強迫症（obsessive-compulsive disorder）は，強迫観念もしくは強迫行為またはその両方によって特徴づけられる。強迫観念（obsession）とは，抑えがたく持続的な考え，イメージ，または何かを行いたいという衝動である。強迫行為（compulsion）とは，衝動に基づく行為に対する病的な強い衝動で，それを抵抗すると過度の不安および苦痛を来すものである。強迫観念および強迫行為は，多大な苦痛を引き起こし，さらに学業や社会的機能に干渉する。診断は臨床基準による。治療は行動療法および選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）による。
（成人における強迫症も参照のこと。）
強迫症の平均発症年齢は19～20歳であり，約21％は10歳までに発症する(1)。
強迫症は以下を含むいくつかの関連症群を包含する：
一部の小児，特に男児でチック症もみられる。
総論の参考文献
1.Kessler RC, Berglund P, Demler O, et al: Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication.Arch Gen Psychiatry 62(6):593-602, 2005.doi: 10.1001/archpsyc.62.6.593
病因
研究で家族性の要素の存在が示唆されている(1)。強迫症の遺伝子ネットワークは非常に複雑であり，シナプス伝達，神経発達，免疫系，および炎症系に関与する遺伝子ネットワークが含まれる(2)。神経画像検査では，皮質-線条体-視床回路に問題がある可能性が指摘されている(3)。
急性（一晩での）発症の症例の一部は感染と関連しているというエビデンスがある(4, 5)。A群β溶血性レンサ球菌に関連性があるものはPANDAS（pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder associated with streptococcus）と呼ばれる。その他の感染症に関連性があるものはPANS（小児急性発症神経精神症候群）と呼ばれる。脳に侵入して炎症性サイトカインの放出を増加させる可能性がある循環血中の「幼若」単球のアップレギュレーションおよび増殖が小児の強迫症に関係しているという報告もある(6–8)。
この分野は研究途上で議論があり，PANDASまたはPANSが疑われた場合には，これらの疾患の専門医へのコンサルテーションが推奨される。
病因論に関する参考文献
1.Hanna GL, Himle JA, Curtis GC, et al: A family study of obsessive-compulsive disorder with pediatric probands.Am J Med Genet B Neuropsychiatr Gen 2005;134B(1):13-19, 2005.doi: 10.1002/ajmg.b.30138
2.Saraiva LC, Cappi C, Simpson HB, et al: Cutting-edge genetics in obsessive-compulsive disorder.Fac Rev 9:30, 2020.doi: 10.12703/r/9-30
3.Fitzgerald KD, Welsh RC, Stern ER, et al: Developmental alterations of frontal-striatal-thalamic connectivity in obsessive-compulsive disorder.J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 50(9):938-948.e3, 2011.doi: 10.1016/j.jaac.2011.06.011
4.Murphy TK, Kurlan R, Leckman J: The immunobiology of Tourette's disorder, pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with Streptococcus, and related disorders: A way forward.J Child Adolesc Psychopharmacol 20(4):317-331, 2010.doi: 10.1089/cap.2010.0043
5.Esposito S, Bianchini S, Baggi E, et al: Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections: An overview.Eur J Clin Microbiol Infect Dis 33:2105-2109, 2014.
