眼痛は，鋭い痛み，疼くような痛み，あるいはズキズキする痛みと表現されることがあり，表面刺激感または異物感と区別すべきである。中には，明るい光によって眼痛が悪化する疾患もある。眼痛は重篤な疾患によって引き起こされることもあり，直ちに評価を行う必要がある。眼痛の多くの原因は，充血も引き起こす。
眼痛の病態生理
角膜は神経が豊富で，痛みに対して非常に敏感である。角膜または前房を侵す多くの疾患（例，ぶどう膜炎）も毛様体の筋攣縮により痛みを引き起こす；そのような筋攣縮の存在下では，明るい光が筋収縮を引き起こし，痛みを悪化させる。
眼痛の病因
眼痛を引き起こす疾患は，主に角膜を侵す疾患，その他の眼疾患，および眼への関連痛を引き起こす疾患に分類される（眼痛の主な原因の表を参照）。
全体で最も頻度が高い原因は以下のものである：
しかしながら，大半の角膜疾患は眼痛を引き起こしうる。
引っ掻かれたような感覚または異物感は結膜疾患によることもあれば角膜疾患によることもある。
眼痛の主な原因
原因 | 示唆する所見 | 診断アプローチ* |
|---|---|---|
主に角膜を侵す疾患† | ||
コンタクトレンズ角膜炎 | 眼の痛み，砂が入ったような感覚，コンタクトレンズの長時間使用，両眼の充血，流涙，角膜浮腫 | 臨床的評価 |
通常は外傷歴または金属研磨など高リスク活動の実施歴が明らか，瞬目時の片側性の痛み，異物感 ときに，睫毛乱生など素因となる疾患 細隙灯顕微鏡検査で病変または異物が観察可能 | 眼瞼反転を含む臨床的評価 | |
疼く痛み，異物感，羞明，充血，角膜上の灰色がかった混濁，後にクレーターの出現 おそらくコンタクトレンズを装着したまま睡眠したことがある | 培養のため擦過（眼科医による） | |
重症の流行性角結膜炎（角膜炎を伴うアデノウイルス性結膜炎） | 眼の痛み，砂が入ったような感覚，両眼充血，大量の水様性眼脂，耳前リンパ節腫脹，結膜浮腫（結膜の膨隆），しばしば眼瞼浮腫 フルオレセイン染色検査で，点状の角膜病変 | 臨床的評価 |
初期：片側のV1神経の分布域に，紅斑上に集簇する小水疱および痂皮がみられ，ときに病変が鼻先まで及ぶ 眼瞼浮腫，充血 後期：発赤，極めて重度の痛み しばしばぶどう膜炎に伴う | 臨床的評価 診断が明らかにならない場合，ウイルス培養 | |
急性：結膜炎後に発症，眼瞼に水疱 亜急性または再発性：細隙灯顕微鏡検査にて古典的な樹枝状角膜病変 通常片側性（小児またはアトピーのある患者では両側性のこともある） | 臨床的評価 診断が明らかにならない場合，ウイルス培養 | |
溶接工の角膜炎または紫外線角膜炎 | 過度の紫外線に曝露してから数時間後に発症（例，溶接または雪上の明るい陽光） 両側性；眼の痛み，砂が入ったような感覚 著明な充血，および角膜のフルオレセイン染色検査で典型的な点状角膜病変 | 臨床的評価 |
その他の眼疾患 | ||
重度の眼の痛み，頭痛，悪心，嘔吐，光輪，角膜混濁（浮腫による），著明な紅斑 通常40mmHgを超える眼圧 | 眼科医による隅角鏡検査 | |
眼の痛み，毛様充血，羞明，しばしば危険因子（例，自己免疫疾患，外傷後） 細隙灯顕微鏡検査で細胞およびフレア まれに前房蓄膿 | 臨床的評価 | |
眼の痛み，強度の結膜充血，羞明，視力の重度の低下，危険因子（最近の眼内手術，外傷，または菌血症） 片側性 細隙灯顕微鏡検査で細胞およびフレア，また前房蓄膿もよくみられる | 臨床的評価と微生物学的検査（例，血液および尿培養，内因性眼内炎では吸引物のグラム染色および培養） | |
