血管性認知障害・認知症

血管性認知障害・認知症は，典型的には多発性の脳梗塞（またはときに出血）に起因する。個々の梗塞はそれ自体ではごくわずかな症状しかもたらさなくても，複数の梗塞が組み合わさって，脳機能を障害するのに十分なニューロンまたは軸索の喪失を引き起こす可能性がある。

血管性認知障害・認知症には主に4つの病型がある(1)：

• 皮質下虚血性の血管性認知障害・認知症

• 多発梗塞性認知症

• 脳卒中後認知症

• 混合型認知症

皮質下虚血性の血管性認知障害・認知症（subcortical ischemic vascular cognitive impairment and dementia）は，主に小血管疾患によって引き起こされる。皮質下ラクナ病変や白質病変（主に皮質下）が発生することがある。皮質下虚血性の血管性認知障害・認知症としては以下のものがある：

• 多発性ラクナ梗塞（multiple lacunar infarction）：大脳半球の白質および灰白質の深部で複数のラクナ梗塞が発生する。

• ビンスワンガー型認知症（Binswanger dementia）：この病型は，コントロール不良の重度高血圧および全身性血管疾患と関連している。びまん性かつ不規則に軸索や髄鞘が消失し，広範なグリオーシス，梗塞による組織壊死，または脳白質への血液供給の途絶を伴う。

多発梗塞性認知症（multi-infarct dementia）では中血管が障害され，中等度から広範囲の皮質梗塞に至る。

脳卒中後認知症（post-stroke dementia）とは，脳卒中後6カ月以内に始まる即時性かつ/または遅発性の不可逆的な認知機能低下である。

混合型認知症（mixed dementia）は，血管性認知障害・認知症と他の併存する病態（例，アルツハイマー病，レビー小体型認知症）の両方を特徴とする。

まれな種類の血管性認知障害・認知症としては以下のものがある：

• 戦略的部位の単一梗塞による認知症（strategic single-infarct dementia）：脳の非常に重要な領域（例，角回，視床）に単一の梗塞が生じる。

• 脳アミロイド血管症（cerebral amyloid angiopathy）：緩徐に進行する認知機能低下，発作性かつ一過性の局所神経症状（いわゆるamyloid spell），脳葉型皮質・皮質下出血に続発する突発的な局所神経脱落症状などがみられる。

• 遺伝性血管性認知症（hereditary vascular dementia）：皮質下梗塞と白質脳症を伴う常染色体顕性（優性）脳動脈症（cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy：CADASIL）は，血管平滑筋細胞上の膜貫通受容体をコードするNOTCH3（NOTCH受容体3）遺伝子の変異によって引き起こされる脳の小血管病である。禿頭と変形性脊椎症を伴う常染色体潜性（劣性）白質脳症（cerebral autosomal recessive arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy：CARASIL）も小血管病の1つであり，これはHTRA1遺伝子の変異によって引き起こされる。

脳アミロイド血管症（CAA）は，脳血管壁にβアミロイドが蓄積する病態であり，これがあると脳内出血のリスクが高くなる。CAAはいくつかの種類の遺伝性疾患で生じるが，通常は孤発例として生じる。認知機能は正常のこともあるが，アルツハイマー病患者におけるCAAの有病率は一般集団よりはるかに高い。

血管性認知障害・認知症の症状と徴候は，他の認知症のそれと同様である（例，記憶障害，遂行機能障害，行動または課題の開始時の困難，思考の鈍化，人格および気分の変化，言語障害）。しかしながら，アルツハイマー病と比べると，血管性認知障害・認知症では記憶障害が現れるのはより遅く，遂行機能がより早く障害される傾向がある。また，梗塞巣の部位により症状が異なる可能性がある。

他の認知症と異なり，多発梗塞性認知症は不連続かつ段階的に進行する傾向があり，エピソード毎に知能が低下し，ときに若干の回復がみられることもある。小血管の虚血による損傷で引き起こされる皮質下の血管性認知障害・認知症（多発ラクナ梗塞やビンスワンガー型認知症など）では，少しずつ障害が生じるため，機能の低下が徐々に進行しているように見える。

疾患が進行するにつれ，しばしば以下のような局所神経脱落症状がみられるようになる：

• 深部腱反射の亢進

• 伸展性足底反応

• 歩行異常

• 四肢の脱力

• 片麻痺

• 強制笑いおよび強制泣きを伴う偽性球麻痺

• 他の錐体外路機能障害の徴候

• 失語

認知障害は局所的なことがある。例えば，短期記憶は他の認知症と比べると影響を受けにくいことがある。障害は局所的であるため，比較的多くの精神機能を保持する可能性がある。そのため，患者は比較的病識があり，ゆえに他の認知症よりも抑うつが多くみられる。

