関節リウマチ（RA）

関節リウマチ患者の多くは、血液中にリウマトイド因子や抗CCP抗体などの特有の抗体があります。しかし、血液検査の結果だけで関節リウマチの診断を下すことはできません。

リウマトイド因子は関節リウマチ患者の70％で認められます。（リウマトイド因子は、がん、全身性エリテマトーデス、肝炎やその他の一部の感染症など、いくつかの病気でもみられます。病気がなくても血液中にリウマトイド因子があることもあり、特に高齢者でよくみられます。）

抗CCP抗体は、関節リウマチ患者の75％以上で認められ、関節リウマチにかかっていない人ではほとんどの場合においてみられません。抗CCP抗体とリウマトイド因子の存在は、特に喫煙者では、関節炎がより重症になることが予測されます。

C反応性タンパク質の値は、関節リウマチ患者では高いことがよくあります。C反応性タンパク質（血液中に含まれるタンパク質の一種）の測定値は、炎症が起きていると劇的に上昇します。C反応性タンパク質の値が高ければ、関節リウマチが活動性であることを意味していると考えられます。

赤沈は活動性の関節リウマチの患者の90％で値が高くなっています。赤沈は、炎症の有無を調べる別の検査で、血液が入った試験管で赤血球が試験管の底に沈澱する速さを測定します。ただし、赤沈、C反応性タンパク質、またはその両方が、他の多くの病気でも同様に高くなります。医師は赤沈やC反応性タンパク質をモニタリングして、関節リウマチが活動性かどうかの判定に役立てることがあります。

関節リウマチの患者のほとんどでは、軽い貧血（赤血球数が不十分な状態）がみられます。まれに白血球数が異常に少なくなることがあります。関節リウマチ患者で、白血球数が少なく脾臓の腫大が認められる病態を、フェルティ症候群と呼んでいます。

疾患修飾性抗リウマチ薬（DMARD）は、症状を軽減するばかりでなく、病気の進行を実際に遅らせる可能性があるため、関節リウマチと診断されたら多くの場合、直ちに投与が開始されます。関節リウマチの治療に用いられる他の薬については、関節リウマチの薬を参照してください。

たとえ短期間であっても、完全な床上安静が必要になることはまれです。しかし、睡眠不足は痛みを強めることがあるため、質の高い睡眠は重要です。

炎症が激しい関節は、使い続けると炎症が悪化することがあるため、休ませるべきです。多くの場合、定期的な休息期間をおけば関節の痛みは軽減し、ときに、少しの間ベッドで安静にしていることで、最も活動性が高く痛みを伴う時期にみられる激しい再燃が、軽減することがあります。

1つまたは複数の関節を固定し、安静を保つために副子を使用することもできますが、関節付近の筋力が低下したり、関節が固まって動かなくなったりするのを防ぐために、ある程度意図的に関節を動かさなければなりません。

規則正しい健康的な食生活が一般に適しています。魚（オメガ3脂肪酸）や植物油が多く、赤身肉が少ない食事によって、一部の患者で、部分的に症状が緩和することがあります。一部の患者では、特定の食品を食べた後に再燃が起こることがあり、その場合はその食品を避けるべきですが、このような再燃はまれです。再燃を引き起こすと証明された食品はありません。多くの食事療法が提案されていますが、役に立つということは証明されていません。一時的に流行しているようなダイエットは避けるべきです。

関節リウマチの治療計画には、関節の炎症を抑える薬とともに、運動、理学療法（マッサージ、牽引、深部温熱療法など）、作業療法（自助具など）といった非薬物療法を含めるべきです。

炎症を起こした関節が特定の位置で固まらないようにするため、やさしくストレッチを行うべきです。温熱療法は、熱によってこわばりや筋肉のけいれんが軽減し、筋肉の機能が改善するため、役に立ちます。炎症が治まったら定期的な運動が役立ちますが、過度の疲労を感じるまで行うべきではありません。多くの患者では、温水中の方が楽に運動できると考えられます。

固まった関節の治療は、集中的な訓練と、ときには副子を使用して徐々に関節を伸ばしていくことで行います。1つの関節での一時的な悪化による痛みを緩和するために、冷却を行うことがあります。

関節リウマチによる身体的な障害がある人は、日常の作業を行うために、いくつかの補助具を使用できます。例えば、特別な変更を加えた矯正靴や運動靴を使用すれば歩くときの痛みが軽減され、グリッパーなどの自助具を使うと、力いっぱい握る必要がなくなります。

