片頭痛

片頭痛は中等度から重度の反復性頭痛の原因として最も頻度の高い病態であり，米国における1年有病率は女性で18％，男性で6％である。思春期または若年成人期における発症が最も一般的で，その後何年にもわたり頻度および重症度の点で消長を繰り返す；しばしば50歳以降に消失する。研究では片頭痛の家族集積性が示されている。

イラクおよびアフガニスタン紛争での兵役経験者の評価に基づいたエビデンスからは，片頭痛はしばしば軽度の外傷性脳損傷後に生じうることが示唆されている。

片頭痛は，中枢神経処理の異常（脳幹核の活性化，皮質の過興奮，皮質拡延性抑制）および三叉神経血管系の関与（神経ペプチドの放出を誘発することにより，頭蓋内血管および硬膜に疼痛を伴う炎症を引き起こす）を伴う，神経血管性の疼痛症候群と考えられている。

片頭痛を誘発しうる因子が数多く同定されており，具体的には以下のものがある：

• 赤ワインの摂取

• 食事を抜く

• 過剰な求心性刺激（例，閃光，強い匂い）

• 天候の変化

• 睡眠不足

• ストレス

• ホルモン因子，特に月経

• 特定の食物

誘因となる食物は人によって異なる。

頭部外傷，頸部痛，または顎関節機能障害が，ときに片頭痛を誘発または増悪させる。

エストロゲンレベルの変動は片頭痛の強力な誘発因子である。多くの女性が初経時に片頭痛を発症し，月経時に重度の発作を経験し（月経時片頭痛），更年期に増悪する。大半の女性患者では，妊娠中に片頭痛が寛解し（ただし第1または第2トリメスターでときに増悪がみられる），出産後にエストロゲンレベルが急速に低下すると悪化する。

経口避妊薬およびその他のホルモン療法は片頭痛を誘発または増悪させることがあり，前兆のある片頭痛を有する女性の脳卒中との関連が報告されている。

家族性片麻痺性片頭痛と呼ばれる片頭痛のまれな亜型には，1番，2番，19番染色体の遺伝子異常が関連している。より一般的な病型の片頭痛における遺伝子の役割は現在研究中である。一部の家系では，片頭痛の表現型はかなり多様であり，家系員によって主な症状が頭痛の場合もあれば，回転性めまいの場合もあり，また片麻痺または前兆である場合もある。この知見から，片頭痛は実際には単なる頭痛ではなく，より全身性の疾患である可能性が示唆される。

しばしば，発作に先立って予兆（片頭痛が始まるという感覚）がみられる。予兆には気分変化，頸部痛，食物への渇望，食欲減退，悪心や，これらの組合せなどがある。

約25％の患者で発作に前兆を伴う。前兆は，感覚，平衡，筋協調運動，発話，または視覚に影響しうる一時的な神経学的障害である；数分から1時間持続する。前兆は頭痛開始後も持続することがある。最も一般的な前兆は視覚症状（閃輝暗点―例，両眼性閃光，閃輝の弧，ジグザグの光，暗点）である。錯感覚およびしびれ（典型的には片手から始まり同側の腕および顔面に進展），発話障害，一過性の脳幹機能障害（例えば運動失調，錯乱，または意識障害さえ引き起こす）は，視覚症状ほど一般的ではない。前兆の後に頭痛がほとんど，または全くみられない患者も存在する。

頭痛は中等度から重度まで様々で，発作は4時間から数日持続し，典型的には睡眠により寛解する。疼痛はしばしば一側性であるが両側性のこともあり，前頭側頭部に好発し，典型的には拍動性の痛みまたはズキズキする痛みと表現される。

片頭痛は単なる頭痛ではない。悪心（ときに嘔吐を伴う），羞明，聴覚過敏，嗅覚過敏などの随伴症状が顕著である。患者は発作の間，集中困難を訴える。片頭痛は通常，日常的な身体活動により増悪する；このため，羞明および聴覚過敏を伴うことも相まって，患者の大多数は発作中，暗く静かな部屋で横になりたがる。重度の発作は日常生活に支障を来す可能性があり，家庭や職場での生活の破綻につながることもある。

発作の頻度および重症度は有意に異なる。多くの患者で，悪心および羞明を伴わない軽度の発作を含む，数種類の頭痛がみられ，それらは緊張型頭痛に類似することもあるが，片頭痛の不完全型である。

• 臨床的評価

片頭痛の診断は，特徴的な症状の存在と系統的な神経学的診察を含めた身体所見が正常であることに基づく。

（たとえ片頭痛の存在が判明している患者でも）別の診断を示唆するレッドフラグサインとしては以下のものがある：

• 数秒間，またはそれ以内に最強になる疼痛（雷鳴頭痛）

• 50歳以降での発症

• 数週間またはそれ以上かけて，強度または頻度が増大する頭痛

• 悪性腫瘍（脳転移）または免疫抑制疾患（例，HIV感染症，AIDS）の病歴

• 発熱，髄膜症，精神状態の変化，またはこれらの組合せ

• 持続する局所神経脱落症状

• 乳頭浮腫

• 確立された頭痛のパターンの明らかな変化

特徴的な症状があり，レッドフラグサインのない患者では検査は不要である。レッドフラグサインのある患者では，MRIやときに腰椎穿刺などの検査がしばしば必要となる。

よくみられる診断エラーとして以下のものがある：

• 片頭痛はしばしば両側性の疼痛を生じ，必ずしも拍動性の痛みと表現されるわけではないことに対する認識不足

• 片頭痛の自律神経症状や視覚症状がみられないために，片頭痛を副鼻腔炎に伴う頭痛や眼精疲労と誤診すること

• 片頭痛を有すると分かっている患者において，あらゆる頭痛を片頭痛の発作とみなしてしまうこと（雷鳴頭痛または以前の頭痛パターンからの変化は，新しい重篤な疾患を示唆している可能性がある）

