アジソン病

ミネラルコルチコイドはナトリウム再吸収およびカリウム排泄を促進するため，ミネラルコルチコイドの欠乏はナトリウム排泄の増加およびカリウム排泄の減少をもたらす；これは主に尿中への排泄であるが，汗，唾液，消化管への排泄も含まれる。血清ナトリウム濃度の低下（低ナトリウム血症）およびカリウム濃度の上昇（高カリウム血症）が結果として生じる。

尿中塩および水分の喪失は，重度の脱水，高血漿浸透圧，アシドーシス，循環血液量の減少，低血圧，やがては循環虚脱をもたらす。しかし，副腎皮質機能低下症が副腎皮質刺激ホルモン（ACTH）の分泌不足による場合は（二次性副腎皮質機能低下症），電解質濃度はしばしば正常範囲内に収まるか，異常でも軽度にとどまり，循環障害もより軽度となる。

グルココルチコイドの欠乏は低血圧の一因であり，インスリン感受性の著明な亢進および炭水化物，脂肪，タンパク質の代謝障害をもたらす。コルチゾールが欠乏すると，タンパク質から十分な炭水化物が生成されなくなり，結果として低血糖と肝グリコーゲンの減少が生じる。続いて筋力低下が起こるが，これは一部には神経筋機能不全によるものである。感染，外傷，その他のストレスに対する抵抗力が低下する。心筋の衰弱および脱水により心拍出量が減少し循環不全が生じうる。

血中コルチゾール値の低下は下垂体のACTH産生および血中βリポトロピンの増加を招き，メラノサイト刺激活性を有するβリポトロピンがACTHとともに，アジソン病に特有の皮膚や粘膜の色素沈着をもたらす。したがって，下垂体不全に続発する副腎皮質機能低下症は色素沈着の原因とはならない。

副腎クリーゼは以下を特徴とする：

• 著明な無力症（筋力低下）

• 腹部，腰部，または下肢の重度の疼痛

• 末梢血管虚脱

• 高窒素血症を伴う腎機能の停止

体温は低下する場合もあるが，高熱がみられることも多い（特に急性感染によってクリーゼが誘発された場合）。

副腎機能の喪失が部分的である（副腎皮質の予備能が限られている）患者は，かなりの割合で健康そうに見えるが，生理的なストレス下（例，外科手術，感染，熱傷，重症疾患）で副腎クリーゼが生じる。ショックおよび発熱が唯一の徴候である場合もある。

アジソン病の多様な臨床像は，他の多くの疾患でも認められることがある。

色素沈着は，肺癌，重金属（例，鉄，銀）の摂取，慢性皮膚疾患，またはヘモクロマトーシスによっても生じうる（ただし，鉄過剰の色素沈着は副腎への鉄沈着により生じた副腎皮質機能低下症に部分的に起因している場合がある）。ポイツ-イェガース症候群は，頬粘膜および直腸粘膜の色素沈着を特徴とする。しばしば色素沈着に伴って白斑が生じ，アジソン病が示唆される場合もあるが，この組合せは他の疾患でも生じうる。

アジソン病に起因する筋力低下は安静によって軽減し，活動後よりも午前中にしばしば悪化する精神神経疾患による筋力低下とは異なる。筋力低下の原因となる大半のミオパチーは，その分布，異常な色素沈着の欠如，および特徴的な臨床検査所見によって鑑別できる（筋力低下も参照）。

副腎皮質機能低下症の患者は，糖新生が低下しているため，絶食後に低血糖を起こし，しばしば体重減少がみられるが，これについては十分に解明されていないものの，少なくとも部分的には細胞外液の不足に起因する。一方，インスリン分泌過剰による低血糖がある患者では，通常は体重増加を伴う食欲増進が認められ，副腎機能は正常である。

