悪心とは嘔吐が今にも起こりそうな感覚で，心拍数増加や唾液分泌亢進などの自律神経系の変化をしばしば伴う。典型的には悪心と嘔吐は続いて起こるが，別々に起こることもある（例，頭蓋内圧亢進により，悪心が先行せず嘔吐が起こりうる）。
嘔吐は不快であり，水分が失われかつ経口による水分補給が制限されるため，脱水を引き起こしうる。
病態生理
嘔吐は，延髄に位置する嘔吐中枢によって調節される一連の事象の最終的な結果である。消化器系（例，咽頭，胃，小腸）および消化器系以外（例，心臓，精巣）からの求心性神経経路，第4脳室底の最後野に位置する化学受容器引金帯（ドパミンおよびセロトニン受容体が発現している），ならびに中枢神経系にある他の中枢（例，脳幹，前庭系）を介して嘔吐中枢が刺激される。
病因
嘔吐の原因は年齢により異なり，比較的良性のものから生命を脅かす恐れのあるものまで様々である（ see table 乳児，小児，および青年における嘔吐の主な原因）。嘔吐は毒となりうるものを吐き出させる防御機構であるが，重篤な疾患（例，腸閉塞）を示すこともある。胆汁性嘔吐は上部腸管の閉塞を示唆し，特に乳児では直ちに評価する必要がある。
乳児
年長児
最も頻度の高い原因は
急性ウイルス性胃腸炎
消化管以外の感染症でも，数回の嘔吐エピソードが起きる可能性がある。考慮すべき他の原因としては，重篤な感染症（例，髄膜炎，腎盂腎炎），急性腹症（例，虫垂炎），占拠性病変（例，外傷または腫瘍による）に続発する頭蓋内圧亢進，周期性嘔吐症などがある。
青年では嘔吐の原因として，妊娠，摂食症，および毒性物質の摂取（例，アセトアミノフェン，鉄，エタノール），または大麻の頻回使用による悪阻（カンナビノイド悪阻症候群）などがある。
乳児，小児，および青年における嘔吐の主な原因
原因* | 示唆する所見 | 診断アプローチ |
|---|---|---|
乳児の嘔吐 | ||
ウイルス性胃腸炎 | 通常，下痢を伴う ときに発熱および/または同様の症状がある者との接触 | 臨床的評価 ときにウイルス抗原の迅速免疫測定または腸内病原体に対するPCR検査（例，ロタウイルス，アデノウイルス） |
授乳中または授乳後に繰り返しみられるむずかり おそらく，体重増加不良，背中の反り返り，反復する呼吸器症状（例，咳嗽，吸気性喘鳴，呼気性喘鳴） | 制酸薬の経験的使用 ときに上部消化管造影検査，ミルクスキャン，食道pHモニタリング/インピーダンス検査，または内視鏡検査 | |
細菌性腸炎または大腸炎 | 通常，下痢（しばしば血性），発熱，痙攣性の腹痛，腹部膨隆を伴う しばしば，同様の症状がある者との接触 | 臨床的評価 ときに便中白血球数および便培養またはPCR検査（腸内病原体に対し） |
生後2～12週の新生児で授乳直後にみられる反復性の噴出性嘔吐，排便回数の減少 るいそうおよび脱水状態の可能性 ときに右上腹部に「オリーブ」状の腫瘤を触知 | 幽門の超音波検査 超音波検査が利用できないまたは結果が不明確の場合，上部消化管造影検査 | |
先天性の閉鎖または狭窄 | 腹部膨隆 生後24～48 時間以内の胆汁性嘔吐（狭窄の程度が低い場合，嘔吐は遅延しうる） ときに妊娠中の羊水過多，ダウン症候群，黄疸 | 腹部X線 所見に応じて，上部消化管または下部消化管造影 |
仙痛様腹痛，なだめられない啼泣，嗜眠，胸まで下肢を引きつけている状態 後に，血便（「イチゴゼリー」状） 典型的には生後3～36カ月であるが，この範囲外の年齢でも起こりうる | 腹部超音波検査 超音波検査の結果が陽性または超音波検査で診断できない場合，空気または造影剤による下部消化管造影（腹膜炎または穿孔の徴候がある場合を除く） | |
新生児で，胎便排泄遅延，腹部膨隆，胆汁性嘔吐 | 腹部X線 下部消化管造影 直腸生検 | |
捻転を伴う腸回転異常症 | 新生児で，胆汁性嘔吐，腹部膨隆および腹痛 血便 | 腹部X線 下部消化管または上部消化管造影 |
