A doença renal crônica é uma diminuição lenta e progressiva (durante meses ou anos) da capacidade dos rins de filtrar os resíduos metabólicos do sangue.
As causas principais são diabetes e pressão arterial alta.
O sangue se torna mais ácido, anemia se desenvolve, os nervos são prejudicados, o tecido ósseo se deteriora e o risco de aterosclerose aumenta.
Os sintomas podem incluir micção à noite, fadiga, náusea, coceira, espasmo muscular e cãibras, perda do apetite, confusão, dificuldade para respirar e inchaço do corpo (mais comumente das pernas).
O diagnóstico é realizado por exames de sangue e urina.
O tratamento visa a restringir fluidos, sódio e potássio na dieta, ao uso de medicamentos para corrigir outros quadros clínicos (como diabetes, pressão arterial alta, anemia e desequilíbrio eletrolítico) e, quando necessário, uso de diálise ou transplante renal.
(Consulte também Considerações gerais sobre a insuficiência renal.)
Muitas doenças podem danificar ou lesionar os rins de forma irreversível. A lesão renal aguda se torna uma doença renal crônica se a função renal não se recuperar após o tratamento e se ela durar mais de três meses. Portanto, qualquer distúrbio que possa provocar a lesão renal aguda pode causar doença renal crônica. Contudo, em países ocidentais, as causas mais comuns da doença renal crônica são
Pressão arterial alta (hipertensão)
Esses dois quadros clínicos lesionam diretamente os pequenos vasos sanguíneos dos rins.
Outras causas de doença renal crônica incluem bloqueio do trato urinário (obstrução), certas anomalias renais (como a doença renal policística e glomerulonefrite) e as doenças autoimunes (como lúpus eritematoso sistêmico [lúpus]), em que os anticorpos danificam vasos sanguíneos minúsculos (glomérulos) e os pequenos canais dos rins (túbulos).
A doença renal crônica causa muitos problemas no corpo:
Quando a diminuição da função renal é leve ou moderadamente grave, os rins não conseguem absorver a água da urina para reduzir o volume de urina e a concentra.
Em seguida, a capacidade dos rins de excretar os ácidos normalmente produzidos pelo corpo diminui e o sangue fica mais ácido, um quadro clínico chamado de acidose.
A capacidade de excretar potássio diminui, levando a níveis elevados no sangue, um quadro clínico chamado hipercalemia.
A produção de glóbulos vermelhos diminui, causando anemia.
Altos níveis de resíduos metabólicos no sangue podem danificar as células nervosas no cérebro, tronco, braços e pernas. Os níveis de ácido úrico podem aumentar, algumas vezes causando gota.
Os rins lesionados produzem hormônios que aumentam a pressão arterial. Além disso, esses rins não podem excretar o excesso de sal e água. A retenção de sal e água pode contribuir para a pressão arterial alta e a insuficiência cardíaca.
A membrana que circunda o coração (pericárdio) pode ficar inflamada (pericardite).
O nível de triglicerídeos no sangue com frequência fica elevado, o que, junto com a hipertensão arterial, aumenta o risco de aterosclerose.
A formação e a conservação do tecido ósseo podem ser prejudicadas (osteodistrofia renal), se certos problemas que acompanham a doença renal crônica persistirem durante muito tempo. Esses quadros clínicos incluem nível elevado de hormônio da paratireoide, uma baixa concentração de calcitriol (a forma ativa da vitamina D) no sangue, absorção prejudicada de cálcio e concentração elevada de fosfato no sangue. A osteodistrofia renal pode provocar dores nos ossos e aumento do risco de fraturas.
Sintomas de doença renal crônica
Os sintomas normalmente se desenvolvem muito lentamente. À medida que a insuficiência renal progride e os resíduos metabólicos se acumulam no sangue, os sintomas evoluem.
A perda leve a moderada da função renal pode causar somente sintomas leves, como a necessidade de urinar várias vezes durante a noite (noctúria). A noctúria ocorre porque os rins não conseguem absorver a água da urina para reduzir o volume e a concentram, como ocorre normalmente durante a noite.