6.Rodriguez N, Morer A, Gonzalez-Navarro EA, et al: Inflammatory dysregulation of monocytes in pediatric patients with obsessive-compulsive disorder.J Neuroinflammation 14(1):261, 2017.doi: 10.1186/s12974-017-1042-z
7.Wohleb ES, McKim DB, Sheridan JF, et al: Monocyte trafficking to the brain with stress and inflammation: A novel axis of immune-to-brain communication that influences mood and behavior.Front Neurosci 8:447, 2014.doi: 10.3389/fnins.2014.00447
8.Cosco TD, Pillinger T, Emam H, et al: Immune aberrations in obsessive-compulsive disorder: A systematic review and meta-analysis.Mol Neurobiol 56(7):4751-4759, 2019.doi: 10.1007/s12035-018-1409-x
症状と徴候
典型例では，強迫症は緩徐で潜行性に発症する。大半の患児は，初期には自身の症状を隠し，その後症状に苦悩していることを告白し，それから数年経ってから確定診断が下される。
強迫観念は，害悪に対する心配または恐怖（例，命にかかわる病気にかかる，悪いことをして地獄に落ちる，自傷または他者の負傷）として経験されるのが典型的である。強迫行為は意図的かつ随意的な行為であり，通常は強迫的な恐怖を中和または相殺することを目的に行われ，具体的には確認行動，過度の手洗い，数を数える，整頓，そのほかにも多くのものがある。強迫観念と強迫行為は，ある程度の論理的関係（例，疾患を避けるため手洗いを行う）があることも，関係が非論理的で特異である（例，祖父の心臓発作を予防するために50まで数えることを何度も繰り返す）こともある。強迫行為を行わせないようにすると，患児は過度の不安および心配を覚える。
大半の患児が自身の強迫観念や強迫行為が異常であることをある程度認識している。そして患児の多くが当惑し，秘密主義になる。一般的な症状として以下のものがある：
荒れてひび割れした手（強迫的手洗いの患児で現れる症状）
異常に長い入浴時間
学業の進行が非常に遅い（間違いに関する強迫観念が原因）
学業で修正箇所が多い
ドアのロックを点検する，食べ物を特定の回数だけ噛む，特定の物に触れるのを避けるなど，反復的な行動や奇妙な行動がみられる
保証の要求を幾度となく繰り返し，ときに1日に数十回，さらには数百回にもなる―例えば以下のような質問を繰り返す：私，熱ないかな？竜巻が来るんじゃない？この車，走ると思う？遅刻したらどうなるの？このミルク腐ってたらどうする？強盗が来たらどうする？
診断
精神医学的評価
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders（DSM-5-TR）の診断基準
強迫症の診断は病歴による。非判断的な療法士との間に信頼関係が確立されれば，強迫症の患児は多くの強迫観念や関連する強迫行為を開示するのが通常である。しかしながら，最初の信頼関係を築くまでに通常は数回の診察が必要である。
強迫症と診断するには，強迫観念および強迫行為が，多大な苦痛を引き起こしていて，さらに学業または社会的機能に支障を来している必要がある。
強迫症の小児には，パニック発作，分離に伴う問題，限局性恐怖症など，他の不安症の症状がしばしばみられる。こうした症状の重複はときに診断上の混乱を招く。以下の症例では鑑別診断が困難になることがある：
早発型精神症：成人とは異なり，小児は強迫症症状の非現実的な性質を必ずしも識別できるとは限らない。
自閉スペクトラム症：自閉症では強い興味および衝動が生じることがある。これらは強迫症では嵌入的で問題ありと思われることがあるが，自閉症の小児は，強迫症とは異なり，このような活動を好む。
複雑性チック症：複雑性チックは強迫行為との鑑別が困難なことがある。
PANDASおよびPANSの診断基準が開発されている(1, 2)。
診断に関する参考文献
1.Chang K, Frankovich J, Cooperstock M, et al: Clinical evaluation of youth with pediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome (PANS): Recommendations from the 2013 PANS Consensus Conference.J Child Adolesc Psychopharmacol 25(1):3-13, 2015.doi: 10.1089/cap.2014.0084
2.Swedo SE, Leckman JF, Rose NR: From research subgroup to clinical syndrome: Modifying the PANDAS criteria to describe PANS (pediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome).Pediatr Therapeutics 2:1-8, 2012.doi: 10.4172/2161-0665.1000113
治療
認知行動療法は，患児が意欲的で課題を行える場合に役立ち，第1選択の治療とすべきである。
SSRIは最も効果的な薬剤であり一般に忍容性は良好で（不安症および関連症群の長期治療に使用される薬剤の表を参照），いずれも等しく効果的である。
重度の強迫症には，SSRIとCBTの併用が推奨される(3)。
治療抵抗性の強迫症には，以下の戦略を考慮してもよい：
小児ではクロミプラミン(11)の方がSSRIよりも効果的であり，奏効率も高い可能性があるが，成人ではそうではない(12)。クロミプラミンは，抗コリン薬の有害作用，心臓への有害作用，および痙攣発作など，有害作用のリスクがより高い可能性がある。
経頭蓋磁気刺激療法が成人を対象に米国食品医薬品局（Food and Drug Administration：FDA）の承認を受けており，小児への使用の検討が進められている。
PANS/PANDASの基準を満たす場合，臨床医は抗菌薬（グルタミン酸活性を低下させるβ-ラクタム系など）を試みる。しかしながら，症状が持続する場合は強迫症に対する典型的な治療法が助けになり，これを実施すべきである。
治療に関する参考文献