薬で効果がなかった場合は、手術による治療が必要になることがあります。手術により修復する場合は、常に病気を全体的に考えなくてはなりません。例えば、手や腕が変形しているとリハビリテーションの際に松葉杖を使う能力が制限され、膝関節や足首の関節の損傷が深刻な場合は股関節の手術をしてもその有益性が限られます。患者毎に適切な目標を設定し、各部位が機能できるかどうかを考慮しなければなりません。手術による修復は、関節リウマチが活動性の時期に行います。

関節リウマチが進行した場合、膝関節や股関節を人工関節に取り換える手術が、可動性と機能を回復させる最も効果的な方法です。関節を切除したり固定したりすることもあり、特に足の関節で、歩行時の痛みを軽減するために行われます。ものをつまめるようにするために手の親指の関節を固定することもあり、脊髄の圧迫を防ぐために、頸部の一番上の不安定になった頸椎を固定することもあります。

損傷により大きく機能が制限される場合、人工関節置換術による関節の修復が必要です。股関節および膝関節の全置換術は、ほぼ必ず成功しています。

股関節全体の置換手術（人工股関節全置換術）

ときとして、股関節全体を置換しなければならないことがあります。股関節全体とは、太ももの骨（大腿骨）の一番上（骨頭）と、それがはまるソケットの表面のことを指します。この手術は人工股関節全置換術と呼ばれます。太ももの骨の骨頭を金属でできた球状の部品（人工関節）に置き換えます。この人工関節には頑丈なステムがあり、それが太ももの骨の中心にはまります。ソケットの部分は、耐久性の高い合成樹脂で覆われた金属のシェルに置き換えます。

膝関節の置換手術

変形性関節症によって損傷した膝関節を、人工関節で置き換えることがあります。全身麻酔をかけた上で、外科医が損傷した膝の上を切開します。膝蓋骨（膝の皿）を取り除き、太ももの骨（大腿骨）の下端とすねの骨（脛骨）の上端を滑らかにして、人工関節の部品を取り付けやすくします。人工関節の片方を大腿骨に、もう一方を脛骨に挿入して、医療用のセメントでそれぞれ固定します。

NSAIDは、関節リウマチの症状の治療に使用できます。NSAIDは、関節リウマチによる損傷の進行は防げないため、主たる治療と考えるべきではありません。（表「関節リウマチの治療に用いられる薬」も参照のこと。）

NSAIDは、関節の腫れを軽減し、痛みやこわばりを緩和することができます。経口で使用するか、痛む関節の上の皮膚に直接塗ることができます。関節リウマチは、変形性関節症と異なり、かなりの炎症を引き起こします。したがって、炎症を抑える薬（NSAIDを含む）には、痛みを軽減しても炎症を抑えないアセトアミノフェンのような薬に比べて、重要な利点があります。しかし、NSAIDは、胃の不調や潰瘍の出血を引き起こすことがあるため、一般的に、胃潰瘍や十二指腸潰瘍などの消化管（消化性）潰瘍の病歴がある人は服用するべきではありません。プロトンポンプ阻害薬と呼ばれる薬（エソメプラゾール、ランソプラゾール、オメプラゾール、パントプラゾール、ラベプラゾールなど）によって、胃潰瘍や十二指腸潰瘍のリスクを減らすことができます（表「胃酸の治療に使用される薬」を参照）。

NSAIDのその他の副作用として、頭痛、錯乱、血圧の上昇、腎機能の悪化、むくみ、血小板の機能低下（あざや出血の原因になる）などがあります。アスピリンを服用した後に、じんま疹、鼻の中の炎症と腫れ、または喘息が起こる人では、他のNSAIDを服用した後も同じ症状が出現する可能性があります。NSAIDは、心臓発作と脳卒中のリスクを増大させる可能性があります。高用量を長期間使用する場合、リスクがより高いようです。