À medida que a função renal piora e mais resíduos metabólicos se acumulam no sangue, as pessoas podem sentir-se cansadas e fracas de modo geral e apresentarem uma diminuição da capacidade mental. Algumas pessoas apresentam falta de apetite e dificuldade em respirar. A anemia também é responsável pela fadiga e fraqueza generalizada.
O acúmulo de resíduos metabólicos também causa perda do apetite, náuseas e vômitos e um gosto desagradável na boca, podendo levar à desnutrição e perda de peso. As pessoas com doença renal crônica tendem a formar hematomas ou sangrar por um tempo anormalmente longo após um corte ou outro tipo de lesão. A doença renal crônica também diminui a capacidade do organismo de combater infecções. Gota pode causar artrite aguda com dor nas articulações e inchaço.
A perda grave da função renal resulta no acúmulo de resíduos metabólicos no sangue em níveis mais elevados. A lesão aos nervos e músculos pode causar espasmos musculares, fraqueza muscular, cãibra e dor. As pessoas também podem sentir uma sensação de formigamento nos braços e nas pernas e podem perder a sensibilidade em certas partes do corpo. Elas podem desenvolver a síndrome das pernas inquietas. Pode surgir encefalopatia, um quadro clínico no qual o cérebro não funciona corretamente, e levar à confusão, letargia e convulsões.
Insuficiência cardíaca pode causar falta de ar. Pode haver o desenvolvimento de inchaço, principalmente nas pernas. Pericardite pode causar dor no peito e pressão arterial baixa. As pessoas que sofrem de doença renal crônica avançada têm, em geral, úlceras gastrointestinais e sangramento. A pele pode ficar com uma tonalidade amarelo-castanha e/ou seca e, ocasionalmente, a concentração de ureia é tão elevada que se cristaliza no suor, formando um pó branco sobre a pele. Algumas pessoas com doença renal crônica sentem coceira no corpo todo. Também podem ter mau hálito.
Diagnóstico de doença renal crônica
Exames de sangue e urina
Ultrassonografia
Algumas vezes, biópsia
Exames de sangue e de urina são essenciais. Eles confirmam a diminuição da função renal.
Quando a perda da função renal alcança um certo nível na doença renal crônica, os níveis dos químicos no sangue tipicamente se tornam anormais.
Ureia e creatinina, resíduos metabólicos normalmente filtrados pelos rins, estão aumentados.
O sangue fica moderadamente acídico.
É frequente que o potássio no sangue esteja normal ou levemente aumentado, mas ele pode se tornar perigosamente elevado.
O cálcio e o calcitriol no sangue diminuem.
Os níveis de fosfato e do hormônio da paratireoide aumentam.
Em geral a hemoglobina está diminuída (o que significa que a pessoa tem certo grau de anemia).
Os médicos medem a função renal usando o nível de creatinina no sangue, sexo e peso corporal em uma fórmula chamada de taxa de filtração glomerular estimada (TFGe). Algumas dessas fórmulas usaram raça para avaliar se a função renal estava anormal. No entanto, isso aumentou as disparidades nos cuidados de saúde entre as raças no diagnóstico e tratamento de doenças renais. Portanto, não se recomenda mais incluir a raça nessas avaliações.
Medir o nível de potássio no sangue é importante porque ele pode tornar-se perigosamente elevado quando a insuficiência renal atinge um estágio avançado ou se as pessoas ingerem grandes quantidades de potássio ou tomam um medicamento para evitar que os rins excretem o potássio.
A análise da urina pode detectar muitas anormalidades, que englobam proteínas e as células anormais.
A ultrassonografia é frequentemente realizada para excluir a obstrução e verificar o tamanho dos rins. Rins pequenos e com cicatrizes frequentemente indicam que a perda da função renal é crônica. Fica cada vez mais difícil determinar uma causa exata, à medida que a doença renal alcança um estágio avançado.
A remoção de uma amostra do tecido do rim para exame (biópsia renal) pode ser o exame mais preciso, mas não é recomendável se os resultados de uma ultrassonografia mostrarem que os rins já estão pequenos e fibrosados.
