過敏性腸症候群（IBS）

IBSの症状には様々な生理学的因子が関与しているようである。該当する因子としては以下のものがある：

• 腸管感受性の増加（内臓痛覚過敏）

• 腸管運動の変化

内臓痛覚過敏とは，正常量の管腔内膨張に対する過敏性や正常量の腸内ガスの存在下での痛覚過敏を指し，腸脳相関における神経経路のリモデリングの結果として生じる可能性がある。一部の患者（おそらく7人に1人）は，IBS症状が急性胃腸炎のエピソード後に始まったと報告している（感染後IBSと呼ばれる）。しかしながら，多くの患者では明らかな異常が認められず，また明らかな異常が認められる患者でも，異常が症状と相関していないことがある。

便秘は結腸の通過が緩徐になることで，下痢は結腸の通過が急速になることで説明できる。一部の便秘患者では，結腸内容をいくつかの分節にわたって遠位に移動させるHAPC（high amplitude-propagated contraction）が少なくなっている。一方，過剰なS状結腸運動活性は機能的便秘において通過を遅延させることがある。

食後腹部不快感は，過剰な胃結腸反射（食事に対する結腸の収縮反応），結腸のHAPCの存在，内臓痛覚過敏，またはこれらの因子の組合せに起因する場合がある。脂肪摂取によって腸透過性が増加し，過敏性が悪化することがある。発酵性のオリゴ糖，二糖類，単糖類，およびポリオール（総じてFODMAPと呼ばれる）に富んだ食物の摂取は，小腸では吸収されにくく，結腸の運動および分泌を増加させることがある。

女性ではホルモン分泌の変動が腸管の機能に影響する。月経時には直腸の感受性が亢進するが，月経周期の他の相では同様の現象はみられない。性ホルモンが消化管通過に及ぼす影響はわずかである。

心理的苦痛はIBS患者によくみられ，特に医療機関を受診する患者で認められる。患者によっては不安症，抑うつ，または身体化障害がみられる。睡眠障害も併存する。しかしながら，ストレスや情緒的葛藤が必ずしも時期的に症状の出現や再発と一致するとは限らない。一部のIBS患者は，パターン化された異常な疾患関連行動をとるようである（すなわち，情緒的葛藤を消化管の愁訴，通常は腹痛として訴える）。IBS患者，特に難治性の症状がある患者を評価する場合は，性的または身体的虐待の可能性など，未解決の心理的問題がないか調べるべきである。心理社会的因子はIBSの転帰にも影響を与える可能性がある。

最初の症状出現時でも，診断後のいかなる時点でも，以下に示すレッドフラグサインを認めた場合は，より集中的な診断検査を行うべきである：

• 高齢

• 体重減少

• 下血

• 鉄欠乏性貧血

• 結腸癌，炎症性腸疾患，またはセリアック病の家族歴

• 夜間の下痢

IBS患者は器質的疾患を発症することがあるため，IBSの経過中にレッドフラグサインや著しく異なった症状を認める場合は，他の疾患に対する検査も考慮すべきである。IBSと混同される可能性のある一般的な疾患としては以下のものがある：

• 乳糖不耐症

• 薬剤性の下痢

• 胆嚢摘出後症候群

• 下剤乱用

• 寄生虫症（例，ジアルジア症）

• 好酸球性胃炎または腸炎

• 顕微鏡的大腸炎

• 小腸内細菌異常増殖症

• セリアック病

• 胆汁性下痢

• 早期の炎症性腸疾患

ただし，炎症のない大腸憩室は無症状であり，その存在を原因とみなすべきではない。

炎症性腸疾患患者の年齢は二峰性分布を示すため，若年患者と高齢患者の両方を評価する必要がある。急性症状を伴う60歳以上の患者では，虚血性大腸炎を考慮すべきである。器質的病変が認められない便秘患者については，甲状腺機能低下症および高カルシウム血症の評価を行うべきである。症状から吸収不良またはセリアック病が示唆される場合は，検査を行うべきである。排便困難の症状を訴える患者では，便秘の原因として排泄障害を考慮すべきである。

下痢のまれな原因として，甲状腺機能亢進症，甲状腺髄様癌，カルチノイド症候群，ガストリノーマ，VIPoma，熱帯性スプルー，Whipple病などがある。

疼痛の性質，排便習慣，家族の相互関係，ならびに薬歴および食事歴に特に注意すべきである。患者の全般的な感情状態，個人的問題に対する患者の解釈，および生活の質も同様に重要である。患者と医師の相互関係の質が有効な診断および治療の鍵となる。

Rome基準は，症状に基づく標準化されたIBSの診断基準である。Rome基準では，過去3カ月間に腹痛が1週間当たり1日以上存在していたことに加え，以下のうち少なくとも2つの条件を満たす必要がある(1)：

