Radiculopatia lombossacral refere-se a dor e/ou sintomas neurológicos que se irradiam em um ou mais dermátomos lombares ou sacrais. Isso normalmente resulta da compressão das raízes nervosas lombares na coluna lombossacral. As causas comuns incluem discopatias, osteofitose e estreitamento do canal medular (estenose medular). Os sintomas são dor irradiada das região glútea percorrendo a região posterior do membro inferior até o pé. O diagnóstico é feito por RM ou TC. Eletromiografia e estudos de condução do nervo ajudam a confirmar o nível afetado. O tratamento é feito com sintomáticos e, às vezes, cirurgia, particularmente se houver deficit neurológico persistente.
(Ver também Avaliação da dor cervical e lombar.)
Etiologia da radiculopatia lombossacral
A radiculopatia lombossacral costuma ser causada por compressão da raiz nervosa, geralmente por herniação do disco intervertebral, irregularidades ósseas (p. ex., osteófitos na osteoartrose, espondilolistese), estenose medular ou, com menos frequência, abscesso ou tumor intramedular. A compressão pode ocorrer dentro do canal medular ou do forame intervertebral. Os nervos também podem ser comprimidos fora da coluna vertebral, na pelve ou na região glútea. As raízes nervosas L5-S1, L4-L5 e L3-L4 são afetadas com mais frequência (ver tabela Efeitos motores e reflexos da disfunção medular por níveis segmentais). Radiculopatias que descem na parte de trás da coxa e além do joelho são consistentes com ciática (raízes nervosas L4, L5 e S1 formam o nervo isquiádico). Radiculopatias que se deslocam para a frente da coxa não são ciática e se deslocam ao longo do nervo femoral (L1, L2 e L3).
O termo ciática é frequentemente utilizado de forma imprecisa para descrever qualquer dor na região lombar que pode ou não se irradiar da parte de trás para a perna. Seu uso deve ser evitado, pois pode causar confusão diagnóstica.
Sinais e sintomas da radiculopatia lombossacral
Em pacientes com radiculopatia lombossacral, a dor irradia ao longo do curso do nervo isquiático (sintomas relacionados com as raízes nervosas L4, L5 e S1), mais frequentemente para a região glútea e face posterior da perna, abaixo do joelho. A dor é tipicamente em queimação, lancinante ou em pontadas. Isso pode ocorrer com ou sem dor lombar. A manobra de Valsalva ou tosse pode piorar a dor devido à hérnia do disco. Pacientes podem se queixar de dormência e, às vezes, de fraqueza do membro inferior acometido.
A compressão da raiz nervosa pode causar deficits sensoriais, motores ou, o achado mais objetivo, deficit de reflexo. A hérnia de disco L5-S1 pode afetar o reflexo do tornozelo, assim como a hérnia L3-L4 pode afetar o reflexo do joelho.
A extensão com elevação do membro inferior pode produzir dor irradiada quando o membro é lentamente elevado até 60° e, algumas vezes, menos. Este achado tem sensibilidade para a radiculopatia lombossacral; a dor irradiada para o membro inferior quando há elevação do membro inferior contralateral (elevação da perna reta cruzada) é mais específica de radiculopatia lombossacral. O teste de elevação do membro inferior em extensão pode ser feito na posição sentada e é feito enquanto os pacientes estão sentados com a articulação do quadril flexionada a 90°; o membro inferior é elevado lentamente até que a extensão total do joelho. Se houver radiculopatia, ela ocorre na coluna vertebral (e frequentemente apresenta sintomas radiculares) enquanto o membro inferior está em extensão.
O teste da postura encurvada também pode ser feito, de maneira semelhante ao teste de elevação do membro inferior em extensão, mas com o paciente "encurvado" (com as colunas torácica e lombar flexionadas) e o pescoço fletido. O teste da postura encurvada é mais sensível, porém menos específico, para hérnia de disco do que o teste de elevação do membro inferior em extensão.
Diagnóstico da radiculopatia lombossacral
Avaliação clínica
Às vezes RM, estudos eletrodiagnósticos ou ambos
Suspeita-se de radiculopatia lombossacral com base na dor característica. Se for suspeitada, devem ser testados sensibilidade, força e reflexos. Se houver deficits neurológicos ou se os sintomas persistirem por > 6 semanas, devem ser feitos exames de imagem e eletrodiagnóstico. As anormalidades estruturais que causam radiculopatia lombossacral (incluindo estenose medular) são mais precisamente diagnosticadas por RM ou TC.