アジソン病による血清ナトリウム低値は，心疾患または肝疾患を伴う浮腫患者（特に利尿薬を使用している患者），抗利尿ホルモン不適合分泌症候群（SIADH）の希釈性低ナトリウム血症，および塩類喪失性腎症によるものと鑑別しなければならない。アジソン病患者とは異なり，これらの患者が色素沈着，高カリウム血症，およびBUNの上昇を示す可能性は低い。

朝の血清コルチゾールおよび血漿ACTHの測定をはじめとする臨床検査によって副腎皮質機能低下症が確定される（アジソン病の診断確定のための血清検査の表を参照）。ACTH高値（≥ 50pg/mL［≥ 11pmol/L］）とそれに伴うコルチゾール低値（< 5μg/dL［< 138nmol/L］）が診断に有用であり，特に重度のストレスを受けた患者やショック状態にある患者でこの所見がみられる場合は，本疾患の可能性が高い。ACTH低値（< 5pg/mL ［< 1.1pmol/L］）とコルチゾール低値は，二次性副腎皮質機能低下症を示唆する。コルチゾールが極めて低値の場合，ACTHの値が正常範囲内にあるのは不適切であるということに留意すべきである。

ACTH値およびコルチゾール値が正常範囲の境界上にあり，副腎皮質機能低下症が臨床的に疑われる場合で，特に大手術が行われようとしている患者では，誘発試験を実施しなければならない。時間的に余裕がない場合（例，緊急手術）は，ヒドロコルチゾンの経験的投与（例，100mgを静注または筋注）を行うべきであり，その後に誘発試験を実施する。

アジソン病は，外因性ACTHによる血清コルチゾール値の上昇が生じないことを証明することで診断される。二次性副腎皮質機能低下症は持続的（prolonged）ACTH刺激試験，グルカゴン刺激試験，またはインスリン負荷試験によって診断される。

ACTH刺激試験は，テトラコサクチド（合成ACTH）250μgを静注または筋注し，その後血清コルチゾールを測定することにより行う。二次性副腎皮質機能低下症が疑われる患者は，高用量ACTHには正常に反応する可能性があるため，標準量250μgの代わりに1μgを静注する低用量ACTH刺激試験を行うべきと考える専門家もいる。グルココルチコイドの補充を受けている患者またはスピロノラクトンを使用している患者では，これらの薬物を試験当日に使用すべきではない。

注射前の血清コルチゾール値の正常範囲は，採用する測定法にいくぶん依存して変動するが，典型的には5～25μg/dL（138～690nmol/L）で，30～90分後に前値の2倍となり，最低でも20μg/dL（552nmol/L）に達する。アジソン病患者では，注射前は低値または正常低値を示し，30分後のピークが15～18μg/dL (414～497nmol/L)を超えることはない。しかしながら，正確な正常値は採用するコルチゾールの測定法によって異なるため，検査室毎に正常範囲を検証しておくべきである。

グルカゴン刺激試験において，二次性副腎皮質機能低下症患者ではグルカゴンに反応した血漿ACTHおよびコルチゾールの上昇はみられない。

インスリン負荷試験では，十分量のレギュラーインスリンを静脈内投与してもACTH値およびコルチゾール値が上昇せず，結果として血糖値が危機的な水準まで低下する。重度の副腎皮質機能低下症が疑われる患者では，インスリン負荷試験は低血糖発作のリスクを招くため，推奨されない。

二次性副腎皮質機能低下症では，テトラコサクチドに対する反応が正常より小さくなることがある。しかしながら，下垂体不全により副腎萎縮（さらに結果としてACTHに対する反応不全）が起こる可能性があるため，下垂体疾患が疑われる患者には，ACTH刺激試験前の3日間にわたり長時間作用型ACTH 1mg，筋注，1日1回による前処置が必要になる場合がある。このような前処置を行った場合，検査に対する反応は正常となり，血清コルチゾール値が20μg/dL（552nmol/L）を超えて上昇するはずである。

