高血圧緊急症とは，重度の高血圧（しばしば収縮期血圧180mmHg以上または拡張期血圧120mmHg以上の場合と定義される）に加えて標的臓器障害（主に脳，心血管系，および腎臓）の徴候を認める場合のことである。診断は血圧測定，心電図，尿検査，ならびに血清電解質およびクレアチニンの測定による。治療法は降圧薬の静注による即時の降圧である。
（高血圧も参照のこと。）
標的臓器障害の徴候としては以下のものがある(1)：
障害は急速に進行し，ときに致死的となる。
高血圧性脳症では，脳血流量の自己調節機構が破綻することがある。正常では，血圧が上昇すると，脳灌流量を一定に保つために脳血管が収縮する。平均動脈圧（MAP）が約160mmHg（正常血圧の人で血圧が急上昇する場合はこれより低い値）を超えると，脳血管が収縮から拡張に転じる。その結果，著しい血圧上昇が毛細血管床に直接波及するとともに，脳内に血漿が漏出および滲出し，乳頭浮腫を含めた脳浮腫が生じる。
脳卒中および頭蓋内出血患者の多くで血圧上昇がみられるが，血圧上昇はこれらの病態の原因ではなく結果である場合が多い。これらの病態において速やかな降圧が有益かどうかは不明であり(2)，有害となる可能性さえある。
高血圧切迫症
標的臓器障害（1～2度網膜症は除くこともある）を伴わない重度の高血圧（例，収縮期血圧が180mmHgを超える）では，高血圧切迫症（hypertensive urgency）を考慮してもよい。非常に高い血圧値に遭遇すると，医師はしばしば懸念を覚えるが，急性の合併症が起こる可能性は低いため，即時の降圧は不要である。
不安は高血圧切迫症の圧倒的最多の原因である。カウンセリングおよび/または不安軽減薬の使用による不安の治療は，血圧を低下させ(3)，それにより高血圧切迫症の発生率を低下させるのにしばしば役立っている。血圧の上昇が遷延する場合は，経口降圧薬2剤の併用療法（重度の高血圧に対して）などの薬物療法を開始して，外来で治療効果を注意深く評価すべきである。
総論の参考文献
1.Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al: 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines.Hypertension 71(6):e13–e115, 2018. doi: 10.1161/HYP.0000000000000065
2.Buonacera A, Stancanelli B, Malatino L: Stroke and Hypertension: An Appraisal from Pathophysiology to Clinical Practice. Curr Vasc Pharmacol 2019;17(1):72-84.doi:10.2174/1570161115666171116151051
3.Williams B, Mancia G, Spiering W, et al: 2018 Practice Guidelines for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension and the European Society of Cardiology: ESH/ESC Task Force for the Management of Arterial Hypertension [published correction appears in J Hypertens 2019 Feb;37(2):456]. J Hypertens 2018;36(12):2284-2309.doi:10.1097/HJH.0000000000001961
高血圧緊急症の症状と徴候
血圧は上昇し，しばしば著明な高値となる（収縮期血圧180mmHg以上または拡張期血圧120mmHg以上）。中枢神経系症状としては，急速に変化する神経学的異常（例，錯乱，一過性の皮質盲，不全片麻痺，片側感覚障害，痙攣発作）などがある。心血管症状としては，胸痛や呼吸困難などがある。腎障害は無症状のこともあるが，進行した腎不全による重度の高窒素血症から嗜眠または悪心を来すことがある。
身体診察では標的臓器に焦点を置き，神経学的診察，眼底検査，および心血管系の診察を行う。全般的な脳機能障害（例，錯乱，昏睡を含む意識障害）は，局所神経脱落症状の有無にかかわらず脳症を示唆し，精神状態が正常で巣症状を認める場合は脳卒中が示唆される。
重度の網膜症（硬化症，綿花様白斑，細動脈の狭小化，出血，乳頭浮腫）は通常，高血圧性脳症とともに発症し，その他の高血圧緊急症の多くでも，いくらかの網膜症がみられる。
頸静脈怒張，肺底部の断続性ラ音，およびIII音の聴取は肺水腫を示唆する。
左右上腕での脈拍非対称性は大動脈解離を示唆する。
高血圧緊急症の診断
収縮期血圧 > 180mmHg
標的臓器障害を同定するための検査：心電図検査，尿検査，血清電解質，およびクレアチニン，神経学的所見を認める場合は頭部CT
典型的に施行される検査には，心電図，尿検査，血清電解質，血清クレアチニンなどがある。
