膿瘍は腹腔および後腹膜のいずれの部位でも生じる可能性がある。主に手術後，外傷後，または腹腔内の感染および炎症が関与する病態に続いて発生し，特に腹膜炎または穿孔が起きた場合に生じやすい。症状は倦怠感，発熱，および腹痛である。診断はCTによる。治療は外科的ドレナージまたは経皮的ドレナージのいずれかである。抗菌薬は補助的に使用する。
（急性腹痛も参照のこと。）
腹腔内膿瘍の病因
腹腔内膿瘍（intra-abdominal abscess）は，腹膜腔内膿瘍（intraperitoneal abscess），後腹膜膿瘍，内臓膿瘍に分類される（腹腔内膿瘍の表を参照）。
多くの腹腔内膿瘍は管腔臓器の穿孔または結腸癌に続いて発生する。他の膿瘍は，虫垂炎，憩室炎，クローン病，膵炎，骨盤内炎症性疾患などの病態による感染または炎症の周囲への波及によって発生するか，あるいは汎発性腹膜炎を引き起こすあらゆる病態に起因する。
腹部手術，特に消化管または胆道の手術は有意な危険因子の1つであり，吻合部縫合不全などの事象により術中または術後に腹膜が汚染されることがある。外傷性腹部損傷，特に肝臓，膵臓，脾臓，腸管の裂傷および血腫により，外科的治療の有無にかかわらず，膿瘍が発生することがある。
起炎菌は典型的には正常な腸内常在菌叢を反映しており，嫌気性および好気性細菌が複雑に混在している。最も分離されることが多い菌は以下のものである：
好気性グラム陰性桿菌（例，大腸菌，Klebsiella属）
嫌気性細菌（特にBacteroides fragilis）
腹腔内膿瘍
部位 | 病因 | 微生物 |
|---|---|---|
腹膜腔内 | ||
横隔膜下 右または左下腹部 係蹄間 傍結腸 骨盤 | 腸内細菌叢，しばしば複数菌 | |
後腹膜 | ||
膵臓 | 外傷，膵炎 | 腸内細菌叢，しばしば複数菌 |
腎周囲 | 腎実質膿瘍（腎盂腎炎の合併症，またはまれに遠隔部位から血行性）の拡散 | 好気性グラム陰性桿菌 |
内臓 | ||
肝臓 | 外傷，上行性胆管炎，門脈菌血症 | 胆道起源の場合は好気性グラム陰性桿菌 複数菌の腸内細菌叢 門脈系を介したアメーバ感染 |
脾臓 | ブドウ球菌，レンサ球菌，嫌気性菌，好気性グラム陰性桿菌（Salmonella属など） 易感染性患者ではCandida属真菌 | |
腹腔内膿瘍症状と徴候
膿瘍は穿孔や有意な腹膜炎の発生から1週間で形成されることがあるが，術後膿瘍は手術から2～3週間後まで，またまれに数カ月後まで形成されないことがある。症状は様々であるが，大部分の膿瘍は発熱および軽微から重度の腹部不快感（通常は膿瘍付近）を引き起こす。汎発性または限局性の麻痺性イレウスが発生することがある。悪心，食欲不振，体重減少がよくみられる。
直腸S状結腸移行部に隣接するダグラス窩膿瘍は下痢を引き起こすことがある。膀胱に隣接している場合は尿意切迫および頻尿が起こることがあり，また憩室炎が原因の場合は，結腸膀胱瘻を形成することがある。
横隔膜下膿瘍は，乾性咳嗽，胸痛，呼吸困難，吃逆，肩関節痛などの胸部症状を引き起こすことがある。ラ音，類鼾音，摩擦音が聞こえることがある。肺底部の無気肺，肺炎，胸水が起こると，打診での濁音および呼吸音減弱が典型的に認められる。
一般に，膿瘍部に圧痛がある。大型の膿瘍は腫瘤として触知できることがある。
腹腔内膿瘍の合併症
腹腔内膿瘍の診断
腹部CT
まれに核医学検査
膿瘍が疑われる場合の望ましい診断法は，経口造影剤を使用する腹部および骨盤CTである。
他の画像検査を行った場合，異常が認められることがあり，腹部単純X線で膿瘍内の腸管外ガス，隣接臓器の偏位，膿瘍を示す軟部組織密度，腰筋陰影消失を認めることがある。横隔膜付近の膿瘍は，胸部X線上で同側胸水，片側横隔膜の挙上または不動，下葉浸潤，無気肺などの異常所見として認められることがある。