Tratamento de doença renal crônica
Tratamento de quadros clínicos que pioram a função renal
Medidas nutricionais e medicamentos
O objetivo do tratamento é retardar o declínio da função renal e adiar a necessidade de diálise.
Os quadros clínicos capazes de causar ou piorar a doença renal crônica e afetar adversamente a saúde em geral devem ser tratados imediatamente; como
Pressão arterial alta (hipertensão)
Infecções
O uso de determinados medicamentos
Controlar o nível de açúcar (glicose) no sangue, bem como a pressão arterial alta nas pessoas com diabetes substancialmente diminui a deterioração da função renal. Os medicamentos chamados inibidores da enzima de conversão da angiotensina (ECA) e os bloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRAs), que ajudam a diminuir a pressão arterial, podem diminuir a taxa de declínio da função renal em algumas pessoas com doença renal crônica. Os medicamentos chamados inibidores do cotransportador de sódio-glicose-2 (SGLT2) também podem retardar a deterioração da função renal, mas devem ser evitados em pessoas com diabetes mellitus tipo 1.
Os médicos evitam receitar medicamentos que sejam excretados pelos rins ou os receitam em doses menores. Muitos outros medicamentos precisam ser evitados. Por exemplo, pode ser necessário interromper o uso de inibidores da ECA, BRAs e certos diuréticos (como espironolactona, amilorida e triantereno) em pessoas com doença renal crônica grave e altos níveis de potássio, porque esses medicamentos podem aumentar os níveis de potássio.
Obstruções no trato urinário são removidas ou aliviadas. Infecções bacterianas são tratadas com antibióticos.
Medidas nutricionais devem ser adotadas.
Restrição proteica
A diminuição da função renal pode ser levemente retardada através da restrição da quantidade de proteína ingerida diariamente. As pessoas precisam consumir carboidratos em quantidade suficiente para compensar a redução da proteína. Havendo uma restrição significativa da proteína na dieta, é importante que se tenha a supervisão de um nutricionista para ter certeza que o consumo de aminoácidos seja adequado.
Controlando a acidose
Algumas vezes, uma acidose leve pode ser controlada aumentando-se a ingestão de frutas e verduras e reduzindo-se a ingestão de proteína animal. No entanto, pode ser necessário tratar uma acidose moderada ou grave com medicamentos redutores de ácido (por exemplo, bicarbonato de sódio e citrato de sódio).
Reduzindo os níveis de triglicerídeos
Os níveis de triglicerídeos e de colesterol podem ser controlados de alguma forma limitando-se o conteúdo de gordura na dieta. Podem ser necessários medicamentos como estatinas, ezetimiba ou ambos para reduzir os níveis de triglicerídeos e colesterol.
Restringindo sódio e potássio
A restrição de sal (sódio) é normalmente benéfica, especialmente se a pessoa tiver insuficiência cardíaca.
Pode ser necessário restringir a ingestão de líquido para evitar que a concentração de sódio no sangue fique muito baixa. Deve-se evitar os alimentos muito ricos em potássio, como alguns substitutos do sal, e os que contêm um teor de potássio um pouco alto, como as tâmaras, os figos e muitas outras frutas, não devem ser consumidos em excesso. (Consulte a publicação da National Kidney Foundation Potassium and Your CKD Diet para obter mais informações).
Um teor elevado de potássio no sangue aumenta o risco de arritmias e paradas cardíacas. Se o nível de potássio ficar alto demais, medicamentos redutores de potássio (por exemplo, sulfonato de poliestireno sódico, patirômero e ciclossilicato de zircônio) podem ajudar, mas uma diálise de emergência pode ser necessária.
Controlando os níveis de fósforo
O nível elevado de fósforo no sangue pode fazer com que se formem depósitos de cálcio e fósforo nos tecidos, inclusive nos vasos sanguíneos. A restrição ao consumo de alimentos ricos em fósforo, como os produtos lácteos, o fígado, os legumes, as nozes e a maioria dos refrigerantes, diminui a concentração de fosfato no sangue. Os medicamentos que se ligam ao fosfato, como o carbonato de cálcio, acetato de cálcio, sevelâmer, lantânio e citrato férrico, tomados por via oral, também podem diminuir o nível de fósforo no sangue. O citrato de sódio deve ser evitado. O citrato de sódio é encontrado em muitos suplementos de cálcio e está em muitos produtos como aditivos alimentícios (algumas vezes chamado de E333). A vitamina D e medicamentos similares são, com frequência, tomados por via oral para reduzir os altos níveis do hormônio da paratireoide.