発熱，嗜眠，頻脈，頻呼吸 脈圧増大，低血圧 | 細胞数測定および培養（血液，尿，髄液） 肺の症状がある場合は胸部X線 | |
腹痛，下痢 おそらく，湿疹または蕁麻疹 | アレルゲン除去食 ときに皮膚テストおよび/または放射性アレルゲン吸着試験（radioallergosorbent testing：RAST） | |
哺乳不良，発育不良，嗜眠，肝脾腫，黄疸 ときに異常な臭い，白内障 | 電解質，アンモニア，肝機能検査，血中尿素窒素（BUN），クレアチニン，血清血糖値，総ビリルビンおよび直接ビリルビン，血算，プロトロンビン時間/部分トロンボプラスチン時間（PT/PTT） 新生児代謝スクリーニング 所見に基づいたさらなる特異的検査 | |
小児および青年の嘔吐 | ||
ウイルス性胃腸炎 | 通常，下痢を伴う ときに発熱，同様の症状がある者との接触，または旅行歴 | 臨床的評価 ときにウイルス抗原の迅速免疫測定または腸内病原体に対するPCR検査（例，ロタウイルス，アデノウイルス） |
細菌性腸炎または大腸炎 | 通常，下痢（しばしば血性），発熱，痙攣性の腹痛，膨隆，便意切迫を伴う しばしば，同様の症状がある者との接触または旅行歴 | 臨床的評価 ときに便中白血球数および便培養またはPCR検査（腸内病原体に対し） |
カンナビノイド悪阻症候群 | 大麻の頻回使用者における悪心および嘔吐の周期的性エピソード | 臨床的評価 |
消化管以外の感染症 | 発熱 しばしば，原因に応じた局所的所見（例，頭痛，耳痛，咽頭痛，頸部リンパ節腫脹，排尿困難，側腹部痛，鼻汁） | 臨床的評価 疑われる原因により必要な検査 |
最初に全身倦怠感および臍周囲の不快感，続いて右下腹部に限局する痛み，疼痛発現後の嘔吐，食欲不振，発熱，McBurney点の圧痛，腸音減弱 | 超音波検査（放射線曝露を制限するため，CTより望ましい） | |
重篤な感染症 | 発熱，重症感（toxic appearance），背部痛，排尿困難（腎盂腎炎） 項部硬直，羞明（髄膜炎） 元気がない，低血圧，頻脈（敗血症） | 所見に応じて細胞数測定および培養（血液，尿，髄液） |
急性の強い悪心および絶え間ない嘔吐，ときに腹痛または頭痛も伴い，数時間から数日間持続するというエピソードが3回以上 数週～数カ月の無症状期を間にはさむ | 代謝性疾患，消化管疾患（例，回転異常），または中枢神経系疾患（例，脳腫瘍）の除外 | |
頭蓋内圧亢進症（腫瘍または外傷による） | 慢性進行性頭痛，夜間覚醒，朝の嘔吐，咳嗽またはバルサルバ手技により悪化する頭痛；視覚の変化 | 脳のCT（造影なし） |
むちゃ食いと排出の繰り返し，歯のエナメル質の溶解，体重の減少または増加 ときに自己誘発性嘔吐による手の皮膚病変（Russell徴候）。 | 臨床的評価 | |
無月経，つわり，腹部膨満，乳房の圧痛 無防備な性行為歴† | 尿妊娠検査 | |
しばしば摂取歴 摂取した物質によって異なる様々な所見 | 血清中薬物濃度の定性検査および場合により定量検査（物質による） | |
薬物有害反応（例，化学療法薬） | 特定の薬剤への曝露 | 臨床的評価 |
*頻度順に原因を列挙する。 | ||
†多くの青年は性行為を申告しない。 | ||
PCR = ポリメラーゼ連鎖反応（polymerase chain reaction）。 | ||
評価
評価には，重症度（例，脱水や外科的疾患または他の生命を脅かす疾患の有無）および原因の診断などがある。
病歴
現病歴の聴取では，嘔吐エピソードの開始時期，頻度，およびエピソードの特徴（特に，噴出性か，胆汁性か，または少量で溢乳により一致しているか）を明らかにすべきである。嘔吐に至るあらゆるパターン（例，哺乳後，特定の食物の摂取時のみ，主に朝か，または反復性周期性エピソードなのかなど）を確定すべきである。重要な関連症状には，下痢（血性または非血性），発熱，食欲不振，および腹痛と腹部膨隆，またはその両方などがある。排便回数および便の粘度ならびに尿量に注意すべきである。可能性のある摂取物または薬物使用歴（特にカンナビノイドの使用を含む）を聞き出すべきである。