アスピリンは、有効量でもしばしば毒性が認められるため、関節リウマチの治療には現在使用されていません。

シクロオキシゲナーゼ（COX-2）阻害薬（コキシブ系薬剤、例えばセレコキシブ）は、他のNSAIDと作用が似ているNSAIDですが、胃を損傷する可能性がやや低く、また、他のNSAIDのように血小板の機能に影響を及ぼしてあざや出血を引き起こすことはありません。しかし、アスピリンを併用する場合、胃の損傷が起こる可能性は他のNSAIDを服用する場合とほぼ同等です。コキシブ系薬剤や、おそらくすべてのNSAIDを、長期使用したり、心臓発作や脳卒中の危険因子をもつ患者が使用する際には、注意が必要です。

DMARD（例えばメトトレキサート、ヒドロキシクロロキン、レフルノミド、サラゾスルファピリジン）は関節リウマチの進行を遅らせ、ほぼすべての関節リウマチの患者に投与されます。関節リウマチと診断されると、すぐにDMARDが処方されるのが一般的です。多くの場合、効果が出るまでに数週間かかります。DMARDを使用しないと、症状が軽くなったとしても関節リウマチが進行する可能性があるため、痛みがNSAIDで軽減されるとしても、DMARDが処方される可能性は高いと考えられます。（表「関節リウマチの治療に用いられる薬」も参照のこと。）

関節リウマチ患者の約3分の2で全体的な改善がみられ、完全寛解に至ることが増えてきています。通常、関節炎の進行は遅くなりますが、痛みは残ることがあります。患者はDMARDのリスクを十分に知っておくべきであり、毒性が生じている証拠がないか慎重なモニタリングを受けるべきです。

いくつかのDMARDを組み合わせて使用（併用）すると、単独で使用するより効果的なことがあります。例えば、ヒドロキシクロロキン、サラゾスルファピリジン、メトトレキサートを併用すると、メトトレキサートの単独使用や他の2つの併用よりも効果的です。さらに、生物学的製剤とDMARDを併用すると、DMARDの単独使用や特定のDMARD同士の併用よりも効果的なことがよくあります。例えば、メトトレキサートとTNF阻害薬が併用されることがあります。

メトトレキサートは、1週間に1回服用します。関節リウマチの治療で使用される程度の低用量で、抗炎症作用を示します。非常に効果的で、DMARDとしては比較的効果が速く現れ、3～4週間以内に効き始めます。肝臓が瘢痕化することがありますが、これはほとんどの場合、重大な損傷が起こる前に定期的な血液検査によるモニタリングで検出でき、回復させることができます。肝傷害のリスクを最小化するためには、飲酒をやめなければなりません。骨髄抑制（赤血球、白血球、血小板の産生抑制）が起こることがあります。メトトレキサートを服用するすべての人は、約2～3 カ月に1回、血算の検査を受けるべきです。肺の炎症（肺炎）がまれに起こります。口内炎や吐き気も現れることがあります。メトトレキサートの使用を中止した後に、重い関節炎が再発することがあります。葉酸の錠剤を使用すると、口腔内潰瘍などの一部の副作用の発症を抑えることができます。メトトレキサート療法でリウマチ結節が大きくなることがあります。

ヒドロキシクロロキンは、毎日服用する薬です。副作用は通常は軽度ですが、発疹、筋肉痛、眼に起こる問題などがあります。ただし、一部の眼の問題は一生続く場合もあるため、ヒドロキシクロロキンを服用している人は、治療開始前と治療中12カ月毎に眼科医による眼の検査を受けなければなりません。治療開始から9カ月経過しても効果が得られなければ、投与を中止します。効果があれば、ヒドロキシクロロキンの投与を必要なだけ続けることができます。

レフルノミドは、毎日服用する薬で、メトトレキサートと同様の効果がありますが、骨髄での血球生産の抑制や、肝臓の検査での異常、肺の炎症（肺炎）を引き起こす可能性がメトトレキサートより低いです。この薬はメトトレキサートと同時に投与できます。主な副作用は、発疹、肝機能障害、脱毛、下痢で、まれに神経の損傷（神経障害）が起こります。

サラゾスルファピリジンは、最初に経口投与される薬で、症状を緩和することができ、関節の損傷が起こるのを遅らせることができます。サラゾスルファピリジンは、それほど重くない関節リウマチの患者に使用したり、別の薬に追加してその有効性を増したりすることもできます。投与量を徐々に増やします。通常3カ月以内に改善がみられます。サラゾスルファピリジンは、患者の白血球数を急激に減らすことがあるため（好中球減少症）、最初の2週間が経過した後と、その後の投与期間中は約12週間毎に、血液検査を行います。他のDMARDと同様に、胃の不調、下痢、肝臓の問題、血球障害、発疹を引き起こすがあります。男性では、サラゾスルファピリジンは精子数の減少を引き起こすことがありますが、これは可逆的です。

