汎下垂体機能低下症

高分解能CTまたはMRIを施行し，必要に応じて造影剤を使用する（下垂体腺腫などの構造的異常を除外するため）。PETは，少数の専門施設で用いられている研究的な検査手段であり，したがって施行されることはまれである。最新の脳画像検査が利用できない場合は，照射野縮小法を用いたトルコ鞍の側面単純X線像により下垂体の巨大腺腫（直径 > 10mm）を同定できる。脳血管造影検査は，他の画像検査からトルコ鞍周囲の血管奇形や動脈瘤が示唆されるときのみ適応となる。

初回評価にはTSH欠損症およびACTH欠損症に対する検査を含めるべきである（いずれの病態も生命を脅かす可能性があるため）。その他のホルモン欠損症の検査については，本マニュアルの別の箇所で考察されている。下垂体機能の負荷検査または誘発試験は，迅速ACTH負荷試験による副腎皮質機能低下症の評価およびGH欠損症を診断する検査を除いて，ほとんど行われない。甲状腺刺激ホルモン放出ホルモン，成長ホルモン放出ホルモン，副腎皮質刺激ホルモン放出ホルモン，およびゴナドトロピン放出ホルモンを含む多くの検査に使用される物質は入手できないか，供給が限られている。副腎機能不全およびGH欠損症を調べるためのインスリン負荷試験は，禁忌，綿密なモニタリングの必要性，および他の薬剤による優れた代替療法があるため，あまり使用されなくなっている。参考のため，従来より用いられてきた検査もここに含めている。

遊離T4およびTSHを測定すべきである。TSHは一般的に，循環血中のT4が低値であることと照らし合わせると不適切な低値または正常値を示す。中枢性下垂体機能低下症で最もよくみられる所見は，遊離T4低値かつTSH正常値というパターンである。一方，TSHの上昇と遊離T4の低下は原発性の甲状腺異常を示す。

合成甲状腺刺激ホルモン放出ホルモン（TRH）200～500μgを15～30秒かけて静注すると，視床下部機能不全患者と下垂体機能不全患者の鑑別に役立つことがあるが，この検査は商用利用が限られているため頻繁には実施されない。血清TSHを，一般に注射後0分，20分，および60分の時点で測定する。下垂体機能が正常であれば，TSHの上昇量は5mIU/Lを超えるはずであり，注射後30分経過するまでにピーク値に達する。視床下部疾患患者では血清TSHの上昇が遅延する可能性がある。しかし，原発性下垂体疾患がある患者の一部も遅延性の上昇を示す。

血清ACTH値はACTH欠損症の診断には役立たない。同様に，血清コルチゾール値は，単独ではACTH-副腎系機能の指標としての信頼性は低いが，朝の血清コルチゾールが極めて低値であれば（午前7:30～9:00で3.5μg/dL［96.6nmol/L］未満），コルチゾール欠損症が強く示唆される。いくつかある誘発試験のいずれかを行うべきであるが，ポリクローナル抗体を用いるラジオイムノアッセイで測定した朝の値が18μg/dL［500nmol/L］を超えるか，モノクローナル抗体または液体クロマトグラフィー/タンデム質量分析（LC-MS/MS）で測定した朝の値が15μg/dL（415nmol/L）を超えることで副腎皮質機能低下症が除外された場合には，この限りではない。

迅速ACTH負荷試験は，インスリン負荷試験よりも安全かつ労力の少ない，コルチゾール欠損症の検査である。迅速ACTH負荷試験では，合成ACTH 250μgを静注または筋注（標準用量試験）するか，または合成ACTH 1μgを静注し（低用量試験），投与直前ならびに投与後30分後および60分後に血中コルチゾールの反応を測定する。コルチゾール値は有意に上昇するはずであり，ピーク値がポリクローナル抗体による測定法で18μg/dL（500nmol/L）を下回るか，モノクローナル抗体による測定法またはLC-MS/MSで15μg/dL（414nmol/L）を下回る場合は異常である。しかし，二次性のコルチゾール欠損症では，発症から2～4週間以上が経過して初めて迅速ACTH負荷試験が異常な結果となる；これよりも前の時点では，副腎が萎縮しておらず，依然として外因性のACTHに反応する。