血算および血液培養を行うべきである。大半の患者で白血球増多がみられ，貧血も一般的である。
ときに，インジウム111標識白血球を用いた核医学検査が腹腔内膿瘍の同定に役立つことがある。
腹腔内膿瘍の治療
抗菌薬の静脈内投与
ドレナージ：経皮的または外科的
ほぼ全ての腹腔内膿瘍には経皮的カテーテルまたは手術による排膿が必要である。例外として，小さな（2cm未満）結腸周囲膿瘍や，虫垂周囲膿瘍，皮膚または腸管内に自然に排膿している膿瘍などには，排膿は必要ない。カテーテルドレナージ（CTまたは超音波ガイド下で留置）は，次のような場合に適切と考えられる：
膿瘍腔がほとんどない。
排膿路が腸管や汚染されていない臓器，胸膜，腹膜を横切らない。
汚染源がコントロールされている。
膿がカテーテルを通過するに十分な流動性を有している。
抗菌薬では治癒は得られないが，血行性の播種を抑えると考えられ，介入の前後に投与すべきである。治療には腸内細菌叢に活性を示す抗菌薬の静注が必要である。
市中感染症の患者では，敗血症または敗血症性ショックの徴候，極端な高齢または若齢，併存症，腹部感染症の程度，および耐性菌のリスクに基づいて，治療不成功や死亡のリスクが高いかどうかを判断するべきである。低リスク患者の市中感染症に推奨されるレジメンとしては，エルタペネム（ertapenem）の単剤投与や，メトロニダゾール + セフォタキシムまたはセフトリアキソンの併用などがある。高リスク患者の市中感染症に推奨されるレジメンとしては，ピペラシリン/タゾバクタム，セフェピム+メトロニダゾール，イミペネム/シラスタチン，メロペネムなどがある。抗菌薬がそれまで使用されていた患者または院内感染患者には，耐性好気性グラム陰性桿菌（例，Pseudomonas属）および嫌気性菌に活性を示す抗菌薬を投与すべきである。（Surgical Infection Societyの腹腔内感染症の管理に関する2017年改訂版ガイドラインも参照のこと。）
栄養サポートは重要であり，経腸栄養法が望ましい。経腸的に投与できない場合には，静脈栄養を早期に開始すべきである。
腹腔内膿瘍の予後
合併症を起こした腹腔内膿瘍（1つの臓器を越えて腹腔内に進展したもの）の死亡率は10～40％である。予後は主に敗血症の有無と患者の基礎疾患または損傷や全般的な医学的状態に依存し，膿瘍の特異的な性質や位置にはあまり依存しない。
要点
原因となる事象（例，腹部外傷，腹部手術）または疾患（例，クローン病，憩室炎，膵炎）の既往がある患者で腹痛と発熱がみられる場合は，腹腔内膿瘍を疑う。
膿瘍はがんの初発症状のことがある。
診断は腹部CTによる。
治療は経皮的または外科的ドレナージにより，抗菌薬は必要であるが，単独では治療として不十分である。
より詳細な情報
有用となりうる英語の資料を以下に示す。ただし，本マニュアルはこの資料の内容について責任を負わないことに留意されたい。
Surgical Infection Society: Revised Guidelines on the Management of Intra-Abdominal Infection (2017)
Sartelli M, Coccolini F, Kluger Y, et al: WSES/GAIS/SIS-E/WSIS/AAST global clinical pathways for patients with intra-abdominal infections. World J Emerg Surg 16(1):49, 2021.doi: 10.1186/s13017-021-00387-8