コルチコステロイドは、免疫の働きを抑制する強力な抗炎症薬です。プレドニゾン（日本ではプレドニゾロン）などのコルチコステロイドは、体のあらゆる部分の関節リウマチの炎症と症状を抑える、最も劇的な効果のある薬です。（表「関節リウマチの治療に用いられる薬」も参照のこと。）

コルチコステロイドが関節リウマチの進行を遅らせるかどうかについては意見が分かれています。さらに、コルチコステロイドの長期使用では必ずといってよいほど副作用が発生し、体内のほぼすべての臓器がその影響を受ける可能性があります（コルチコステロイドの使用法と副作用を参照）。したがって通常、コルチコステロイドは以下の状況に限って短期間だけ使用されます。

• 重い症状の治療を開始するとき（DMARDの効果が現れるまで）

• 多くの関節で激しい再燃が起こったとき

また、関節以外、例えば胸膜（肺を覆っている膜）や心膜（心臓の外側を覆っている膜）などのリウマチの炎症の治療にも有用です。

副作用のリスクがあるため、ほとんどの場合、効果のある最小限の投与量で使用されます。コルチコステロイドが関節に注射される場合は、経口または静脈を介して投与されるときと同じ副作用は起こりません。コルチコステロイドは、痛みと腫れを速やかかつ短期的に緩和するために、患部の関節内に直接注射することができます。

長期間使用すると、コルチコステロイドによって、体重増加、高血圧、糖尿病、皮膚が薄くなりあざができる、緑内障、その他の眼の問題（白内障など）が発生することがあり、特定の感染症のリスクが高まることがあります。

生物学的製剤とは、生物から作られた薬で、その多くは研究室で細胞を用いて作られます。関節リウマチの治療に使用される生物学的製剤の多くは抗体です。関節リウマチの治療に用いられる生物学的製剤としては、アバタセプト、リツキシマブ、腫瘍壊死因子（TNF）阻害薬（アダリムマブ、セルトリズマブ ペゴル、エタネルセプト、ゴリムマブ、インフリキシマブ）、インターロイキン1受容体拮抗薬（アナキンラ［anakinra］）、インターロイキン6受容体拮抗薬（トシリズマブ、サリルマブ）などがあります。（表「関節リウマチの治療に用いられる薬」も参照のこと。）

生物学的製剤は、炎症を抑える働きがあり、これを使用すると、コルチコステロイドの用量を減らしたり、使用を避けたりすることも可能です。しかし、生物学的製剤は免疫の働きを抑制することにより、感染症や特定のがんの発生リスクを高める可能性があります。生物学的製剤による治療は感染のリスクを高めるため、生物学的製剤による治療を開始する前に、その時点で受けておくべき予防接種があれば受けておく必要があります（表「成人へのワクチン接種」を参照）。

エタネルセプト、インフリキシマブ、ゴリムマブ、セルトリズマブ ペゴル、アダリムマブは、TNF阻害薬であり、メトトレキサート単独で十分な効果が得られない人に劇的な効果をもたらすことがあります。

• エタネルセプトは、週1回、皮下注射で投与します。

• インフリキシマブは、静脈から投与します。インフリキシマブの初回投与の後、2週間後と6週間後の2回投与します。その後はインフリキシマブを8週間毎に投与します。

• ゴリムマブは、4週間に1回、皮下注射で投与します。

• セルトリズマブ ペゴルは、皮下注射で投与します。初回投与の後、2週間後と4週間後の2回投与します。その後は、用量に応じて2週間か4週間の間隔で投与します。

• アダリムマブは、1～2週間に1回、皮下注射で投与します。

TNFは免疫系の重要な一部であるため、TNFを阻害すると、感染症（特に結核の再活性化）に抵抗する能力が損なわれます。これらの薬は、感染症が活動的である人には使用を避け、大きな手術の前には使用を中止するべきです。エタネルセプト、インフリキシマブ、アダリムマブは、メトトレキサートと併用が可能で、しばしば併用されます。重い心不全の患者は、高用量のインフリキシマブを服用するべきではありません。