Tratamento de complicações
A anemia causada pela doença renal crônica é tratada com
Medicamentos como eritropoetina ou darbepoetina
Transfusões de sangue
Os médicos procuram e tratam outras causas de anemia, em particular deficiência de ferro, folato (ácido fólico) e vitamina B12 na dieta (consulte Anemia por deficiência de vitaminas); e sangramento gastrointestinal (sangue perdido pelo trato gastrointestinal).
A maior parte das pessoas que tomam eritropoietina ou darbepoetina precisam ser tratadas regularmente com ferro, por via intravenosa, para prevenir a deficiência de ferro, que prejudica a resposta do organismo a esses medicamentos. A eritropoetina e a darbepoetina devem ser usadas somente quando necessário, porque podem aumentar o risco de AVC. A tendência de sangramento pode ser suprimida temporariamente com o uso de transfusões de derivados do sangue ou de medicamentos como a desmopressina ou estrogênios. Esse tratamento pode ser necessário após uma lesão ou antes de efetuar um procedimento cirúrgico ou uma extração de dentes.
São feitas transfusões de sangue somente quando a anemia é grave, provoca sintomas e não responde à eritropoietina ou darbepoetina.
A pressão arterial alta é tratada com medicamentos anti-hipertensivos para evitar a deterioração adicional das funções do coração e dos rins.
Os diuréticos também podem aliviar os sintomas da insuficiência cardíaca, mesmo quando a função renal é insatisfatória, mas pode ser necessário fazer diálise para remover a água em excesso no corpo na doença renal crônica grave.
Tratando a doença renal crônica avançada
Quando os tratamentos para a doença renal crônica não são mais eficazes, as únicas opções são a diálise e o transplante renal. As duas opções diminuem os sintomas e prolongam a vida. Se a pessoa for candidata, o transplante renal pode ser uma excelente opção. No caso de pessoas que optam por não fazer diálise, é importante que se determinem cuidados de fim de vida (um tipo de tratamento paliativo).
Prognóstico da doença renal crônica
Se a doença renal crônica for causada por um distúrbio que pode ser corrigido (por exemplo, bloqueio do trato urinário) e, se esse distúrbio não tiver estado presente por tempo demais, é possível que a função renal melhore quando o distúrbio causador for tratado com sucesso. Caso contrário, a função renal tende a piorar com o tempo. A taxa de diminuição da função renal depende, um pouco, do distúrbio subjacente que causa a doença renal crônica e em que medida o distúrbio é controlado. Por exemplo, o diabetes e a pressão arterial alta, particularmente se não forem bem controlados, fazem a função renal diminuir mais rapidamente. A doença renal crônica é fatal se não for tratada.
Quando o declínio da função renal é grave (às vezes chamado insuficiência renal terminal ou doença renal terminal), a sobrevida costuma se limitar a vários meses em pessoas que não recebem tratamento. Já as pessoas tratadas com diálise podem viver muito mais. No entanto, mesmo com diálise, pessoas com insuficiência renal terminal morrem mais cedo do que pessoas da mesma idade sem doença renal terminal. A maioria morre devido a distúrbios cardíacos ou nos vasos sanguíneos ou a infecções.
Mais informações
Os seguintes recursos em inglês podem ser úteis. Vale ressaltar que O MANUAL não é responsável pelo conteúdo desses recursos.
National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK): A NIDDK fornece informações gerais sobre doenças renais, incluindo descobertas de pesquisas, estatísticas e programas de saúde comunitária e divulgação.
National Kidney Foundation (NKF): A NKF fornece informações sobre doença renal e transplante renal, assistência financeira conforme necessário para ajudar a gerenciar despesas médicas, webinários para profissionais de saúde e oportunidades de defesa jurídica.
