Insônia e sonolência excessiva durante o dia (EDS)

A insônia é mais frequentemente causada por

• Maus hábitos de sono, como consumir bebida com cafeína ao cair da tarde ou à noite, fazer exercícios tarde da noite ou ter um ritmo de dormir e acordar irregular

• Transtornos de saúde mental, particularmente depressão, ansiedade e transtornos de uso de substâncias

• Outros problemas, como problemas cardíacos e pulmonares, doenças que afetam os músculos ou os ossos, ou dor crônica

• Estresse, como aquele devido a uma hospitalização, a perder o emprego ou a morte na família (chamado insônia de ajuste)

• Excesso de preocupação com a falta de sono e outro dia de fadiga (chamado de insônia psicofisiológica)

Dormir tarde ou cochilar para compensar o sono perdido pode tonar ainda mais difícil dormir durante a próxima noite.

A sonolência excessiva durante o dia é mais frequentemente causada por

• Sono insuficiente, apesar de ter ampla oportunidade de dormir (chamada de síndrome do sono insuficiente)

• Apneia obstrutiva do sono (uma doença grave em que a respiração para frequentemente durante o sono)

• Várias doenças, principalmente distúrbios de saúde mental, doenças cerebrais ou dos nervos (neurológicas) (como encefalite, meningite, um tumor cerebral ou narcolepsia) e doenças que afetam os músculos ou os ossos

• Os problemas que interrompem o horário interno de sono-vigília das pessoas (perturbações do ritmo circadiano), como as alterações causadas pelo fuso horário e o trabalho por turnos

A maioria dos principais distúrbios de saúde mental vem acompanhada de insônia e sonolência excessiva durante o dia. Cerca de 80% das pessoas com transtorno depressivo maior têm sonolência excessiva durante o dia e insônia, e muitas pessoas com insônia crônica têm um transtorno de saúde mental, geralmente depressão ou um transtorno de ansiedade.

Qualquer problema que provoca dor ou desconforto, principalmente se agravado pelo movimento, pode causar despertares breves e interferir no sono.

Medicamentos, quando utilizados por um longo período ou quando interrompidos (abstinência), podem causar insônia e sonolência excessiva durante o dia.

Muitos medicamentos ou drogas ilícitas que alteram a mente (psicoativas) podem causar movimentos anormais durante o sono e podem perturbar o sono. Os sedativos que são comumente prescritos para tratar a insônia podem causar irritabilidade e apatia e reduzir o estado de alerta mental. Além disso, se um sedativo for tomado por mais de alguns dias, parar o uso do sedativo pode agravar subitamente o problema inicial do sono.

Às vezes, a causa é um distúrbio do sono.

A apneia do sono central ou obstrutiva muitas vezes é identificada pela primeira vez quando as pessoas relatam insônia ou sono perturbado ou não revigorante. Também ocorre em pessoas com outras doenças (como uma doença cardíaca) ou que tomam determinados medicamentos. A apneia do sono central ou obstrutiva faz com que a respiração fique curta ou pare várias vezes ao longo da noite.

Narcolepsia é um distúrbio do sono caracterizado pela sonolência excessiva durante o dia com episódios incontroláveis ​​de adormecimento durante as horas normais quando se está acordado e episódios repentinos e temporários de fraqueza muscular (chamado cataplexia).

A doença de movimento periódico dos membros interrompe o sono, pois provoca espasmos repetidos ou chutes das pernas durante o sono. Como resultado, as pessoas ficam com sono durante o dia. Normalmente, as pessoas com doença de movimento periódico dos membros não estão conscientes de seus movimentos e dos breves momentos em que acordam logo em seguida.

A síndrome das pernas inquietas torna difícil o adormecer e a sua permanência, pois as pessoas sentem como se tivessem que mover suas pernas e, menos frequentemente, seus braços, ao sentar ou deitar. As pessoas geralmente também têm sensações de formigamento e arrepio nos membros.