CADASIL患者は一般的に，認知障害，片頭痛，および/または脳卒中を呈する。CARASILでは脱毛や脊椎症が引き起こされることがある。発症年齢は様々である。

• 基本的に他の認知症の診断と同様

• 脳画像検査

血管性認知障害・認知症の診断は他の認知症の診断と同様である。一般的な認知症の診断には以下の全てを満たす必要がある：

• 認知症状または行動（神経心理学的）症状が仕事や日常的な活動を行う能力を妨げている。

• それらの症状が以前の機能レベルからの低下を反映している。

• それらの症状をせん妄または主な精神疾患によって説明することができない。

認知機能の評価には，患者および患者のことをよく知る関係者からの病歴聴取に加えて，ベッドサイドでの精神医学的診察または（ベッドサイドでの検査で結論が出なければ）正式な神経心理学的検査が必要である。

血管性認知障害・認知症と他の認知症との鑑別は，臨床的判断に基づく。血管性認知障害・認知症（または脳血管疾患を伴うアルツハイマー病）を示唆する因子としては以下のものがある：

• 脳梗塞およびその他の脳血管損傷を示す画像所見

• 血管性認知障害・認知症に特徴的な臨床所見（例，著明な遂行機能障害，記憶障害は軽いかない）

• 改変Hachinski Ischemic Scoreが高い（脳画像検査を行えない場合）

血管性認知障害・認知症の確定診断には脳卒中の病歴があるか，あるいは脳画像検査で血管性認知症の原因を示唆する所見が検出される必要がある。脳血管疾患の局所の神経学的徴候または所見がある場合，徹底的な脳卒中の評価を行うべきである。

CTおよびMRIでは以下を認めることがある：

• 優位半球および辺縁系における両側性多発性梗塞

• 多発性ラクナ梗塞

• 白質深部に進展している脳室周囲白質病変

• ビンスワンガー型認知症では，半卵円中心レベルの皮質近傍に白質脳症が認められ，灰白質深部組織構造（例，基底核，視床核）を侵す多数のラクナ梗塞を伴うことが多い。

• CADASILおよびCARASILでは，びまん性の白質高信号域に皮質下領域の虚血性病変（側頭葉前部の特徴的病変を含む）を伴う

• 脳アミロイド血管症では，脳葉型出血，複数の皮質の微小出血，または脳表ヘモジデリン沈着

鍵となる特徴を用いることが，アルツハイマー病を血管性認知障害・認知症と鑑別する上で役立つ可能性がある（血管性認知障害と認知症およびアルツハイマー病の相違点の表を参照）。脳画像検査が行えない場合，ときに血管性認知障害・認知症（主に多発梗塞性認知症）をアルツハイマー病と鑑別する際の参考としてHachinski Ischemic Scoreが使用される(1)。

CADASILおよびCARASILの診断は，遺伝子検査によってCADASILに対するNOTCH3遺伝子，CARASILに対するHTRA1遺伝子の特徴的変異を同定することで確定できる。ときに，CADASILの診断確定のため，代わりに皮膚生検を行うこともある。

• 安全対策および支持療法

• 血管系の危険因子の管理（禁煙など）

血管性認知障害・認知症における安全対策および支持療法は他の認知症の場合と同様である。例えば，居住環境は明るく，にぎやかで，親しみ慣れたものとし，見当識を強化できるような配慮を施す（例，大きな時計やカレンダーを部屋に置く）べきである。患者の安全を確保する対策（例，徘徊する患者に対して遠隔モニタリングシステムを使用する）を講じるべきである。

厄介な症状は治療することがある。

血管系の危険因子（例，高血圧，糖尿病，高脂血症）の管理は，血管性認知障害・認知症の進行を遅らせ，将来の脳卒中（さらなる認知障害を引き起こしうる）の予防に役立つ可能性がある。管理には以下が含まれる：

• 血圧コントロール

• コレステロール降下療法

• 血漿血糖値の調節（90～150mg/dL）

• 禁煙

コリンエステラーゼ阻害薬やメマンチンなどの薬剤は，アルツハイマー病を併発している場合に役立つ可能性がある。コリンエステラーゼ阻害薬は認知機能を改善することがある。NMDA（N-メチル-d-アスパラギン酸）拮抗薬であるメマンチンは，中等度から重度の認知症患者において認知機能の低下を遅らせるのに役立ち，コリンエステラーゼ阻害薬と併用すれば相乗作用が得られる可能性がある。

しかしながら，コリンエステラーゼ阻害薬とメマンチンの効力は血管性認知障害・認知症では不明確である。それでも，血管性認知障害・認知症の高齢患者がアルツハイマー病を併発する場合もあるため，これらの薬剤を試験的に使用してみるのは妥当である。

血管性認知症患者の5年死亡率は約60％と，認知症の大半の病型よりも高いが，この理由は他の動脈硬化性疾患の併存によると推測される。