インスリン負荷試験は，ACTH（およびGH）の貯蔵を評価するための最も正確な方法であると考えられるが，負担の大きい検査であるため，迅速ACTH負荷試験中にコルチゾールの有意な上昇がみられない患者（確認試験が必要な場合），または，考えられる下垂体損傷の発生後2～4週間以内に試験を実施しなければならない場合にのみ行うのがおそらく最良である。レギュラーインスリン0.1単位/kg体重を15～30秒かけて静注し，ベースライン時（インスリン負荷前）と投与後20分，30分，45分，60分，および90分の時点で静脈血を採取して，GH，コルチゾール，およびグルコースを測定する。グルコース値が40mg/dL未満（2.22mmol/L未満）に低下するか，低血糖の症状が現れる場合は，コルチゾール値が7μg/dL（193nmol/L）を超える上昇を示すか，18μg/dL（500nmol/L）を超えて上昇するはずである。注意：この試験は，すでに重症と診断が確定している汎下垂体機能低下症または糖尿病がある患者，および高齢者には危険であり，冠動脈疾患患者またはてんかん患者では禁忌である。試験中は医療従事者が立ち会うべきである。通常は，一過性の発汗，頻脈，および神経過敏のみが生じる。患者が動悸を訴えるか，意識を失うか，痙攣発作が生じた場合は，速やかに試験を中止するとともに，低血糖を想定してブドウ糖の静注による治療を行うべきである。

迅速ACTH負荷試験およびインスリン負荷試験のいずれも単独では，原発性（アジソン病）と二次性（下垂体性）の副腎皮質機能低下症の鑑別はできない。この鑑別を行い視床下部-下垂体-副腎系を評価するための検査についてはアジソン病で論じる。

副腎皮質刺激ホルモン放出ホルモン（CRH）試験は，副腎皮質機能低下症の原発性，二次性（下垂体性），および三次性（視床下部性）の原因を鑑別するために行われる。1μg/kgのCRHを急速静注する。血清ACTHおよびコルチゾールを，負荷の15分前，ベースライン時，および負荷の15分，30分，60分，90分，120分後に測定する。有害作用としては，一時的な紅潮，口内金属味，軽度の一過性低血圧などがある。CRHのコストと入手しにくさの問題で，この検査の利用は限られている。迅速ACTH負荷試験は実施が容易であるため，この検査に変わって主流となっている。

プロラクチンをルーチンに測定する。巨大な下垂体腫瘍が存在する場合は，この腫瘍がプロラクチンを産生していなくとも，プロラクチン値はしばしば正常値の5倍にまで上昇する。腫瘍は下垂体茎を圧迫し，下垂体でのプロラクチンの産生および放出を抑制するドパミンが下垂体に到達するのを阻害する。このような高プロラクチン血症を呈する患者は，しばしば低ゴナドトロピン症および続発性性腺機能低下症を有する。

LHおよびFSHの基礎値測定は，外因性エストロゲンを使用しておらず循環血液中ゴナドトロピン値が平時から高い（> 30mIU/mL［> 30IU/L］）閉経後女性の下垂体機能低下症を評価する上で最も有用である。閉経前女性では，下垂体機能を判定する上でゴナドトロピンの測定よりも月経歴の方が優れている。ゴナドトロピン値は，他の汎下垂体機能低下症の患者では低くなる傾向があるが，正常範囲とのオーバーラップが存在する。どちらのホルモンも合成ゴナドトロピン放出ホルモン（GnRH）100μgの静注に反応して値が上昇し，LHはGnRH静注の30分後に，FSHは40分後にピークに達するが，GnRHに対する反応としての正常なLHおよびFSHの上昇幅は一定でない。しかしながら，視床下部-下垂体系の機能障害がある場合，GnRHに対する反応が正常，減弱，または欠如となる。外因性GnRHの投与は，原発性視床下部疾患を原発性下垂体疾患と鑑別する上では助けにならない。性腺系の負荷検査が成人で適応となることはまれであり，青年においても性腺機能不全と思春期遅発の鑑別に役立つことはまれである。GnRHも広く市販されているわけではない。

成人に対するGH欠損症のスクリーニングは，外傷，手術，または放射線による下垂体損傷が疑われ，GH治療を考慮している場合（例，他のホルモンは十分に補充されている下垂体機能低下症の患者で原因不明の活力減退と生活の質の低下が生じている場合）を除き，推奨されない。GH欠損症は，他の2種以上の下垂体ホルモンが欠乏している場合に疑われるが，下垂体腫瘤の治療を受けた患者では単独で存在することもある。ほかに3種以上の下垂体ホルモンの欠損があり，血清インスリン様成長因子1（IGF-1）値が低い患者では，GH欠損症はほぼ確実である。時間帯や他の因子によってGH値は変化し解釈が難しいため，GHを反映するIGF-1の値を用いる；低値はGH欠損症を示唆するが，正常範囲内の値ではGH欠損症は除外されない。GH放出誘発試験が必要になる場合がある。