Intolerância a carboidratos

Os dissacarídeos normalmente são quebrados em monossacarídeos pelas dissacaridases (p. ex., lactase, maltase, isomaltase, sacarase [invertase]) localizadas na borda em escova dos enterócitos. Dissacarídeos não digeridos aumentam a osmolaridade, o que atrai água e eletrólitos para o intestino, produzindo diarreia aquosa. A fermentação bacteriana dos carboidratos no colo produz gases (hidrogênio, dióxido de carbono e metano), resultando em flatulência excessiva, distensão, desconforto e dor abdominal.

Deficiências enzimáticas podem ser

• Adquirida (primária)

• Secundária

• Congênito

Deficiência adquirida de lactase (hipolactasia primária do adulto) leva à má absorção de lactose, que também é chamada intolerância à lactose e é a forma mais comum de intolerância a carboidratos. Os níveis de lactase são altos nos neonatos, possibilitando a digestão do leite. Na maior parte da população mundial, os níveis diminuem no período pós-desmame, fazendo com que crianças maiores e adultos não consigam digerir quantidades significativas de lactose. Contudo, certas populações de descendência do noroeste europeu, leste africano e Oriente Médio, muitos dos quais historicamente criam animais para alimentação e produção de leite, produzem lactase ao longo da vida e, portanto, são capazes de digerir leite e produtos lácteos. Essa persistência enzimática, denominada persistência de lactase, é geneticamente mediada e ocorre em uma minoria da população mundial, enquanto a deficiência de lactase é o estado usual para a maioria dos adultos em todo o mundo (1–3).

Deficiência secundária de lactase ocorre em condições que danificam a mucosa do intestino delgado (p. ex., doença celíaca, espru tropical, infecções intestinais agudas [ver Gastroenterite]). Nos lactentes, a deficiência de lactase secundária temporária pode complicar infecções entéricas ou cirurgias abdominais. A melhora da doença de base é seguida por aumento da atividade da enzima.

Deficiências congênitas de enzimas são raras e incluem deficiências de lactase ou sacarase-isomaltase.

Os sinais e sintomas da intolerância a carboidratos são similares em todas as deficiências de dissacaridases.

Uma criança que não pode tolerar lactose desenvolve diarreia depois de ingerir quantidades significativas de leite e pode não ganhar peso.

Um adulto acometido pode ter diarreia líquida, distensão, flatulência em excesso, náuseas, borborigmos e cólicas abdominais depois de ingerir lactose.

Frequentemente o paciente reconhece cedo na vida que produtos lácteos causam problemas gastrointestinais e evita consumi-los.

Os sintomas tipicamente requerem ingestão de mais do que o equivalente a 250 a 375 mL de leite. A diarreia pode ser grave o suficiente a ponto de eliminar outros nutrientes antes que possam ser absorvidos.

Os sintomas podem ser parecidos e ser confundidos com síndrome do intestino irritável.

• Diagnóstico clínico

• Teste respiratório com hidrogênio para confirmação

A intolerância à lactose pode geralmente ser diagnosticada com uma história apoiada por prova alimentar ou dieta sem lactose. Os pacientes geralmente têm uma história de diarreia e/ou gases após a ingestão de leite e alimentos lácteos; outros sintomas, como exantema, sibilos ou outros sintomas anafiláticos (particularmente em lactentes e crianças), sugerem a alergia ao leite de vaca. A alergia ao leite é rara em adultos e também pode causar vômitos e sintomas de refluxo esofágico, que não são manifestações da intolerância a carboidratos.

O diagnóstico de intolerância à lactose também é sugerido se as fezes de diarreia crônica ou intermitente são ácidas (pH < 6) e pode ser confirmado por teste respiratório com hidrogênio ou teste de tolerância à lactose que indica má absorção. Esses resultados de testes devem ser correlacionados com os sintomas para avaliação da intolerância à lactose; alguns questionários padronizados estão disponíveis.

No teste respiratório com hidrogênio, (também chamado teste respiratório com lactose), 50 g de lactose são fornecidos por via oral e o hidrogênio produzido pelo metabolismo bacteriano da lactose não digerida é medido por bafômetro em 2, 3 e 4 horas após a ingestão. Muitos dos pacientes afetados têm aumento no hidrogênio expirado > 20 ppm da linha de base. A sensibilidade é de 78% e a especificidade é > 95% (1).

O teste de tolerância à lactose tem sensibilidade de aproximadamente 90% e especificidade entre 90 e 95% (2, 3). Administra-se lactose por via oral (1,0 a 1,5 g/kg de peso corporal). A glicemia é medida antes, 60 e 120 minutos depois. Pacientes intolerantes à lactose apresentam diarreia, distensão abdominal e desconforto depois de 20 a 30 minutos e seus níveis séricos de glicose não sobem acima de > 20 mg/dL (< 1,1 mmol/L) acima dos valores iniciais.

• Restrição dietética

A má absorção de carboidratos é prontamente controlada evitando-se a ingestão de açúcares da dieta que não possam ser absorvidos (isto é, seguindo uma dieta sem lactose, nos casos de deficiência de lactase). Entretanto, como o grau de má absorção de lactose varia significativamente, muitos pacientes podem ingerir diariamente até 375 mL (18 g de lactose) de leite sem sintomas. Iogurte costuma ser bem tolerado porque contém uma quantidade apreciável de lactase produzida por lactobacilli intrínsecos. O queijo contém quantidades de lactose menores do que o leite e muitas vezes é tolerado, dependendo da quantidade ingerida.

Para pacientes sintomáticos que gostem de ingerir leite, a lactose presente pode ser pré-digerida pelo acréscimo de lactase comercialmente preparada. Leite pré-tratado e outros produtos lácteos também estão disponíveis.

Suplementos enzimáticos devem ser considerados como adjuvantes e não como substitutos para a restrição alimentar. Pacientes com intolerância à lactose devem receber suplementos de cálcio.