システムレビュー（review of systems）では，脱力，吸啜不良，および発育不良（代謝性疾患）；胎便排泄遅延，腹部膨隆，および嗜眠（腸閉塞）；頭痛，項部硬直，および視覚の変化（頭蓋内疾患）；むちゃ食いまたは歪んだ身体像の徴候（摂食症）；無月経および乳房腫脹（妊娠）；発疹（食物アレルギーでの湿疹または蕁麻疹，敗血症または髄膜炎での点状出血）；耳痛または咽頭痛（消化管以外の限局性の感染症）；頭痛，頸部痛もしくは背部痛，または腹痛を伴う発熱（髄膜炎，腎盂腎炎，または虫垂炎）などの原因疾患の症状がないか検討すべきである。
既往歴の聴取では，旅行（感染性胃腸炎の可能性），最近の頭部外傷，および無防備な性行為（妊娠）の既往に注意すべきである。
身体診察
バイタルサインでは，感染症（例，発熱）および体液量減少（例，頻脈，低血圧）の指標を評価する。
全身状態の観察では，苦痛の徴候（例，嗜眠，易刺激性，なだめられない啼泣）と体重減少（悪液質）または体重増加の徴候に注意する。
腹部の診察により不快感が起こる可能性があるため，身体診察は頭部から始めるべきである。頭頸部の診察では，感染症の徴候（例，鼓膜の発赤および膨隆，大泉門の膨隆，扁桃の発赤）および脱水の徴候（例，粘膜の乾燥，涙液の不足）に集点を置くべきである。頸部を受動的に屈曲し，髄膜刺激症状を示唆する抵抗性または不快感を調べる。
心臓の診察では，頻脈の有無（例，脱水，発熱，苦痛）に注意すべきである。腹部の診察では，膨隆；腸音の有無と質（例，高調，正常，消失）；筋性防御，筋硬直，または反跳痛を伴う圧痛（腹膜刺激徴候）；および臓器腫大または腫瘤の有無に注意すべきである。
皮膚および四肢の診察では，点状出血もしくは紫斑（重度の感染症）または他の発疹（ウイルス感染またはアトピーの徴候の可能性），黄疸（代謝性疾患の可能性），および脱水の徴候（例，皮膚ツルゴールの低下，毛細血管再充満時間の延長）を調べる。
成長パラメータおよび順調な発達の徴候に注意すべきである。
警戒すべき事項（Red Flag）
以下の所見には特に注意が必要である：
胆汁性嘔吐
嗜眠または元気がない
乳児では，なだめられない状態および泉門膨隆
より年長の小児では，項部硬直，羞明，および発熱
腹膜刺激徴候または腹部膨隆（急性腹症）
成長または発育不良を伴う持続的嘔吐
所見の解釈
初期所見は，疾患の重症度および即時介入の必要性を決定するのに役立つ。
反復性嘔吐，胆汁性（黄色または緑色）嘔吐や噴出性嘔吐のある新生児または乳児はいずれも消化管閉塞がある可能性が高く，おそらく外科的介入が必要である。
仙痛様腹痛，間欠的な疼痛または元気のなさ，排便消失または血便がみられる乳児または幼児では，腸重積症の評価が必要である。
発熱，項部硬直，および羞明のある小児または青年では，髄膜炎の評価を行うべきである。
発熱および腹痛に続いて嘔吐，食欲不振，および腸音減弱のある小児または青年では，虫垂炎の評価を行うべきである。
最近の頭部外傷歴，または朝の嘔吐を伴う慢性進行性の頭痛および視覚の変化は，頭蓋内圧亢進症を示す。
他の所見は主に年齢に応じて解釈できる（ see table 乳児，小児，および青年における嘔吐の主な原因）。
乳児では，易刺激性，窒息，および呼吸器の徴候（例，吸気性喘鳴）は胃食道逆流の症状である可能性がある。発達不良または神経症状の既往がある場合，中枢神経系疾患または代謝性疾患が示唆される。胎便排泄の遅延，その後の嘔吐の出現，またはその両方はヒルシュスプルング病または腸狭窄を示唆している場合がある。