持続的ACTH刺激試験（検体を24時間採取）が二次性（または三次性，すなわち視床下部性）の副腎皮質機能低下症の診断に用いられることがある。テトラコサクチド1mgを筋注して，コルチゾール値を24時間にわたり，典型的には1，6，12，24時間時点で測定する。最初の1時間の結果は，迅速試験（採血を1時間後に中止する）と持続試験とで同様であるが，アジソン病では60分以降にさらなる上昇はみられない。二次性および三次性の副腎皮質機能低下症では，コルチゾール値は24時間以上上昇し続ける。副腎萎縮が遷延している例でのみ副腎の前処置（長時間作用型ACTHを使用）が必要となる。正常な反応が得られればさらなる検査は不要であるため，単純な迅速試験が通常は初めに行われる。

副腎クリーゼが疑われる場合，ACTH刺激試験によるアジソン病の確定を患者が回復するまで延期する。ACTH刺激試験を実施した場合は，ACTH高値とコルチゾール低値で診断が確定される。

欧米では，他の原因を示す所見が存在しなければ，原因は通常自己免疫にあるとみなされる。副腎の自己抗体が評価できる。自己免疫性のアジソン病では，抗副腎抗体がしばしば陽性である（少なくとも最初）。

欧米以外では，結核が一般的な原因の1つであるため，胸部X線を施行すべきであり，疑いが残る場合は，副腎のCTが診断の助けになる。副腎は，自己免疫疾患患者では萎縮するが，結核またはその他の肉芽腫の患者では肥大し（初期），しばしば石灰化を伴う。両側性の副腎過形成症は，特に小児および若年成人では，酵素の遺伝性欠損を示唆する。副腎出血は通常，CT画像上で明らかになる。

副腎クリーゼが疑われる場合には，早急に治療を開始すべきである。（注意：副腎クリーゼでは，コルチコステロイド療法の開始が遅れると，特に低血糖および低血圧がある場合には致死的となる可能性がある。）。急性の場合には，ACTH刺激試験による確定は患者が回復するまで延期すべきである。

ヒドロコルチゾン100mgを30秒かけて静注し，最初の24時間は6～8時間毎に再投与する。5％ブドウ糖・生理食塩水1Lを1～2時間かけて投与し，速やかに血管内容量を増量する。低血圧，脱水，低ナトリウム血症が是正されるまで，さらに生理食塩水を点滴静注する。補液中に血清カリウム値が低下し，補充が必要になる場合がある。高用量ヒドロコルチゾンを投与する場合，ミネラルコルチコイドは不要である。次に，ヒドロコルチゾン50または100mgを6時間毎に筋注する。

代替として，ヒドロコルチゾンの点滴を用いる施設もあり，血清コルチゾールを測定しながら1時間当たり1～2mgのヒドロコルチゾンを投与する。初回のヒドロコルチゾン投与から1時間以内に，血圧の回復および全身状態の改善が生じるべきである。ヒドロコルチゾンの効果が得られるまで強心薬が必要になることがある。

患者に著明な改善が認められた場合は，総量で150mgのヒドロコルチゾンを通常は次の24時間で投与し，3日目には75mgを投与する。前述の通り，その後は維持量のヒドロコルチゾン（15～20mg）およびフルドロコルチゾン（0.1mg）を連日経口投与する。回復は，基礎にある原因（例，感染，外傷，代謝ストレス）の治療と十分なヒドロコルチゾン療法に依存する。

副腎機能が部分的に残存している患者が，ストレス下で副腎クリーゼを発症した場合も同様のヒドロコルチゾン治療を行うが，補液の必要量ははるかに少ない可能性がある。

ときに水分補給の過程で40.6℃を超える発熱がみられる。経口の解熱薬を投与してもよい。

コルチコステロイド療法の合併症として精神症的反応が生じる場合がある。精神症的反応が生じた場合は，ヒドロコルチゾンの用量を血圧および良好な心血管機能を維持できる最小量まで減量できる。抗精神病薬が一時的に必要になることがあるが，長期にわたり使用すべきではない。