神経学的所見を認める患者では，頭蓋内出血，浮腫，梗塞を診断するための頭部CTが必要である。
胸痛または呼吸困難がみられる患者には，心電図検査と胸部X線が必要である。急性の標的臓器障害を示唆する心電図異常として急性虚血性変化などがある。
腎障害に典型的な尿検査異常には，赤血球，赤血球円柱，タンパク尿などがある。
診断は180mmHgを超える血圧高値の有無と標的臓器障害の所見に基づく。
高血圧緊急症の治療
救急診療部で短時間作用型の静注薬（例，ラベタロール，クレビジピン［clevidipine］，エスモロール）を開始する
調節可能な静注薬（例，ニトロプルシド，フェノルドパム［fenoldopam］，ニカルジピン）をモニタリングできる集中治療室（ICU）への入室
目標：1～2時間内にMAPを20～25％低下させる
高血圧緊急症はICUで治療し，血圧は短時間作用型の調節可能な静注薬を用いて（急激にではなく）徐々に低下させる。薬剤の選択と降圧の速さおよび程度は，障害臓器によりある程度異なるが，一般に約1～2時間でMAPを20～25％下降させるのが適切であり，症状に応じてさらに調節する。緊急に「正常」血圧まで戻す必要はない。典型的な第1選択薬には，ニトロプルシド，フェノルドパム（fenoldopam），ニカルジピン，ラベタロールなどがある（高血圧緊急症に対する注射薬の表を参照）。ニトログリセリン単独では効果がより弱い。
高血圧緊急症に対する注射薬
薬剤 | 主な有害作用* | 特別な適応 |
|---|---|---|
クレビジピン（clevidipine） | 心房細動，発熱，不眠症，悪心，頭痛 | 大半の高血圧緊急症 急性心不全のある患者には慎重に使用すべきである |
エナラプリラト（enalaprilat） | 高レニン状態における急激な血圧低下，様々な反応 | 急性左室不全 急性心筋梗塞患者では使用を控えるべきである |
エスモロール | 低血圧，悪心 | 大動脈解離の周術期 |
フェノルドパム（fenoldopam） | 頻拍，頭痛，悪心，紅潮，低カリウム血症，緑内障患者の眼圧上昇 | 大半の高血圧緊急症 心筋虚血のある患者には慎重に使用すべきである |
ヒドララジン | 頻拍，紅潮，頭痛，嘔吐，狭心症の増悪 | |
ラベタロール | 嘔吐，頭皮のピリピリ感，喉の灼熱感，めまい，悪心，心ブロック，起立性低血圧 | 大半の高血圧緊急症，ただし急性左室不全は除く 喘息患者では使用を控えるべきである |
ニカルジピン | 頻拍，頭痛，紅潮，局所静脈炎 | 大半の高血圧緊急症，ただし急性心不全は除く 心筋虚血のある患者には慎重に使用すべきである |
ニトログリセリン | 頭痛，頻拍，悪心，嘔吐，不安，不穏状態，筋収縮，動悸，メトヘモグロビン血症，長期投与に伴う耐性 | 心筋虚血，心不全 |
ニトロプルシド | 悪心，嘔吐，興奮，筋攣縮，発汗，鳥肌（血圧低下が急激すぎる場合），チオシアン酸およびシアン化物の毒性 | 大半の高血圧緊急症 頭蓋内圧亢進または高窒素血症がみられる患者には慎重に使用すべきである |
フェントラミン | 頻拍，紅潮，頭痛 | 褐色細胞腫の診断が未確定の場合を除き，まれにしか使用されない |
* いずれの薬剤でも低血圧を来す可能性がある。 | ||
†特別なドラッグデリバリーシステム（例，ニトロプルシドの注入ポンプ，ニトログリセリンの非塩化ビニル製チューブ）が必要である。 | ||
経口薬は作用発現が一定せず，用量調節も困難であるため，適応とならない。短時間作用型の経口薬であるニフェジピンは，速やかに血圧を低下させる一方で，急性の低血圧を引き起こし，そこから心血管および脳血管虚血をもたらす（ときに死に至る）可能性があるため，推奨されない。
クレビジピン（clevidipine）は，超短時間作用型（1～2分以内）の第3世代カルシウム拮抗薬であり，静脈血管緊張および心充満圧に影響を及ぼすことなく，末梢血管抵抗を低下させる。クレビジピン（clevidipine）は血中エステラーゼにより速やかに加水分解されるため，その代謝は腎機能や肝機能に影響されない。周術期高血圧および高血圧緊急症のコントロールに効果的かつ安全であることが示されており，ニトロプルシドと比較して死亡率低下との関連が認められた(1)。このため，大半の高血圧緊急症に対してニトロプルシドよりクレビジピン（clevidipine）の方が好ましいと考えられるが，クレビジピン（clevidipine）は陰性変力作用を有する可能性があるため，駆出率が低下した急性心不全患者では慎重に使用すべきである。クレビジピン（clevidipine）が使用可能でない場合は，フェノルドパム（fenoldopam），ニトログリセリン，ニカルジピンが合理的な代替薬となる。
フェノルドパム（fenoldopam）は，全身および腎臓の血管拡張およびナトリウム排泄を引き起こす末梢ドパミン-1作動薬である。作用発現が速く半減期が短いために，ニトロプルシドの代替薬として効果的であり，さらに血液脳関門を通過しないという利点もある。