TNF阻害薬の副作用には、感染症の再活性化のリスク（特に結核と真菌感染症）、黒色腫以外の皮膚がん、B型肝炎の再活性化などがあります。

アナキンラ（anakinra）は、インターロイキン1（IL-1）受容体拮抗薬で、炎症に関連する主な化学的経路の1つを遮断します。アナキンラ（anakinra）は1日1回皮下注射します。注射部位の痛みとかゆみが最もよくみられる副作用です。IL-1は免疫系の一部であるため、IL-1を阻害すると、感染症に抵抗する能力を阻害することがあります。アナキンラ（anakinra）は白血球の生産を抑制することもあります。TNF阻害薬と併用するべきではありません。毎日投与する必要があるため、あまり頻繁には処方されません。

リツキシマブは、生物学的製剤であり、炎症を引き起こし感染に抵抗する白血球の一種である、B細胞（Bリンパ球）の数を減少させます。リツキシマブは通常、メトトレキサートとTNF阻害薬を投与しても十分に改善しない人にだけ使用されます。通常、2週間間隔で2回静脈内注射します。副作用には、その他の免疫抑制薬と同様に、感染症のリスクの増加があります。さらに、リツキシマブは投与中に、発疹、吐き気、背中の痛み、かゆみ、高血圧、低血圧などを起こすことがあります。過去にB型肝炎ウイルスに感染したことのある人では、B型肝炎が再活性化することにより重度の肝傷害が起こる可能性があります。

COVID-19ワクチンは、リツキシマブを使用している人では効果が弱いことがあり、リツキシマブを使用している人がCOVID-19に感染した場合の予後（経過の見通し）は不良となる可能性があります。そのため、現在では、医師はリツキシマブは他の生物学的DMARDに反応しなかった人と特定のリンパ系の病気やがんのある人にのみ使用するようにしています。

アバタセプトは、別の生物学的製剤であり、炎症を調整する細胞間の情報伝達を阻害します。副作用には、肺の障害、頭痛、感染症にかかりやすくなること、上気道感染などがあります。初回の静脈内注射は30分以上かけて行います。その後、初回注射から2週間後と4週間後、さらにそれ以降は4週間毎に、静脈内注射か皮下注射します。

サリルマブは、IL-6受容体拮抗薬で、炎症に関連する主な化学的経路の1つを遮断します。この薬は、DMARDで効果がなかった患者や、DMARDに耐えられない患者に使用されます。サリルマブは、骨髄での血球産生の抑制（好中球減少症）、骨髄での血小板産生の抑制（ときに出血しやすくなる）、肝酵素値の上昇を引き起こします。2週間に1回、皮膚の下（皮下）に注射します。

トシリズマブもIL-6受容体拮抗薬です。メトトレキサートを併用する患者の治療によく使用されます。副作用には感染症（結核など）、骨髄での血球生産の抑制（好中球減少症）、アナフィラキシー（生命を脅かすアレルギー反応）、肝酵素値の上昇などがあります。4週間毎に静脈内投与します。憩室炎の病歴がある人がトシリズマブを使用する場合、リスクが高まる可能性があります。

ヤヌスキナーゼ阻害薬は、JAKという酵素を阻害することで、炎症を調整する細胞間の情報伝達を阻害する低分子薬です。JAK阻害薬には、トファシチニブ、バリシチニブ、ウパダシチニブなどがあります。（表「関節リウマチの治療に用いられる薬」も参照のこと。）JAK阻害薬による治療では、感染症（水痘帯状疱疹ウイルス感染症など）のリスクが高くなるため、JAK阻害薬による治療を開始する前に帯状疱疹の予防接種を受けるべきです。

バリシチニブは、TNF阻害薬で効果がなかった患者や、TNF阻害薬に耐えられない患者に使用されます。バリシチニブは黒色腫以外の皮膚がん、コレステロール高値（高コレステロール血症）、深部静脈血栓症（DVT）のリスクを高めます。1日1回経口で投与します。

患者がメトトレキサートを使用していて、十分に改善していない場合に、トファシチニブが使用されます。トファシチニブはメトトレキサートと併用できます。副作用としては、黒色腫以外の皮膚がんやコレステロール高値などがあります。トファシチニブは1日2回経口で投与します。

ウパダシチニブは、活動性が中等度から重度の関節リウマチの成人患者に対して、メトトレキサートで十分な効果が得られなかった場合に投与されます。