagnósticos sorológicos devem ser feitos para pacientes que seguem uma dieta contendo glúten.

Os níveis séricos de IgA devem ser medidos simultaneamente com o teste de tTG porque a deficiência de IgA pode levar a resultados falso-negativos. Se a deficiência de IgA for detectada, é recomendado o teste de anticorpos IgG contra tTG e peptídeo de gliadina deamidada (DGP).

Teste de histocompatibilidade pode ser útil em situações clínicas selecionadas. Mais de 95% dos pacientes celíacos têm o haplótipo HLA-DQ2 ou HLA-DQ8 (HLA, human leukocyte antigen) (2), embora esses haplótipos não sejam particularmente específicos para a doença celíaca. Mas dada a alta sensibilidade, testes que não conseguem mostrar HLA-DQ2 ou -DQ8 podem efetivamente descartar a doença celíaca quando a biópsia e os marcadores sorológicos são discordantes.

Outras anormalidades laboratoriais ocorrem com frequência e devem ser pesquisadas. Incluem anemia (anemia por deficiência de ferro em crianças e anemia por deficiência de folato em adultos); hipoalbuminemia, hipocalcemia, hipopotassemia, hiponatremia, elevação da fosfatase alcalina e tempo de protrombina prolongado.

Testes para má absorção não são específicos para doença celíaca. Quando esses testes são realizados, achados comuns incluem esteatorreia de 10 a 40 g/dia e resultados anormais nos testes de D-xilose e (na doença ileal grave) testes de Schilling positivos.

A sensibilidade ao glúten não celíaca (SGNC), ou intolerância ao glúten, é uma reação não mediada pelo sistema imunológico à ingestão de glúten. Sintomas gastrointestinais semelhantes são observados em pacientes com doença celíaca, mas as biópsias mostrarão vilosidades normais e os marcadores sorológicos excluirão a doença celíaca (e alergia ao trigo). Existem alguns relatos de marcadores sorológicos não específicos que podem estar elevados na SGNC (3). Em comparação com a doença celíaca, a sensibilidade ao glúten não tem efeitos negativos graves na saúde geral, e seus efeitos são limitados principalmente a sintomas gastrointestinais desconfortáveis. Como na doença celíaca, o tratamento é evitar o glúten.

• Dieta sem glúten

• Suplementos para repor quaisquer deficiências graves

(Ver também the American College of Gastroenterology's 2023 Guidelines Update: Diagnosis and Management of Celiac Disease.)

O tratamento da doença celíaca consiste em dieta sem glúten (evitando-se alimentos que contenham trigo, cevada ou centeio). O glúten é amplamente utilizado em alimentos preparados comercialmente, então os pacientes precisam de uma lista detalhada de alimentos a serem evitados. Recomenda-se que os pacientes consultem um nutricionista e participem de um grupo de apoio ao paciente celíaco (grupos em inglês incluem o Beyond Celiac e a Celiac Disease Foundation). A resposta à dieta sem glúten é geralmente rápida e os sintomas se resolvem em 1 a 2 semanas. Entretanto, a ingestão de pequenas quantidades de alimentos contendo glúten pode impedir a remissão ou induzir recaída.

A biópsia do intestino delgado deve ser repetida depois de 3 a 6 meses de uma dieta sem glúten. Caso a anormalidade persista, outras causas de atrofia vilosa (p. ex., linfoma) devem ser consideradas. A diminuição dos sintomas e melhoria da morfologia do intestino delgado é acompanhada por uma redução nos títulos de anticorpos antiglutaminase antitecidual (AAG) e anticorpos antiendomísio (AEM).

Podem-se suplementar vitaminas, minerais e hematínicos, dependendo das deficiências específicas. Casos mais leves podem não necessitar de suplementação, ao passo que os casos mais graves podem requerer reposição. Para adultos, a reposição inclui sulfato ferroso oral, folato oral, suplementos de cálcio e qualquer multivitamínico padrão. Algumas vezes, crianças (mas raramente adultos) seriamente enfermas ou recém-diagnosticadas necessitam de repouso intestinal e NPT.

Se determinado paciente responder mal à retirada do glúten, então o diagnóstico está incorreto ou a doença se tornou refratária. Corticoides podem controlar os sintomas na doença refratária.

As complicações incluem doença refratária, espru colagênico e linfomas intestinais.

Os linfomas intestinais afetam 6 a 8% dos pacientes com doença celíaca, geralmente se manifestando depois de 20 a 40 anos da doença. A incidência de outros cânceres gastrointestinais (p. ex., carcinoma do esôfago ou da orofaringe, adenocarcinoma do intestino delgado) também aumenta (1). A adesão à dieta sem glúten pode reduzir de modo significativo o risco de neoplasia.

Se as pessoas em uma dieta livre de glúten sentem-se bem por um longo período de tempo e depois desenvolvem novamente os sintomas da doença celíaca, os médicos costumam fazer uma endoscopia digestiva alta com biópsia do intestino delgado e/ou uma endoscopia por videocápsula para verificar se há sinais de linfoma intestinal.