• 疼痛に排便との関連がみられる。

• 疼痛が排便回数の変化を伴っている。

• 疼痛が便の硬さの変化を伴っている。

一般に患者は健康そうに見える。腹部触診では，圧痛を特に左下腹部に認めることがあり，ときに圧痛を呈する触知可能なS状結腸が関連する。便潜血検査を含む直腸指診を全ての患者に行うべきである。女性では卵巣腫瘍，卵巣嚢胞，子宮内膜症がIBSに似た症状を呈することがあり，これらの疾患の除外には内診が役立つ。

（American College of Gastroenterologyの過敏性腸症候群の管理に関する2021年版ガイドラインも参照のこと。）

IBSの診断は，下血や体重減少などのレッドフラグサインや別の病因を示唆する他の所見が認められない限り，Rome基準を用いて妥当に下すことができる。臨床検査には，血算および生化学検査（肝機能検査を含む）を含めることがある。下痢が優勢な患者には，セリアック病の血清マーカー（組織トランスグルタミナーゼIgAとIgAレベル）の測定と，便中カルプロテクチンまたは便中ラクトフェリンおよびC反応性タンパク（CRP）による炎症性腸疾患の検査が推奨される(1)。便秘がある患者には，甲状腺刺激ホルモンおよびカルシウム濃度の測定が推奨される。

感染症の検査前確率が高い場合を除き，IBS患者にはジアルジアなど腸内病原体の検査はもはや推奨されていない。ジアルジアへの曝露の明確な危険因子（例，水不足，旅行，デイケア施設，キャンプ）がある場合は，ジアルジアに対する便検体の免疫学的検査またはPCR検査が推奨される。

45歳以上の患者には，結腸ポリープおよび結腸腫瘍を除外するために大腸内視鏡検査が推奨される。IBSの粘膜像および血管像は通常，正常に見える。慢性下痢のある患者，特に下痢の重症度が高い高齢女性では，粘膜生検で顕微鏡的大腸炎の可能性を除外できる。

ほかに他覚的異常が認められる場合に限り，追加検査（超音波検査，CT，下部消化管造影，上部消化管内視鏡検査，小腸X線検査など）を行うべきである。脂肪便の懸念がある場合には，便中脂肪排泄量か膵エラスターゼを測定すべきである。吸収不良が疑われる場合は，小腸の評価（例，小腸内視鏡検査，カプセル内視鏡検査）が推奨される。しかるべき状況においては，炭水化物不耐症または小腸内細菌異常増殖症の検査を考慮すべきである。

IBS患者は引き続いて別の消化管疾患を発症することがあるため，患者の愁訴を簡単に軽視してはならない。症状の変化（例，疼痛の部位，種類，または強度，排便習慣，便秘および下痢）ならびに新たな症状または愁訴（例，夜間の下痢）は他の疾患過程を示唆している場合がある。

検査を必要とする他の症状として，鮮血便，体重減少，非常に重度の腹痛または異常な腹部膨隆，脂肪便または著明な悪臭便，発熱または悪寒，持続性の嘔吐，吐血，患者を眠りから覚ます症状（例，疼痛，便意切迫），症状の着実な進行性悪化などがある。45歳以上の患者では，若年患者と比較して器質的疾患を併発している可能性が高い。

1. 1.Lacy BE, Pimentel M, Brenner DM, et al: ACG Clinical Guideline: Management of irritable bowel syndrome.Am J Gastroenterol 116(1):17–44, 2021.doi: 10.14309/ajg.0000000000001036

一般に，通常の食事が摂取可能である。食事は過剰に摂らず，ゆっくり時間をかけて摂るべきである。腹部膨隆と鼓腸の増強がみられる患者では，豆，キャベツ，発酵性炭水化物を含有するその他の食品を減量または排除することで便益が得られる可能性がある。自然食品や加工食品（例，リンゴおよびブドウジュース，バナナ，ナッツ，レーズン）に添加される甘味料（例，ソルビトール，マンニトール，フルクトース）の摂取を減らすことで，鼓腸，腹部膨満，および下痢が軽減することがある。乳糖不耐症の所見がみられる患者は，牛乳および乳製品の摂取を減らすべきである。患者は症状への影響に注意しながら上記の食物カテゴリーの摂取を1つずつ減らしていくか，上記の食物カテゴリーを全て制限する低FODMAP食（FODMAPは発酵性のオリゴ糖，二糖類，単糖類，ポリオールの総称）を試すことができる(1)。さらに，低脂肪食により食後の腹部症状が軽減する可能性がある。