Alguns sintomas são motivos de preocupação:

• Adormecer ao dirigir ou durante outras situações potencialmente perigosas

• Adormecer frequentemente sem aviso

• Parar a respiração durante o sono ou acordar com dificuldade para respirar ou asfixia (relatado por um(a) parceiro(a) de cama)

• Mover-se violentamente ou machucar a si próprio ou aos outros durante o sono

• Sonambulismo

• Um problema cardíaco ou pulmonar que muda constantemente (é instável)

• Ataques de fraqueza muscular (ataques de cataplexia)

• Um recente acidente vascular cerebral

As pessoas devem consultar logo um médico se apresentarem sinais de alerta ou se os seus sintomas relacionados ao sono interferirem em suas atividades diárias.

Se pessoas saudáveis ​​tiverem sintomas relacionados ao sono por um curto período (menos de uma ou duas semanas), mas não tiverem sinais de alerta, elas podem tentar implementar mudanças de comportamento que podem auxiliar a melhorar o sono. Se estas alterações não ajudarem após uma semana, devem consultar um médico.

O médico pergunta às pessoas sobre o seguinte:

• Seus padrões de sono

• Hábitos na hora de dormir

• Uso de medicamentos

• Uso de outras substâncias (como álcool, cafeína e tabaco; drogas recreativas e/ou ilícitas)

• Grau de estresse

• Histórico médico (incluindo distúrbios que podem interferir no sono)

• Nível de atividade física

Os distúrbios que interferem no sono incluem doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), asma, insuficiência cardíaca, glândula tireoide hiperativa (hipertireoidismo), refluxo gastroesofágico, distúrbios dolorosos (como artrite reumatoide), distúrbios que causam incontinência urinária ou diurese frequente e distúrbios cerebrais, da medula espinhal e nervosos (particularmente distúrbios do movimento).

O médico pede que mantenham um registro do sono. Nele, é registrada uma descrição detalhada de seus hábitos de sono, horários de dormir e acordar (incluindo o despertar durante a noite), uso de cochilos e quaisquer problemas com o sono. Ao considerar o diagnóstico de insônia, o médico considera que algumas pessoas precisam dormir menos do que outras.

Se as pessoas sentem sono demais durante o dia, o médico pode solicitar que elas preencham um questionário indicando qual a probabilidade de adormecerem em várias situações. O médico pode pedir que o(a) seu(sua) parceiro(a) de cama descreva qualquer anormalidade que ocorra durante o sono, como roncar e pausas na respiração.

É realizado um exame físico para verificar a existência de problemas que possam causar insônia ou sonolência excessiva durante o dia, principalmente apneia obstrutiva do sono.

Os testes não são necessários se os sintomas sugerirem uma causa como maus hábitos de sono, estresse, distúrbio do trabalho de turnos ou síndrome das pernas inquietas (uma necessidade irresistível de mover as pernas ou os braços pouco antes ou durante o sono).

Às vezes, os médicos encaminham as pessoas a um especialista em distúrbios do sono para avaliação em um laboratório do sono. As razões para o referido encaminhamento incluem

• Um diagnóstico incerto

• Suspeita de certas doenças (como apneia do sono, transtorno convulsivo, narcolepsia e doença de movimento periódico dos membros)

• A insônia ou sonolência excessiva durante o dia persiste apesar das medidas básicas para corrigi-la (mudar o comportamento para melhorar o sono e tomar soníferos por um curto período)

• A presença de sinais de alerta ou outros sintomas como pesadelos e espasmos nas pernas ou braços durante o sono

• Dependência de soníferos

Normalmente, a avaliação consiste em uma polissonografia e, às vezes, observar (e às vezes registrar em vídeo) os movimentos incomuns durante toda uma noite de sono. Às vezes, outros testes também são realizados.