ラベタロールは，いくらかのα1遮断作用を有するβ遮断薬であり，したがって，典型的な反射性頻脈を伴わずに血管拡張を引き起こす。ラベタロールは持続静注または頻回の急速静注による投与が可能で，急速投与で有意な低血圧が生じることは示されていない。ラベタロールは，妊娠中，血圧コントロールが必要な頭蓋内疾患，および心筋梗塞後に使用される。有害作用はごくわずかであるが，ラベタロールにはβ遮断作用があるため，喘息患者の高血圧緊急症には使用してはならない。ニトログリセリンを同時に投与する場合は，左室不全に対して低用量で使用することができる。
ニトロプルシドは静脈および動脈の拡張作用があり，前負荷および後負荷を低下させる。クレビジピン（clevidipine），ニトログリセリン，ニカルジピンと比較して，ニトロプルシドの使用により死亡率が上昇することが研究データで示されているため，他の代替薬が利用できる場合は，ニトロプルシドは使用するべきでない。その使用は主に，高血圧を有する急性の非代償性心不全患者に限定されている。ニトロプルシドは高血圧性脳症にも使用されており，β遮断薬との併用で大動脈解離にも用いられる。この薬剤は速やかにシアン化物と一酸化窒素（活性部分）に分解される。シアン化物はチオシアン酸へと解毒される。しかしながら，2μg/kg/分を超えて投与すると，シアン化物が蓄積して，中枢神経系と心臓に対して毒性を示すことがあり，その場合にみられる病態としては，興奮，痙攣，心臓の不安定化，アニオンギャップ増大を伴う代謝性アシドーシスなどがある。
ニトロプルシドの長期投与（1週間以上または腎機能不全患者では3～6日）はチオシアン酸の蓄積につながり，結果として嗜眠，振戦，腹痛，および嘔吐が生じることがある。その他の有害作用には，降圧が急激すぎた場合にみられる毛包の一過性隆起（鳥肌）などがある。3日連続の投与後にチオシアン酸濃度を毎日モニタリングし，血清中チオシアン酸濃度が12mg/dL（2mmol/L）を超えた場合は，投薬を中止すべきである。ニトロプルシドは紫外線により分解されるため，点滴用のバッグおよびチューブは不透明な被覆に包んで使用する。
ニトログリセリンは細動脈よりも静脈に強く作用する血管拡張薬である。冠動脈バイパス術での術中・術後の高血圧，急性心筋梗塞，不安定狭心症，および急性肺水腫の管理に使用できる。重度の冠動脈疾患の患者にはニトロプルシドよりニトログリセリンの静注が望ましいが，これはニトログリセリンが冠血流量を増大させるのに対して，ニトロプルシドナトリウムは虚血部位への冠血流量を減少させる傾向があるためであり，この減少は「盗血」現象によるものである可能性がある。
長期の血圧コントロールのためには，ニトログリセリンは他の薬剤と併用する必要がある。最も頻度の高い有害作用は頭痛で，大半の患者でみられ(2)，そのほかにも頻拍，悪心，嘔吐，不安，不穏状態，筋収縮，動悸などがみられる。
ジヒドロピリジン系のカルシウム拮抗薬であるニカルジピンは，ニフェジピンと比較して陰性変力作用が弱く，主に血管拡張薬として作用する。術後高血圧および妊娠中に最もよく使用される。紅潮，頭痛，および頻拍を引き起こすことがあり，腎機能不全のある患者では糸球体濾過量（GFR）を低下させる可能性がある。
治療に関する参考文献
1.Aronson S, Dyke CM, Stierer KA, et al.The ECLIPSE trials: comparative studies of clevidipine to nitroglycerin, sodium nitroprusside, and nicardipine for acute hypertension treatment in cardiac surgery patients. Anesth Analg 107(4):1110-1121, 2008.doi:10.1213/ane.0b013e31818240db
2.Tfelt-Hansen PC, Tfelt-Hansen J.Nitroglycerin headache and nitroglycerin-induced primary headaches from 1846 and onwards: a historical overview and an update. Headache 49(3):445-456, 2009.doi:10.1111/j.1526-4610.2009.01342.x
要点
高血圧緊急症とは，標的臓器障害を引き起こす有意な血圧上昇（例，収縮期血圧が180mmHg超かつ/または拡張期血圧が120mmHg以上）のことであり，静注薬による治療と入院が必要である。
標的臓器障害には，高血圧性脳症，妊娠高血圧腎症および子癇，肺水腫を伴う急性左室不全，心筋虚血，急性大動脈解離，腎不全などがある。
心電図検査および尿検査を行い，血清電解質およびクレアチニンを測定して，さらに神経症候を認める患者では頭部CTを施行する。
クレビジピン（clevidipine），ニトログリセリン，フェノルドパム（fenoldopam），ニカルジピン，ラベタロールなどの調節可能な短時間作用型の静注薬を使用して，最初の1時間で平均動脈圧を約20～25％低下させる。
緊急に「正常」血圧まで戻す必要はない（特に急性脳卒中の場合）。