より多くの水分を摂取するよう患者に奨励すべきである。可溶性食物繊維サプリメントは便を軟らかくし，排便のしやすさを改善することがある。しかしながら，食物繊維の過剰摂取は腹部膨満と下痢につながる可能性があるため，食物繊維の摂取量は患者ごとに決定する必要がある。ときに，合成食物繊維（例，メチルセルロース）に切り替えることで鼓腸が緩和する。

（American Gastroenterological Associationの下痢型IBSの薬物療法に関する2022年版ガイドラインおよび便秘型IBSの薬物療法に関する2022年版ガイドラインも参照のこと。）

薬物療法は主要症状に対して行う。

鎮痙作用を目的として抗コリン薬（例，ヒヨスチアミン0.125mg，経口，食前30～60分）を使用してもよいが，その有効性に関するデータは限られている。

便秘型IBS（IBS-C）患者では，塩素イオンチャネルアクチベーターであるルビプロストン（8μg，経口，1日2回）とグアニル酸シクラーゼC受容体アゴニストであるリナクロチド（290μg，経口，1日1回）あるいはプレカナチド（plecanatide）（3mg，経口，1日1回）が役立つ可能性がある。テナパノルは，消化管でのナトリウム/水素交換を阻害する薬剤であり，IBS-Cの治療に50mg，経口，1日2回の用量で使用できる。ポリエチレングリコールの下剤については，IBSを対象とした研究が十分に行われていない。しかしながら，慢性便秘に対する使用と大腸内視鏡検査前の腸洗浄については効果的であることが示されており，そのためIBC-Cに対してはしばしば用いられる。プルカロプリド（prucalopride）は，高度に選択的なセロトニン受容体作動薬であり，慢性便秘に使用できる。

下痢型IBS（IBS-D）患者には，ジフェノキシラート（diphenoxylate）5mg/硫酸アトロピン0.05mg，経口（2錠または10mL）またはロペラミド2～4mg，経口を食前投与で使用してもよい。ロペラミドの用量は，便秘を回避しつつ下痢を軽減するように漸増すべきである（最大用量は16mg/日）。リファキシミンは抗菌薬であるが，腹部膨満および腹痛を緩和するとともに，IBS-D患者の軟便を軽減するのに役立つことが示されている。IBS-Dに対するリファキシミンの推奨用量は550mg，経口，1日3回，14日間である。アロセトロン（alosetron）は，他の薬剤に抵抗性を示す重度IBS-Dの女性患者に有益となる可能性がある5-ヒドロキシトリプタミン3（5HT3）（セロトニン）受容体拮抗薬である。アロセトロン（alosetron）は虚血性大腸炎との関連が報告されているため，米国では限定処方プログラムの下で使用されている。エルクサドリン（eluxadoline）は複数のオピオイド受容体活性を併せもつ薬剤であり，IBS-Dの治療に適応があるが，膵炎のリスクがあるため，胆嚢摘出術を受けた患者，乳頭括約筋機能不全がある患者，肝疾患を有する患者，または1日3ドリンクを超える飲酒習慣がある患者には使用できない【訳注：1ドリンクはエタノール量14g】。

多くの患者では，三環系抗うつ薬（TCA）が下痢，腹痛，および腹部膨満の症状緩和に役立つ。これらの薬剤は，腸管から脊髄および大脳皮質の求心路の活動を抑制することにより，疼痛を緩和すると考えられる。第二級アミンのTCA（例，ノルトリプチリン，デシプラミン）は，抗コリン性，鎮静作用を伴う抗ヒスタミン性，およびα-アドレナリン性の有害作用が少ないため，親化合物の第三級アミン（例，アミトリプチリン，イミプラミン，ドキセピン）と比較してしばしば耐容性が高い。治療は，ごく低用量のTCA（例，デシプラミン10～25mg，経口，1日1回，就寝時）から開始し，必要性と耐容性に応じて最大200mg，経口，1日1回まで漸増する。

ときに不安や感情障害のある患者には選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）が使用されるが，IBS患者に対する有意な効果は示されておらず，下痢を増悪させる可能性がある。

IBSにおける腸内細菌叢の重要性を考慮して，IBSの治療へのプロバイオティクスの使用が近年増加している。しかしながら，IBSの治療における有効性に関するデータは限られている。

患者によっては，特定の芳香油（駆風薬）で平滑筋を弛緩させ，痙攣による疼痛を緩和することができる。ハッカ油はこのクラスで最も頻用されている薬剤である。

一部のIBS患者には認知行動療法，標準的な精神療法，および催眠療法が助けになる場合がある。

1. 1.Lacy BE, Pimentel M, Brenner DM, et al: ACG Clinical Guideline: Management of irritable bowel syndrome.Am J Gastroenterol 116(1):17–44, 2021.doi: 10.14309/ajg.0000000000001036