A polissonografia é geralmente realizada durante a noite em um laboratório do sono, que pode estar situado em um hospital, em uma clínica, em um quarto de hotel, ou em uma outra instalação que esteja equipada com uma cama, um banheiro e um equipamento de monitoramento. Os eletrodos são colados no couro cabeludo e no rosto para registrar a atividade elétrica do cérebro (eletroencefalografia, ou EEG), bem como os movimentos do olho. Aplicar esses eletrodos é indolor. Os registros ajudam a fornecer aos médicos as informações sobre as fases do sono. Os eletrodos também são fixados a outras áreas do corpo para registrar a frequência cardíaca (eletrocardiograma, ou ECG), a atividade muscular (eletromiografia) e a respiração. Um clipe indolor é anexado num dedo ou numa orelha para gravar os níveis de oxigênio no sangue. A polissonografia pode detectar problemas respiratórios (como a apneia obstrutiva do sono ou central), transtornos convulsivos, narcolepsia, doença de movimento periódico dos membros e movimentos e comportamentos incomuns durante o sono (parassonias). Atualmente, a polissonografia é comumente realizada em casa para diagnosticar a apneia obstrutiva do sono, mas nenhum outro distúrbio do sono. Quando feito em casa, não se faz EEG, ECG nem eletromiografia.

Um teste de latência múltipla do sono é realizado para distinguir entre fadiga física e sonolência excessiva durante o dia e para verificar se há narcolepsia. As pessoas passam o dia em um laboratório do sono. Elas têm a oportunidade de tirar 5 cochilos em intervalos de 2 horas. Elas se deitam em um quarto escuro e pede-se que tirem um cochilo. A polissonografia é utilizada como parte do teste para avaliar a rapidez com que as pessoas adormecem. Ela detecta quando as pessoas adormecem e é utilizada para monitorar as fases do sono durante os cochilos.

O teste de manutenção da vigília é utilizado para determinar o quão bem as pessoas podem permanecer acordadas enquanto estiverem sentadas em uma sala silenciosa. Este teste ajuda a determinar o quão intensa está a sonolência diurna e se as pessoas podem, com segurança, realizar suas atividades diárias habituais (como dirigir um carro).

Testes para avaliar o coração, pulmões e fígado podem ser feitos em pessoas com sonolência excessiva durante o dia se os sintomas ou resultados do exame físico sugerirem que a causa provém de outro problema.

A higiene do sono foca em alterações no comportamento para ajudar a melhorar o sono. Essas alterações incluem limitar a quantidade de tempo gasto na cama, estabelecer um ritmo regular de dormir e acordar, e fazer coisas para relaxar antes de ir para a cama (como ler ou tomar um banho quente). O objetivo de limitar a quantidade de tempo gasto na cama é ajudar a eliminar longos períodos acordado no meio da noite.

A terapia cognitiva comportamental, realizada por um terapeuta de sono treinado, pode ajudar as pessoas quando a insônia interfere nas atividades diárias e quando somente mudanças no comportamento para ajudar a melhorar o sono (boa higiene do sono) forem ineficazes. A terapia cognitivo-comportamental é normalmente feita em 4 a 8 sessões individuais ou em grupo, mas pode ser feita remotamente pela internet ou por telefone. Os efeitos dessa terapia duram muito tempo depois do fim da terapia.

O terapeuta ajuda as pessoas a mudar seu comportamento para melhorar o sono. O terapeuta solicita às pessoas que mantenham um diário de sono. No diário, as pessoas registram a qualidade e duração do sono, bem como qualquer comportamento que possa interferir no sono (como comer ou praticar exercícios no final da noite, consumir álcool ou cafeína, ficar ansioso ou não ser capaz de parar de pensar ao tentar dormir).

Os terapeutas podem recomendar limitar a quantidade de tempo gasto na cama para que as pessoas passem menos tempo deitadas na cama tentando, sem sucesso, dormir.

