記憶障害

可能であれば，病歴は患者と家族から，それぞれ別個に聴取すべきである。認知機能に障害のある患者は，詳細かつ正確な病歴を提供できない可能性があり，また家族は患者が聞いている横で病歴を正直に話すことに躊躇する可能性がある。

現病歴には，記憶障害の種類（例，単語または人の名前を忘れる，道に迷う）とその発症，重症度，および進行の詳細を含めるべきである。症状によって患者の仕事および家庭における日常生活機能がどの程度障害されているかを判定すべきである。重要な関連所見には，話し方，食べ方，睡眠，および気分の変化がある。

システムレビュー（review of systems）では，特定の認知症を示唆する以下のような神経症状およびその他の因子を同定すべきである：

• レビー小体型認知症におけるパーキンソン症状

• 血管性認知症における局所神経脱落症状

• 硬膜下血腫を示唆する頭部外傷（例，最近の転倒によるもの）

• 進行性核上性麻痺における上方または下方注視麻痺と転倒

• ハンチントン病における舞踏様運動

• 正常圧水頭症における歩行障害

• 甲状腺機能低下症における気力減退，乾燥皮膚，および体重増加

• ビタミンB12欠乏症におけるバランス障害と巧緻運動障害

既往歴には，既知の疾患と処方薬およびOTC薬の完全な使用歴を含めるべきである。

家族歴および社会歴には，患者の基本的な知能，教育，職歴，および社会的機能の水準を含めるべきである。現在および過去の物質乱用歴がないか確認する。認知症または軽度認知障害の家族歴がないか尋ねる。社会歴には異常な食習慣も含めるべきである。

一般診察に加えて，完全な神経学的診察を行い，さらに詳細な精神医学的診察を行う。

精神医学的診察では，患者に特定の課題を実行させることにより，以下の項目を評価する：

• 見当識（患者の名前，当日の日付，および今いる場所を言う）

• 注意および集中（例，単語のリストを繰り返して言う，簡単な計算を行う，「world」を逆から書く）

• 短期記憶（例，3～4個の単語のリストを5分後，10分後，および30分後に繰り返して言う）

• 長期記憶（例，遠い過去の出来事に関する質問に答える）

• 言語（例，一般的な物の名前を言う）

• 行為・遂行機能（例，複数段階の指示に従う）

• 構成能力（例，絵を模写する，時計を描く）

これらの項目の検査には様々な尺度を使用することができる。これらの要素の障害をスクリーニングする一般的な方法としては，Montreal Cognitive AssessmentまたはFolstein Mini-Mental Status Examinationを使用する。これらの検査は通常10分未満で実施できる。

以下の所見には特に注意が必要である：

• 日常生活機能の障害

• 注意力低下または意識レベルの変容

• うつ病の症状（例，食欲低下，精神運動抑制，希死念慮）

現在の記憶障害，日常生活機能の障害，およびその他の認知機能障害があるかどうかが，加齢に伴う記憶力の変化，軽度認知障害，および認知症を鑑別するのに役立つ。

気分の乱れは，うつ病患者でもみられるが，認知症または軽度認知障害の患者でもよくみられる。そのため，記憶障害がより重症化するか，そのほかに明らかな神経脱落症状（例，失語，失認，失行）が認められない限り，うつ病を認知症と鑑別するのは困難である。

注意力の低下の有無は，せん妄を初期の認知症と鑑別する上で役立つ。大半のせん妄患者において，記憶障害は主症状とならない。それでも，認知症の診断を下す前にせん妄は除外しなければならない。

特に役立つ手がかりの1つに，患者が医療機関を受診した経緯がある。患者自身がもの忘れの悪化を心配して医学的評価を求めた場合は，加齢に伴う記憶障害である可能性が高い。患者が家族ほど記憶障害について心配せず，家族が率先して医学的評価を求めてきた場合は，患者自身が医学的評価を求めた場合と比較して，認知症である可能性が高い。

記憶障害の診断は主に臨床的に行う。しかしながら，簡潔な精神医学的診察は患者の知能や教育水準に影響を受けるため，いずれも正確性に限界がある。例えば，教育水準の高い患者では検査の結果が実際より高く出たり，教育水準の低い患者では検査の結果が実際より低く出たりする。