小児および青年では，発熱は感染症を示唆し，嘔吐と下痢を併発している場合は急性胃腸炎を示唆する。指の病変および歯のエナメル質溶解がみられる，または体重の減少を気にしない青年や身体像に歪みのある青年では摂食症が示唆される。朝の悪心および嘔吐，無月経，そしておそらく体重増加は，妊娠を示唆する。以前にも起こったことがあり発作性，一時的，かつほかに合併症状がない嘔吐は，周期性嘔吐症を示唆する。
検査
検査は疑われる原因疾患に照準を当てて行うべきである（ see table 乳児，小児，および青年における嘔吐の主な原因）。典型的には，腹部または中枢神経系の病態を評価するため画像検査を行う。遺伝性代謝疾患または重篤な感染症を診断するため，様々な特異的な血液検査または培養を行う。
脱水が疑われる場合，または嘔吐が遷延している場合は，血清電解質を測定すべきである（小児における脱水の病態生理も参照）。
治療
悪心と嘔吐の治療は原因疾患に対し行う。水分補給が重要である。
悪心および嘔吐を減少させるために成人でしばしば使用される薬剤は，小児での投与の有用性が証明されていないことから，また，それらの薬剤には有害作用のリスクや悪心・嘔吐の原因となっている病態を覆い隠すリスクがあることから，小児で使用されることはさほど多くない。ただし，悪心または嘔吐が重症であるか寛解しない場合や，2歳以上の小児では，慎重に制吐薬を使用してもよい。有用な薬剤としては以下のものがある：
プロメタジン：2歳以上の場合，0.25～1mg/kg（最高25mg）経口，筋肉内，静脈内，または直腸内投与，4～6時間毎
プロクロルペラジン：2歳以上で体重9～13kgの場合，2.5mg経口投与，12～24時間毎；体重13～18kgの場合，2.5mg経口投与，8～12時間毎；体重18～39kgの場合，2.5mg経口投与，8時間毎；体重39kgを超える場合，5～10mg経口投与，6～8時間毎
メトクロプラミド：0.1mg/kg経口または静注，6時間毎（最高10mg/回）
オンダンセトロン：0.15mg/kg（最高8mg）静注，8時間毎または，経口剤使用の場合，2～4歳は2mg，8時間毎；4～11歳，4mg，8時間毎；12歳以上，8mg，8時間毎
プロメタジンはH1受容体拮抗薬（抗ヒスタミン薬）で末梢刺激に対する嘔吐中枢の反応を阻害する。最も頻度の高い有害作用は，呼吸抑制，鎮静，めまい，不安，霧視，口腔乾燥，勃起障害，および便秘であり，この薬剤は2歳未満の小児には禁忌である。プロメタジンの治療量により，斜頸などの錐体外路系有害作用が生じることがある。
プロクロルペラジンは弱いドパミン受容体遮断薬で，化学受容器引金帯を抑制する。眠気，めまい，不安，奇妙な夢，不眠症，乳汁漏出症，アカシジア，およびジストニアが最も頻度の高い有害作用である。
メトクロプラミドはドパミン受容体拮抗薬で，中枢性かつ末梢性に作用し，胃の運動を増加させ，化学受容器引金帯への求心性インパルスを減少させる。眠気，めまい，興奮，頭痛，下痢，アカシジア，およびジストニアが最も頻度の高い有害作用である。
オンダンセトロンは選択的セロトニン（5-HT3）受容体遮断薬で，末梢での嘔吐反射の開始を阻害する。急性胃腸炎で経口補水療法（oral rehydration therapy：ORT）に耐えられない小児では，オンダンセトロンの単回投与が安全かつ効果的である。オンダンセトロンによりORTが容易になることで，輸液の必要性を回避でき，また輸液を受けている小児では入院を避けるのに役立つ場合がある。典型的には，反復投与により下痢が持続する原因となる恐れがあるため，単回投与のみ行う。その他の頻度の高い有害作用としては，頭痛，めまい，眠気，霧視，便秘，筋硬直，頻脈，幻覚などがある。
要点
一般に，嘔吐の最も頻度の高い原因は急性ウイルス性胃腸炎である。
下痢の合併は消化管の感染症が原因であることを示唆する。
胆汁性嘔吐，血便，または排便の停止は，原因が閉塞性であることを示唆する。
持続する嘔吐（特に乳児）では直ちに評価が必要である。
