筋萎縮性側索硬化症とその他の運動ニューロン疾患の特徴は，皮質脊髄路，前角細胞，延髄運動核，またはこれらが複合的に，着実に間断なく進行性に変性することである。症状の重症度は様々であり，筋力低下，筋萎縮，線維束性収縮，情緒不安定，呼吸筋筋力低下などがある。診断は，神経伝導検査，筋電図検査，ならびにMRIおよび臨床検査による他疾患の除外に基づき行う。治療は支持療法による。
（末梢神経系疾患の概要も参照のこと。）
筋萎縮性側索硬化症（ALS）は，最も頻度の高い運動ニューロン疾患（MND）である。MNDは末梢神経系だけでなく中枢神経系も侵すことがある。病因は通常不明である。最も強く障害される運動系の部位に応じて病名がつけられ，症状もそれに応じて異なる。
類似の特徴を有するミオパチーは，筋膜，収縮器官，または細胞内小器官の疾患である。
MNDは上位と下位に分類できる；一部の疾患（例，ALS）は両方の特徴を有している。MNDは男性により多く，50代に最もよくみられる。
ALSおよびその他のMNDの症状と徴候
上位MND（例，原発性側索硬化症）は，脳幹（皮質延髄路）または脊髄（皮質脊髄路）に分布する運動皮質のニューロンを侵す。一般に症状としては，硬直，巧緻運動障害，および運動のぎこちなさがみられ，通常は最初に口，喉，またはその両方を侵し，続いて四肢へと広がっていく。
下位MNDは，前角細胞または脳神経運動核あるいは骨格筋へと伸びるそれらの遠心性線維の軸索を侵す。球麻痺では，脳幹にある脳神経運動核（延髄核）のみが侵される。通常，患者は顔面の筋力低下，嚥下困難，および構音障害を訴えて受診する。脊髄性筋萎縮症のように（脳神経ではなく）脊髄神経の前角細胞が侵された場合，通常みられる症状としては，筋力低下，筋萎縮，線維束性収縮（肉眼で分かる筋攣縮），筋痙攣などがあり，これらはまず手，足，または舌に現れる。前角細胞を攻撃するエンテロウイルス感染症であるポリオ，およびポリオ後症候群も下位MNDである。
身体所見は，上位MNDと下位MNDの鑑別（上位運動ニューロン病変と下位運動ニューロン病変の識別の表を参照）および下位MNDによる筋力低下とミオパチーによる筋力低下の鑑別（筋力低下の原因の鑑別：下位運動ニューロンの機能障害とミオパチーの表を参照）に役立つ。
上位運動ニューロン病変と下位運動ニューロン病変の識別
特徴 | 上位病変 | 下位病変 |
|---|---|---|
反射 | 亢進 | 減弱または欠如 |
萎縮 | なし* | あり |
線維束性収縮 | なし | あり |
緊張 | 亢進 | 低下または欠如 |
* 四肢を長期間使わないと生じることがある。 | ||
筋力低下の原因の鑑別：下位運動ニューロンの機能障害とミオパチー*
特徴 | 下位運動ニューロンの機能障害 | ミオパチー* |
|---|---|---|
筋力低下の分布 | 遠位 > 近位 | 近位 > 遠位 |
線維束性収縮 | 認めることがある | なし |
反射 | 減弱 | しばしば保たれる |
* 神経機能は正常。 | ||
> = より障害が強い。 | ||
筋萎縮性側索硬化症（ALS）
大半のALS患者は，手（最も多い）または足の痙攣，筋力低下，および筋萎縮から成るランダムな非対称性の症状を訴えて受診する。筋力低下は，前腕，肩，および下肢に進行する。程なくして線維束性収縮，痙縮，深部腱反射亢進，伸展性足底反応，巧緻運動障害，硬直した動き，体重減少，疲労，ならびに顔の表情および舌の動きの制御困難が生じる。
その他の症状としては，嗄声，嚥下困難，言語不明瞭，しばしば鼻声などがあり，嚥下が困難になるために，唾液が増加するようであり，患者は液体でむせやすくなる。
疾患の後期には，情動調節障害（pseudobulbar affect）が生じ，不適切で不随意かつ制御不能の過剰な笑いや号泣がみられる。感覚系，意識，認知，自発的眼球運動，性機能，ならびに尿道および肛門括約筋は通常保たれる。
死因は通常呼吸筋不全であり，50％の患者が発症後3年以内に死亡し，5年生存率は20％，10年生存率は10％である。30年以上の生存はまれである。
進行性球麻痺および進行性偽性球麻痺
脳神経に支配される球筋が主に侵されるが，これは球筋を支配する運動ニューロンが進行性に変性することに起因する。この疾患は，進行性の咀嚼，嚥下，および発話困難；鼻声；咽頭反射の減弱；顔面筋および舌の線維束性収縮や動きの減弱；ならびに口蓋運動の減弱を引き起こす。誤嚥のリスクがある。
この疾患に対応する上位運動ニューロン疾患は進行性偽性球麻痺である。この疾患は，皮質延髄路（下降して延髄の下位運動ニューロンに至る）を侵すものの，脳幹の下位運動ニューロンは侵されないため，上位運動ニューロン性の球筋の筋力低下が生じる。このため偽性球麻痺と呼ばれる。発話は痙性であり，患者は音節の素早い繰返し（カカカ，タタタ，ラララ，バババ）ができず，咽頭反射および下顎反射が亢進する。情緒不安定を伴う情動調節障害が生じることもある。
一般に，進行性球麻痺は進展し，球外部にも障害を及ぼす；そのような場合は，球型ALSと呼ばれる。
嚥下困難がある患者の予後は極めて不良であり，誤嚥による呼吸器系合併症はしばしば1～3年以内に死亡につながる。