診断が不明確な場合は，より精度の高い，正式な神経心理学的検査を行うことができ，その結果はより診断精度が高い。

薬剤が原因と考えられる場合は，診断的な試みとして被疑薬を中止するか他の薬剤に置き換える。

一見うつ病に見える患者の場合は，治療することで，うつ病を軽度認知障害と鑑別しやすくなることがある。

神経学的異常（例，筋力低下，歩行異常，不随意運動）がみられる場合は，MRIまたは（MRIを施行できない場合は）CTが必要である。

大半の患者では，血清ビタミンB12値の測定と甲状腺機能検査を行い，記憶障害の可逆的な原因であるビタミンB12欠乏症および甲状腺疾患を除外する必要がある。

せん妄または認知症がある場合は，原因を特定するため，さらなる検査を行うべきである。

記憶障害を心配している患者には，以下の対策を推奨することができる：

• 定期的な運動

• 果物と野菜の多い健康的な食事の摂取

• 十分な睡眠

• 禁煙

• 飲酒を適度に抑える

• 知的興奮を刺激する社会活動への参加

• 定期的な身体診察

• ストレス管理

• 頭部外傷の予防

これらの対策に加えて，血圧，コレステロール値，および血漿血糖値のコントロールを図ることで，心血管疾患のリスクも低減できる傾向がある。これらの対策により認知症のリスクが低減することを示唆するエビデンスもあるが，その効果は証明されていない。

以下を推奨する専門家もいる：

• 新しいこと（例，新しい言語，新しい楽器）の学習

• 頭の体操（例，リストを記憶する，ワードパズルをする，チェスやブリッジなど戦略を使うゲームをする）

• 読書

• コンピュータを使った仕事

• 工芸（例，編み物，キルトワーク）

これらの活動は認知機能の維持または改善に役立つ可能性があるが，これはニューロンの結合を強化し，新しい結合を促進する作用によるものである可能性がある。

作業療法士および理学療法士は，認知症患者が転倒および事故に遭わないよう安全を図る目的で，患者の自宅を評価することができる。防御策（例，ナイフを隠す，暖房器具のプラグを抜く，車を排除する，車の鍵を没収する）が必要になることがある。米国の一部の州では，医師に対して車両管理局（Department of Motor Vehicles）への認知症患者の報告が義務づけられている。患者が徘徊する場合は，信号でモニタリングするシステムを導入するか，患者をSafe Returnプログラムに登録することができる。Alzheimer's Associationから情報が提供されている（Safe Return program）。

最終的には，介護（例，ハウスキーパー，訪問介護）または環境調整（例，階段のない住居，介護施設，高度看護施設）が必要になる場合がある。

認知症患者には環境調整が役立つ可能性がある。

認知症患者は，見慣れたものに囲まれ，頻回に見当識を強化し（大きなカレンダーと時計を置くなど），明るくにぎやかな環境で日常のルーチン作業を行う場合に，最も調子が良くなる。部屋には感覚を刺激するもの（例，ラジオ，テレビ，常夜灯）を設置すべきである。

施設では，スタッフが大きな名札を付け，繰り返し自己紹介することもある。周囲の状況，日課，または担当者に変更がある場合は，患者に正確かつ簡潔に説明し，重要ではない手順は省略する。

スタッフや親しい人々が頻繁に訪問することは，患者が社会性を保つための励みとなる。活動を課すことが助けになる可能性があるが，その活動内容は楽しく，何らかの刺激を与えるものとすべきであり，あまり多くの選択肢や困難を伴うものとしてはならない。平衡感覚を改善し，心血管系機能を維持するための運動は，不穏を軽減し，睡眠を改善し，行動を制御する一助となりうる。作業療法と音楽療法は，巧緻運動の制御を維持させ，非言語的な刺激を与えるのに役立つ。集団療法（例，回想療法，社会療法）は会話および対人技能の維持に役立つことがある。

中枢神経系作用を有する薬剤を中止または制限することで，しばしば機能が改善する。鎮静薬および抗コリン薬は認知症を悪化させる傾向があるため，避けるべきである。

コリンエステラーゼ阻害薬のドネペジル，リバスチグミン，およびガランタミンは，軽度から中等度のアルツハイマー病またはレビー小体型認知症患者の認知機能改善に若干の効果があり，その他の病型の認知症にも有用となりうる。効力は時間経過とともに減弱する。

NMDA（N-メチル-d-アスパラギン酸）拮抗薬であるメマンチンは，中等症から重症の認知症に使用される。

軽度認知障害の患者では，ドネペジルにより記憶力の一時的改善がみられることがあるが，その有益性は大きくないようである。軽度認知障害患者の認知機能または記憶力を高める目的で推奨される薬剤はほかにはない。

最近承認されたモノクローナル抗体薬のアデュカヌマブは，アルツハイマー病患者の脳内に蓄積するβアミロイド斑を減少させる。しかしながら，蓄積されたデータでは，アデュカヌマブが実際にアルツハイマー病の予防や症状の軽減，進行の遅延をもたらすと多くの専門家が確信するに至っていない。アデュカヌマブは現在，アルツハイマー病の治療に使用可能となっているが，症状が軽度の患者に限定すべきである。