1.Uhre CF, Uhre VF, Lonfeldt NN, et al: Systematic review and meta-analysis: Cognitive-behavioral therapy for obsessive-compulsive disorder in children and adolescents.J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 59(1)59:64-77, 2020.doi: 10.1016/j.jaac.2019.08.480
2.Geller DA, Biederman J, Stewart SE, et al: Which SSRI?A meta-analysis of pharmacotherapy trials in pediatric obsessive-compulsive disorder.Am J Psychiatry 160(11):1919-1928, 2003.doi: 10.1176/appi.ajp.160.11.1919
3.Sanchez-Meca J, Rosa-Alcazar AI, Iniesta-Sepulveda M, et al: Differential efficacy of cognitive-behavioral therapy and pharmacological treatments for pediatric obsessive-compulsive disorder: A meta-analysis.J Anxiety Disord 28(1):31-44.doi: 10.1016/j.janxdis.2013.10.007
4. Fitzgerald KD, Stewart CM, Tawile V, et al: Risperidone augmentation of serotonin reuptake inhibitor treatment of pediatric obsessive compulsive disorder.J Child Adolesc Psychopharm 9(2):115-123, 1999.doi: 10.1089/cap.1999.9.115
5.Figueroa Y, Rosenberg DR, Birmaher B, et al: Combination treatment with clomipramine and selective serotonin reuptake inhibitors for obsessive-compulsive disorder in children and adolescents.J Child Adolesc Psychopharmacol 8(1):61-67, 1998.doi: 10.1089/cap.1998.8.61
6.Simeon JG, Thatte S, Wiggins D: Treatment of adolescent obsessive-compulsive disorder with a clomipramine-fluoxetine combination.Psychopharmacol Bull 26(3):285-290, 1990.
7. McDougle CJ, Price LH, Goodman WK, et al: A controlled trial of lithium augmentation in fluvoxamine-refractory obsessive-compulsive disorder: Lack of efficacy.J Clin Psychopharmacol 11(3):175-184, 1991.
8.Grant PJ, Joseph LA, Farmer CA, et al: 12-week, placebo-controlled trial of add-on riluzole in the treatment of childhood-onset obsessive-compulsive disorder.Neuropsychopharmacology 39(6):1453-1459, 2013.doi: 10.1038/npp.2013.343
9. Afshar H, Roohafza H, Mohammad-Beigi HM, et al: N-acetylcysteine add-on treatment in refractory obsessive-compulsive disorder: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial.J Clin Psychopharmacol 32(6):797-803, 2012.doi: 10.1097/JCP.0b013e318272677d
10.Sarris J, Oliver G, Camfield DA, et al: N-acetyl cysteine (NAC) in the treatment of obsessive-compulsive disorder: A 16-week, double-blind, randomised, placebo-controlled study.CNS Drugs 29(9):801-809, 2015.doi: 10.1007/s40263-015-0272-9
11.DeVeaugh-Geiss J, Moroz G, Beiderman J, et al: Clomipramine hydrochloride in childhood and adolescent obsessive-compulsive disorder—A multicenter trial.J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 31(1):45-49, 1992.doi: 10.1097/00004583-199201000-00008
12.Mundo E, Maina G, Uslenghi C: Multicentre, double-blind, comparison of fluvoxamine and clomipramine in the treatment of obsessive-compulsive disorder.Int Clin Psychopharmacol 15(2):69-76, 2000.doi: 10.1097/00004850-200015020-00002
予後
約5％の患児では，数年で本症が寛解し，約40％では成人期早期までに寛解する。治療を中断することも可能である。残りの患児では慢性化する傾向にあるが，治療の継続により正常な機能を通常は維持できる。約5％の患児は治療に反応せず，重度の機能障害をもち続ける。
要点
小児は一般に，強迫観念を害悪への懸念または恐怖（例，命にかかわる病気にかかる，悪いことをして地獄に落ちる，自傷）として経験する。
強迫行為（例，過度の手洗い，数を数える，整頓）は意図的に行われ，通常は強迫的な恐怖を中和または相殺することを目的とする。
強迫行為を行えないと，患児は過度の不安および心配を覚える。
患児が強迫観念と関連する強迫行為を告白できるよう，患児と信頼関係を確立し，非判断的な態度を維持する。
患児が意欲的で課題を行える場合は，認知行動療法を試みるが，薬剤（通常はSSRI）が必要となることもある。