軽度の痛みで，眼球運動に伴って悪化 小さな暗点から失明に至るまで様々な視力障害 瞳孔求心路障害（視力が少しでも残っている場合は特に特徴的な所見） 眼瞼および角膜は正常，ときに視神経乳頭浮腫 | 視神経浮腫および脳内の脱髄性病変（多発性硬化症によるものが最も頻度が高い）を調べるために脳および眼窩のガドリニウム造影MRIを考慮 | |
眼の痛み，眼周囲痛，眼瞼発赤および浮腫，眼球突出，外眼筋運動障害，視力低下，発熱 片側性 ときに副鼻腔炎の症状が先行 | 眼窩のCTまたはMRI | |
眼の痛み，眼周囲痛（極めて重度でありうる），片側性眼球突出 外眼筋運動障害，眼窩周囲浮腫，緩徐発症 | 眼窩のCTまたはMRI 生検 | |
極めて重度の痛み（しばしば刺すような痛みと表現される），羞明，流涙，眼球結膜下の赤またはすみれ色の斑，強膜浮腫 しばしば自己免疫疾患の病歴 | 臨床的評価 | |
関連痛を引き起こす疾患 | ||
以前のエピソード，特徴的な時間パターン（例，毎日同じ時間帯に群発するエピソード） ナイフで刺されるような痛み，鼻漏，流涙，顔面紅潮 | 臨床的評価 | |
以前のエピソード，前兆，拍動性の痛み，悪心，ときに光線過敏症または羞明 | 臨床的評価のほか，ときに脳のMRIまたはCT（例，40歳以上で発症した場合，非定型的な神経学的所見がある場合） | |
ときに眼窩周囲浮腫，しかしそれ以外は眼科診察で目立った所見はない 膿性鼻漏，頭痛，または頭位によって変化する眼もしくは顔面の痛み 顔面の圧痛，発熱，ときに夜間湿性咳嗽，口臭 | ときにCT | |
*ルーチンの評価には，フルオレセイン染色を用いる細隙灯顕微鏡検査と眼圧検査を含めるべきである。 | ||
†大半の患者には流涙および真の羞明（健眼への光の照射が，閉じている患眼に痛みを引き起こす）がみられる。 | ||
UV = 紫外線；V1 = 三叉神経眼枝。 | ||
眼痛の評価
病歴
現病歴の聴取では，眼痛の発症，質，および重症度，ならびに今までのエピソード歴（例，毎日起こる群発性のエピソード）を確認すべきである。重要な関連症状としては，真の羞明（健眼への光の照射により閉じている患眼に疼痛が生じる），視力低下，異物感および瞬目時の痛み，眼球運動時の痛みなどがある。
システムレビュー（review of systems）では，原因を示唆する症状がないか検討すべきであり，具体的には，前兆（片頭痛）の有無；発熱および悪寒（感染症）；ならびに頭を動かした際の痛み，膿性鼻漏，湿性または夜間咳嗽，および口臭（副鼻腔炎）などがある。
既往歴には，自己免疫疾患，多発性硬化症，片頭痛，および鼻腔副鼻腔感染症など，眼痛の危険因子である疾患の病歴を含めるべきである。そのほかに評価すべき危険因子としては，コンタクトレンズの使用（および過剰使用）（コンタクトレンズ角膜炎），過度の日光または溶接光への曝露（紫外線角膜炎），金属の槌打ちまたは穴あけ（異物），最近の眼損傷または手術（眼内炎）などがある。
身体診察
バイタルサインをチェックして，発熱がないか確かめる。鼻を視診して，膿性鼻漏がないか確認し，また顔面を触診して圧痛がないか確かめる。眼が充血していれば，耳前リンパ節腫脹がないか確かめる。患者に結膜浮腫，耳前リンパ節腫脹，角膜の点状に染色される病変，またはこれらの組合せがあれば，診察中の衛生管理を周到にしなければならない；これらの所見は流行性角結膜炎を示唆し，非常に感染性が高い。