進行性筋萎縮症
多くの症例，特に小児期に発症した例における遺伝形式は常染色体潜性（劣性）である。その他の症例は散発性である。本疾患はあらゆる年齢で発生する。
前角細胞病変は単独で生じることもあれば，皮質脊髄路病変と比べて著明なこともあるが，他のMNDと比べて良性の進行を示す傾向がある。
線維束性収縮が最初の臨床像となることがある。筋萎縮および顕著な筋力低下が両手に始まり，両腕，肩，および下肢へと進行し，最終的に全身に広がる。深部腱反射は低下する。患者は25年以上生存することもある。
パール＆ピットフォール
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原発性側索硬化症
原発性側索硬化症では，進行性の上肢および下肢の筋硬直が生じ，診察で痙縮および反射亢進を認める。これは上位運動ニューロン障害が優位な疾患であり，線維束性収縮および筋萎縮は非典型的である。
誤嚥および肺炎のリスクは低いため，生存期間は長く，完全な身体機能不全に至るには数年を要する。
ALSおよびその他のMNDの診断
電気診断検査
脳MRIおよび（脳神経病変がなければ）頸髄MRI
その他の，治療可能な原因を確認するための臨床検査
運動ニューロン疾患の診断は，有意な感覚異常を伴わない進行性かつ全身性の筋力低下により示唆される。
鑑別診断
検査
電気診断検査を施行し，神経筋伝達障害または脱髄を示す所見がないか確認すべきである。MNDではこうした所見はみられず，通常は疾患の後期に至るまで神経伝導速度は正常である。針筋電図検査は最も有用な検査であり，非患肢でさえ線維性収縮，陽性波，線維束性収縮，およびときには巨大運動単位電位がみられる。
脳MRIが必要である。脳神経性の筋力低下を示す臨床所見も筋電図所見もない場合は，脊髄を圧迫している可能性がある器質的病変を除外するために頸髄MRIが適応となる。
治療可能な原因がないか確認するために，臨床検査を行う。検査としては，血算，電解質，クレアチンキナーゼ，甲状腺機能検査などがある。
血清およびタンパク質電気泳動を行って，まれにMNDでみられる異常タンパク質がないか確認する。基礎に異常タンパク血症が見つかれば，MNDが腫瘍随伴性であることが示唆され，異常タンパク血症の治療によりMNDが改善する可能性がある。
抗ミエリン関連糖タンパク質（MAG）抗体は，ALSに類似することのある脱髄性運動神経障害に伴って認められる。
重金属曝露の可能性がある患者では，尿中に重金属が含まれていないか確認するために24時間蓄尿を行う。
臨床的に疑われる他の疾患を除外するために腰椎穿刺を施行してもよいが，白血球またはタンパク質の値が高ければ，別の疾患である可能性が高い。
危険因子または病歴から示唆される場合に限り，VDRL（Venereal Disease Research Laboratory）試験，赤血球沈降速度，および特定の抗体（リウマトイド因子，ライム病抗体価，HIV，C型肝炎ウイルス，抗核抗体［ANA］，抗Hu抗体［抗Hu抗体陽性の腫瘍随伴症候群が対象］）の測定を行う。
患者が遺伝カウンセリングに関心をもっている場合を除き，遺伝学的検査（例，スーパーオキシドジスムターゼ遺伝子の変異または脊髄性筋萎縮症を引き起こす遺伝学的異常）と酵素測定（例，テイ-サックス病に対してヘキソサミニダーゼA）は施行すべきではない；これらの検査で検出される疾患に対する特異的な治療法はない。
ALSおよびその他のMNDの治療
支持療法
リルゾール
エダラボン
筋萎縮性側索硬化症患者に対するケアの中心は，症状を管理するための適時の介入である。
集学的チームによるアプローチは，患者が進行性の神経障害に対処する助けとなる。
ALS患者に実質的な臨床上の便益をもたらす薬剤はない。ただし，リルゾールは限定的ながら生存期間の延長（2～3カ月）をもたらす可能性があり，エダラボンは機能低下をある程度遅らせる可能性がある。
以下の薬剤は症状軽減に役立つ可能性がある：
痙縮に対して，バクロフェン
痙攣に対して，キニーネまたはフェニトイン
唾液産生を抑えるため，強力な抗コリン薬（例，グリコピロニウム，アミトリプチリン，ベンツトロピン，トリヘキシフェニジル，経皮的ヒヨスチン，アトロピン）
情動調節障害（pseudobulbar affect）に対して，アミトリプチリン，フルボキサミン，またはデキストロメトルファンとキニジンの組合せ
進行性球麻痺の患者では，嚥下を改善させるための手術で限定的な効果が得られている。
要点
感覚障害を伴わない，上位および/または下位運動ニューロン由来のびまん性の筋力低下がみられる患者では，運動ニューロン疾患を考慮する。
上位および下位運動ニューロン徴候に加えて顔面筋の筋力低下がみられる患者では，ALSを疑う。
その他の疾患を除外するため，脳MRIおよび電気診断検査ならびに臨床検査を行う。
治療の中心は支持療法である（例，生活機能の障害に対する対処を援助するための集学的支援；痙縮，痙攣，情動調節障害などの症状に対して薬物治療）。
ALS患者では，リルゾールは限定的ながら延命効果をもたらす可能性があり，エダラボンは機能低下を遅らせる可能性がある。