Estudos eletrodiagnósticos podem confirmar a presença e o grau de compressão da raiz nervosa e podem excluir doenças que talvez imitem uma radiculopatia lombossacral, como uma paralisia do nervo fibular, uma mononeuropatia múltipla ou uma polineuropatia. Tais estudos podem ser úteis para determinar se a lesão envolve único ou múltiplos níveis nervos e se achados clínicos se correlacionam com anormalidades de RM (especialmente importantes antes da cirurgia). No entanto, anormalidades podem não ser evidentes nos estudos eletrodiagnósticos por pelo menos 2 semanas após o início dos sintomas.
Tratamento da radiculopatia lombossacral
Atividades conforme tolerado, analgesia e algumas vezes medicamentos que aliviam a dor neuropática
Fisioterapia
Às vezes, corticoides por via oral ou epidural
Cirurgia para casos graves
O alívio da radiculopatia lombar forte pode acontecer após 24 a 48 horas de repouso no leito com a cabeceira do leito elevada em 30° (posição semi-Fowler). O tratamento começa com 6 semanas de medidas utilizadas para tratar a região com dor lombar, incluindo analgésicos não opioides, tais como AINEs e paracetamol. Além disso, os sintomas podem melhorar com medicamentos que diminuem a dor neuropática (ver Fármacos para dor neuropática), como gabapentina, outros anticonvulsivos ou baixas doses de antidepressivos tricíclicos (nenhum tricíclico é superior a outro). Inicialmente administra-se gabapentina oral, 100 a 300 mg, ao deitar, e deve-se titulá-la lentamente para evitar efeitos adversos que podem inibir a recuperação do paciente. Como com todos os medicamentos sedativos, é necessário tomar cuidado com idosos, pacientes com risco de quedas, pacientes com arritmias e aqueles com doença renal crônica.
Os espasmos musculares podem ser aliviados por meio de calor ou frio terapêutico, e a fisioterapia pode ser bastante útil.
Por outro lado, existem controvérsias sobre o uso de corticoides para dor radicular aguda. Aplicados epiduralmente, os corticoides podem acelerar o alívio da dor, mas eles não devem ser utilizados, a menos que a dor seja forte e persistente. Algumas evidências sugerem que um curso de corticoides orais pode resultar em uma leve melhora a curto prazo da dor para alguns pacientes com dor lombar radicular; entretanto, é provável que corticoides orais sejam ineficazes para pacientes com dor lombar não radicular (1). Um exemplo de um esquema de redução oral de metilprednisolona que pode ser utilizado começa com 24 mg por dia e diminui para 4 mg por dia, para ser completado em 6 dias.
A cirurgia só é indicada para a síndrome da cauda equina ou para hérnia de disco inequívoca, além de um dos seguintes:
Fraqueza muscular que piora ou não resolve
Outros deficits neurológicos progressivos
Dor intolerável e intratável que interfere no trabalho ou no status funcional em um paciente emocionalmente estável, sem melhora após 6 semanas de tratamento conservador
A distectomia clássica com laminectomia limitada para herniação de disco intervertebral é o procedimento padrão. Se a hérnia for localizada, a microdistectomia pode ser feita, a qual permite menor incisão e laminectomia na pele. A quimionucleólise, com uso de infiltração de quimopapaína, não é mais utilizada.
As previsões de resultados cirúrgicos não satisfatórios incluem
Fatores proeminentes de saúde mental
Persistência de sintomas por > 6 meses
Trabalho manual pesado
Proeminência de dor lombar (não radicular)
Possibilidade de ganho secundário (i.e., litígios e compensações)
Referência sobre tratamento
1. Chou R, Pinto RZ, Fu R, et al. Systemic corticosteroids for radicular and non-radicular low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2022;10(10):CD012450. Published 2022 Oct 21. doi:10.1002/14651858.CD012450.pub2
Pontos-chave
A radiculopatia lombossacral é normalmente causada por compressão da raiz nervosa, tipicamente por causa de hérnia de disco intervertebral, osteófitos osteoartríticos, estenose espinal ou espondilolistese.
Classicamente, queimação, dor lancinante ou penetrante que se irradia ao longo do curso do nervo isquiático, com mais frequência abaixo da região glútea e na face posterior da coxa, abaixo do joelho.
Pode haver perda de sensibilidade, fraqueza e diminuição dos reflexos.
Fazer RM e estudos eletrodiagnósticos se houver deficits neurológicos ou se os sintomas persistirem por > 6 semanas.
O tratamento conservador pode ser suficiente, mas considerar cirurgia para hérnia de disco com déficit neurológico progressivo ou dor persistente, intratável.