眼痛のある患者では，可能な限り完全に眼科診察を行うべきである。最大矯正視力を確認する。眼痛のある患者では，通常対座にて視野検査を行うが，この検査は感度が低い可能性があり（特に小さい視野欠損の場合），患者の協力が得られにくいため信頼性も低い。光を一方の眼から他方の眼へと移動させ，瞳孔径ならびに直接および間接対光反射を確認する。片側性の眼痛がある患者では，患眼を閉じさせておきながら光を健眼に照射する；患眼で痛みが生じれば真の羞明である。外眼筋運動障害がないか確認する。眼窩および眼窩周囲構造を視診する。角膜および角膜輪部周囲に最も強く密集するように見える結膜充血は，毛様充血と呼ばれる。
可能であれば細隙灯顕微鏡検査を行う。角膜をフルオレセインで染色し，拡大下でコバルトブルーの光を用いて観察する。細隙灯顕微鏡がない場合は，角膜をフルオレセインで染色した後，拡大下でウッド灯を用いて観察できる。眼底検査を行い，眼圧を測定する（眼圧検査）。異物感または原因不明の角膜上皮剥離がある患者では，眼瞼を反転させ異物がないか確認する。
警戒すべき事項（Red Flag）
以下の所見には特に注意が必要である：
嘔吐，光輪，または角膜浮腫
全身性感染症の徴候（例，発熱，悪寒）
視力低下
眼球突出
眼球運動障害
所見の解釈
疾患を示唆する所見を眼痛の主な原因の表に挙げた。一部の所見は疾患のカテゴリーを示唆する。
ちくちくする感じまたは異物感は，眼瞼，結膜，または角膜表面の障害が原因であることが最も多い。光線過敏症もありうる。
羞明のある表面痛は，しばしば異物感および瞬目時の痛みを伴う；これは角膜病変を示唆し，異物または角膜上皮剥離であることが最も多い。
より深部の疼痛（しばしば疼くような痛みやズキズキする痛みと表現される）は，通常緑内障，ぶどう膜炎，強膜炎，眼内炎，眼窩蜂窩織炎，または眼窩偽腫瘍などの重篤な疾患を示す。これらの疾患群の中でも，眼瞼腫脹，眼球突出，またはその両方，および外眼筋運動障害または視力障害があれば，眼窩偽腫瘍，眼窩蜂窩織炎，また場合により重度の眼内炎が示唆される。発熱，悪寒，および圧痛は感染症（例，眼窩蜂窩織炎，副鼻腔炎，敗血症）を示唆する。
眼の充血は，眼痛の原因が，他の部位からの関連痛ではなく眼の疾患にあることを示唆する。
患眼を閉じている間に健眼に照射された光に反応し，患眼で痛みが生じれば（真の羞明），角膜病変またはぶどう膜炎が原因であることが最も多い。
毛様充血は，炎症が結膜ではなく眼内にある（例，ぶどう膜炎または緑内障による）ことを示唆する。
表面麻酔薬（例，プロパラカイン）の点眼により充血している眼の痛みがなくなれば，原因はおそらく角膜疾患である。
中には特定の疾患をより強く示唆する所見がある。鈍的眼外傷を受けた数日後に生じる痛みおよび羞明は外傷後ぶどう膜炎を示唆する。金属の槌打ちまたは穴あけは，眼内金属異物の危険因子である。外眼筋運動に伴う痛み，および視力障害の程度に不釣り合いに著しい対光反射の消失は，視神経炎を示唆する。
検査
眼痛の治療
痛みの原因を治療する。痛み自体も治療する。必要に応じて鎮痛薬の全身投与を行う。ぶどう膜炎や多くの角膜病変が原因の痛みは，調節麻痺薬の点眼（例，シクロペントラート1％，1日4回）でも緩和される。
要点
診断の大半は臨床的評価によって行える。
両側性眼球充血のある患者を診察している際は，感染症予防を行うべきである。
重要な危険徴候は嘔吐，光輪，発熱，視力低下，眼球突出，および外眼筋運動障害である。
患眼を閉じている間に健眼に照射された光に反応し，患眼で痛みが生じれば（真の羞明），角膜病変またはぶどう膜炎が原因であることが最も多い。
表面麻酔薬（例，プロパラカイン）により痛みが緩和すれば，痛みの原因はおそらく角膜病変である。
金属の槌打ちまたは穴あけは，眼内金属異物の危険因子である。