• 前兆のある片頭痛を一過性脳虚血発作と間違えること（特に高齢者で前兆の後に頭痛が伴わない場合）

• トリプタン系薬剤で症状が緩和するため，雷鳴頭痛を片頭痛と診断すること（トリプタン系薬剤はくも膜下出血による頭痛も緩和しうる）

いくつかのまれな疾患が前兆のある片頭痛に類似することがある：

• 頸動脈または椎骨動脈解離

• 脳血管炎

• もやもや病

• 皮質下梗塞と白質脳症を伴う常染色体顕性（優性）脳動脈症（cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy：CADASIL）

• MELAS（ミトコンドリア脳筋症・乳酸アシドーシス・脳卒中様発作）症候群

• 明らかな誘因の排除

• リラクゼーション法，ヨガ，または行動療法

• 軽度の頭痛に対し，アセトアミノフェンまたは非ステロイド系抗炎症薬（NSAID）

• 急性発作に対して，トリプタン系薬剤，ラスミジタン，ゲパント系薬剤，またはジヒドロエルゴタミンに加え，制吐薬としてのドパミン拮抗薬

• 急性期治療および予防のためのニューロモジュレーション

疾患について十分に説明することで，片頭痛は完治はしないがコントロール可能であることを患者に理解させ，治療に積極的に参加するように促すことができる。

発作回数，タイミング，可能性のある誘因，および治療に対する反応を頭痛日記に記録するよう患者に促す。同定された誘因は可能であれば排除する。しかしながら，誘因の排除は過剰治療になる可能性がある。

急性片頭痛の治療に使用する薬剤は，発作の頻度，持続時間，および重症度に基づいて選択すべきである。鎮痛薬，制吐薬，トリプタン系薬剤，ラスミジタン，ゲパント系薬剤（カルシトニン遺伝子関連ペプチド［CGRP］受容体に対する低分子拮抗薬），またはジヒドロエルゴタミンを使用してもよい(1)。患者が薬剤の使用を希望しない場合や，薬剤が無効に終わった場合には，ときに急性発作の治療や予防のためにニューロモジュレーション治療が用いられることがある。

片頭痛の急性発作を治療するために薬剤（特にブタルビタール，トリプタン製剤，エルゴタミン，またはオピオイドを含む鎮痛薬）を頻回（例，週2日を超える）に使用する患者は，鎮痛薬の過剰使用を止めるためのプログラムを組み合わせた片頭痛予防薬による治療を受けるべきである。

臨床医はときに片頭痛を管理するために行動療法（バイオフィードバック，ストレス管理，精神療法）を勧めることがあり，特にストレスが主な誘因である場合や鎮痛薬が過剰使用されている場合に有用である。

ヨガは頭痛の頻度および強度を低減することができ，迷走神経の緊張を高め，交感神経系優位の状態を抑制し，心臓自律神経のバランスを改善する。リラクゼーション法は交感神経系の活動を抑制し，筋肉の緊張を緩和し，脳波活動を変化させることができる。

一部の症例では，片頭痛は，不便ではあるものの頻度が低く，許容可能である。他方で，作業不能，生産性の低下，および生活の質の著しい低下が頻繁にみられる深刻な症例もある。

急性期の治療にもかかわらず頻繁な片頭痛により活動に支障を来す場合，日常的な予防治療が必要である。A型ボツリヌス毒素を第1選択薬と考える専門家もいる。

鎮痛薬を頻回（例，週2日を超える）に使用する患者，特に薬物乱用頭痛がみられる患者には，予防薬の投与と組み合わせて，鎮痛薬の過剰使用を止めるためのプログラムを実施すべきである。選択すべき薬剤は，以下のように併存疾患を参考に判断することができる：

• 不眠症のある患者にはアミトリプチリンを就寝時投与

• 不安または冠動脈疾患のある患者にはβ遮断薬

• 肥満の患者または体重増加の回避を希望する患者にはトピラマート（体重減少につながる可能性がある）

• 他の薬剤が無効に終わった場合はモノクローナル抗体（例，エレヌマブ，フレマネズマブ［fremanozumab］，ガルカネズマブ）

• 片頭痛の急性発作（ユブロゲパント［ubrogepant］，リメゲパント［rimegepant］）および予防（アトゲパント［atogapant］，リメゲパント［rimegepant］）にはゲパント系薬剤を使用できる

片頭痛の予防に使用されるモノクローナル抗体およびゲパント系薬剤は，片頭痛を誘発する可能性があるカルシトニン遺伝子関連ペプチド（CGRP）の活性化を阻害する(1)。

ニューロモジュレーション治療も助けになる可能性がある。経皮的眼窩上神経刺激療法は，前額部に機器を装着して行うもので，片頭痛の頻度を減らすことができる(2)。頭蓋後部に機器を装着して行う経頭蓋磁気刺激療法は，青年（12歳以上）および成人における片頭痛の急性期および予防的治療を適応とする。