A terapia cognitiva comportamental ajuda as pessoas a entenderem seus problemas, desaprenderem maus hábitos de sono e a eliminarem pensamentos inúteis, como se preocupar em perder o sono ou as atividades do dia seguinte. Esta terapia também inclui treino de relaxamento que pode envolver técnicas como imagens visuais, relaxamento muscular progressivo e exercícios de respiração.

Quando um distúrbio do sono interfere com as atividades normais e com a sensação de bem-estar, obter ocasionalmente a prescrição de soníferos (também chamado de hipnóticos ou pílulas para dormir), por até algumas semanas, pode ajudar.

Entre os soníferos mais comumente utilizados estão os sedativos, tranquilizantes leves e medicamentos ansiolíticos.

A maioria dos soníferos exige receita médica, pois podem causar problemas.

• Perda de eficácia: Depois que as pessoas se acostumam a um sonífero, ele pode se tornar ineficaz. Esse efeito é chamado de tolerância.

• Sintomas de abstinência: Quando se toma um sonífero por mais tempo que alguns dias, sua interrupção pode subitamente agravar o problema inicial de sono (causando insônia de ressalto), e pode aumentar a ansiedade. Assim, os médicos recomendam a redução da dose lentamente ao longo de um período de várias semanas até que o medicamento seja interrompido.

• Potencial de dependência e vício: Se as pessoas utilizam determinados soníferos por mais tempo que alguns dias, elas podem sentir que não conseguem dormir sem eles. Parar o medicamento as torna ansiosas, nervosas e irritadas ou provoca sonhos perturbadores.

• Potencial de overdose: Se for tomado em doses superiores às recomendadas, alguns soníferos mais antigos podem causar confusão, delirium, respiração perigosamente lenta, pulso fraco, unhas e lábios azuis e até mesmo a morte.

• Efeitos colaterais graves: Muitos soníferos, mesmo quando tomados nas doses recomendadas, são particularmente arriscadas para idosos e pessoas com problemas respiratórios, pois tendem a suprimir áreas do cérebro que controlam a respiração. Alguns podem reduzir o estado de alerta durante o dia, tornando perigosa a ação de dirigir ou operar uma máquina. Os soníferos são especialmente perigosos quando tomados com outros medicamentos que podem causar sonolência durante o dia e suprimir a respiração, tais como o álcool, opioides (narcóticos), anti-histamínicos ou antidepressivos. Os efeitos combinados são mais perigosos. Raramente, especialmente se tomados em doses superiores às recomendadas ou com álcool, foram descobertos casos em que os soníferos fizeram com que as pessoas caminhassem ou até mesmo dirigissem durante o sono e causaram reações alérgicas graves. Os soníferos também aumentam o risco de quedas durante a noite.

Benzodiazepinas são os soníferos mais consumidos. Algumas benzodiazepinas (como flurazepam) possuem ação mais longa do que outros (como temazepam e triazolam). Os médicos tentam evitar a prescrição de benzodiazepinas de ação prolongada para idosos. Idosos não conseguem metabolizar e excretar os medicamentos tão bem quanto os adultos mais jovens. Portanto, para eles, fazer uso desses medicamentos pode torná-los mais propensos a sonolência durante o dia, fala arrastada, quedas e, ocasionalmente, confusão.

Outros soníferos úteis não são as benzodiazepinas, mas afetam as mesmas áreas do cérebro que as benzodiazepinas. Esses medicamentos (eszopiclona, zaleplona e zolpidem) têm uma ação mais curta do que a maioria das benzodiazepinas e a probabilidade de causarem sonolência durante o dia é menor. O zolpidem também vem como apresentação de ação mais longa (liberação prolongada ou ER [extended-release]) e de ação muito curta (doses baixas).

O ramelteon tem as mesmas vantagens que esses medicamentos de ação mais curta. Além disso, ele pode ser utilizado por mais tempo que as benzodiazepinas, sem perder a sua eficácia ou causar sintomas de abstinência. Ele não é viciante e não parece ter potencial de overdose. No entanto, para muitas pessoas ele não é eficaz. O ramelteon afeta a mesma área do cérebro que a melatonina (hormônio que ajuda a promover o sono) e é, portanto, chamado de agonista do receptor de melatonina.

Três medicamentos relativamente novos (daridorexanto, lemborexanto e suvorexanto) podem ser usados para tratar a insônia. Eles ajudam as pessoas a adormecerem e a permanecerem dormindo. Esses medicamentos bloqueiam os receptores de orexina no cérebro, que estão envolvidos no controle do sono. Portanto, eles são chamados bloqueadores dos receptores de orexina (antagonistas). Eles são tomados por via oral uma vez por dia pouco antes de ir dormir. No entanto, esses medicamentos não são muito eficazes no tratamento da insônia. O efeito colateral mais comum é sonolência.

Alguns soníferos que estão disponíveis sem prescrição médica (de venda livre) contêm anti-histamínicos (como doxilamina e difenidramina). No entanto, esses anti-histamínicos não devem ser tomados para tratar a insônia. Os anti-histamínicos podem ter efeitos colaterais significativos, como sonolência durante o dia ou, por vezes, nervosismo, agitação, dificuldade para urinar, quedas e confusão, especialmente em idosos.

A melatonina é um hormônio que ajuda a promover o sono e que regula o ciclo sono-vigília. Ela pode ser usada para tratar a insônia. Ela pode ser eficaz quando os problemas de sono forem causados ​​por consistentemente ir dormir e acordar tarde (por exemplo, ir dormir às 3 horas da manhã e acordar às 10 horas ou mais tarde) — chamada de doença da fase de sono atrasado. Para ser eficaz, a melatonina deve ser tomada quando o corpo produz normalmente a melatonina (início da noite para a maioria das pessoas). O uso de melatonina para insônia é controverso, mas, como tem poucos efeitos colaterais, seu uso é seguro. Os efeitos colaterais incluem dor de cabeça, tontura, náusea e sonolência. A melatonina pode ser eficaz para uso durante curtos períodos (algumas semanas), mas os efeitos em longo prazo ainda são desconhecidos. Além disso, produtos de melatonina não são regulamentados, e, portanto, a pureza e o conteúdo não podem ser confirmados. O médico deve supervisionar o uso de melatonina.

A maconha (cannabis) contém muitos produtos químicos, como

• CBD (canabidiol), que causa sonolência, mas sem euforia

• THC (tetraidrocanabinol), que causa euforia, reduz a dor e náusea e afeta as fases do sono

• CBN (canabinol), que causa sonolência, reduz a dor e aumenta o apetite

Não está claro se a cannabis é eficaz para a insônia.

Dronabinol é uma versão sintética da cannabis usada para tratar náuseas e vômitos associados à quimioterapia contra o câncer e para aumentar o apetite em pacientes com HIV/AIDS.

Muitas outras ervas medicinais e suplementos nutricionais, como a “skullcap” e a valeriana estão disponíveis em lojas de alimentos saudáveis, mas os seus efeitos sobre o sono e seus efeitos colaterais não são bem compreendidos.

Alguns antidepressivos (tais como a paroxetina, trazodona e trimipramina) podem aliviar a insônia e prevenir o despertar precoce pela manhã quando administrados em doses mais baixas do que aqueles utilizados ​​para tratar a depressão. Esses medicamentos podem ser utilizados em casos raros onde pessoas que não estão deprimidas não toleram outros soníferos. No entanto, os efeitos colaterais, bem como a sonolência durante o dia, pode ser um problema, especialmente para idosos.

A doxepina, utilizada como um antidepressivo quando administrada em doses elevadas, pode ser um dos soníferos mais eficazes quando administrada em doses muito baixas.