いびき

原発性いびきとは，いびきのうち，覚醒または過度の微小覚醒（arousal），気流制限，酸素飽和度低下，睡眠中の不整脈をいずれも伴わず，かつ日中の過度の眠気（excessive daytime sleepiness）がみられない人々に起こるものである。微小覚醒（arousal）とは，持続時間の短い（15秒未満）浅い眠りまたは覚醒への移行であり，通常は気づかれない。

いびきは通常，睡眠呼吸障害の一症状であり，これは上気道抵抗症候群から閉塞性睡眠時無呼吸症候群（OSA）まで幅広いスペクトラムをカバーする。いずれも上気道が閉塞する類似の病態生理を有するが，気道閉塞の程度および臨床的影響が異なる。主な臨床的影響としては，睡眠および/または気流の乱れがある。

閉塞性睡眠時無呼吸症候群患者は，睡眠1時間当たりの無呼吸または低呼吸エピソード（1回で10秒以上続くもの）の回数（無呼吸/低呼吸指数［AHI］）が5回以上であることに加え，以下のうち1つ以上を有する：

• 日中の眠気，意図しない睡眠エピソード，休息感の得られない睡眠，疲労，または不眠

• 息こらえ，喘ぎ，または息詰まりによる覚醒

• 患者の睡眠中の大きないびき，呼吸の中断，またはその両方をベッドパートナーが報告

閉塞性睡眠時無呼吸症候群の重症度は以下のように分類できる：

• 軽症：1時間当たり5～15回

• 中等症：1時間当たり16～30回

• 重症：1時間当たり30回超

上気道抵抗症候群（上気道抵抗の上昇または呼吸努力関連覚醒［RERA］に続発する気流制限）は，日中の過度の眠気や閉塞性睡眠時無呼吸症候群を示唆する他の症候を引き起こすことがあるが，無呼吸/低呼吸や酸素飽和度低下はほとんどみられず，そのため閉塞性睡眠時無呼吸症候群の基準を完全に満たさない。

いびき自体による有害な生理学的影響は知られていないが，閉塞性睡眠時無呼吸症候群は有害な結果（例，高血圧，脳卒中，心疾患，糖尿病）を伴うことがある。

いびきの危険因子としては以下のものがある：

• 高齢

• 肥満

• アルコールまたはその他の鎮静薬の使用

• 慢性の鼻閉

• 小さい顎または後退した顎

• 男性

• 閉経後

• 妊娠

• 気流を遮断する可能性のある構造的異常（例，大きな扁桃，鼻中隔偏位，鼻茸，巨舌症，軟口蓋の腫大，咽頭外側部の狭小化）

家族性のリスクもある可能性がある。

現病歴の聴取では，いびきの重症度（頻度，持続時間，および大きさを含む）を対象に含めるべきである。また，いびきがベッドパートナーに与える影響の程度にも注意すべきである。

システムレビュー（review of systems）では，以下の指標に基づく睡眠障害など，閉塞性睡眠時無呼吸症候群を示唆する症状がないか検討すべきである：

• 覚醒回数

• 無呼吸または喘ぎ/息詰まりエピソードの目撃

• 休息感の得られない睡眠または朝の頭痛

• 日中の過度の眠気

エプワース眠気スケール（Epworth Sleepiness Scale）は，日中の眠気を定量化するのに使用できる。STOP-BANGスコア（閉塞性睡眠時無呼吸症候群に関するSTOP-BANGリスクスコアの表を参照）は，いびき患者におけるOSAのリスクを予測するのに有用なツールである。

既往歴の聴取では，OSAと関連しうる病態，特に高血圧，冠動脈虚血，心不全，脳卒中，胃食道逆流症（GERD），心房細動，うつ病，肥満（特に病的肥満），および糖尿病の有無に注意すべきである。アルコールの摂取量および飲酒の時刻と就寝時刻の関係を尋ねるべきである。薬歴聴取により，鎮静薬または筋弛緩薬の使用を同定できる可能性がある。

医学計算ツール（学習用）

エプワース眠気スケール

診察開始時に，身長および体重を測定し，BMI（body mass index）を算出すべきである。

残りの診察時間は，鼻および口の視診により閉塞の所見がないかを確認することに焦点を当てるべきである。徴候としては以下のものがある：

• 鼻茸および鼻甲介の充血

• 高く狭い口蓋

• 舌，扁桃，軟口蓋，咽頭側壁，または口蓋垂の腫大

• 小さい下顎または後退した下顎（下顎後退症）

改変Mallampati分類3度または4度（口腔の視診で口蓋垂が基部しか見えない，または全く見えない―Mallampati分類の図を参照）はOSAのリスク増大を示唆する。

改変Mallampati分類

改変Mallampati分類は以下の通りである： 1度：扁桃，口蓋垂，および軟口蓋が完全に見える。 2度：硬口蓋および軟口蓋，扁桃の上部，ならびに口蓋垂が見える。 3度：軟口蓋および硬口蓋，ならびに口蓋垂の基部が見える。 4度：硬口蓋のみが見える。

以下の所見には特に注意が必要である：

• 睡眠中の無呼吸または息詰まりを目撃されている

• 朝の頭痛

• エプワース眠気スケール ≥ 10

• BMI ≥ 35kg/m2

• 非常に大きく，恒常的ないびき

• 高血圧

臨床的評価だけでは閉塞性睡眠時無呼吸症候群の診断に十分な信頼性はないが，診断の手がかりとなりうる。レッドフラグサインは明らかにOSAと相関する。しかしながら，これら全ての所見は連続体として起こり，カットオフ値および相対的な比重について広範な同意は得られていない。それでも，レッドフラグサインが多ければ多いほど，また所見がより重度であるほど，OSAの可能性は高まる。

閉塞性睡眠時無呼吸症候群が疑われる場合は検査を行うが，具体的には（検査室または自宅での）睡眠ポリグラフ検査を施行する。睡眠ポリグラフ検査の施行は，閉塞性睡眠時無呼吸症候群の臨床的な疑いが相応に高い場合に限定すべきである。検査を行うべき患者の状況として，レッドフラグサイン（特に無呼吸の目撃）がみられる場合が挙げられるが，これには検査スコア（例，OSA用のSTOP-BANGリスクスコア）がOSAの診断に満たない患者も含まれる。ただし，いびきは非常に頻度の高い症状であるため，OSAの臨床的な疑いが比較的低い場合には，より自由に行うことができる睡眠ポリグラフ検査，特に費用がそれほど高くない自宅での検査を考慮すべきである。

いびき以外に睡眠障害の症候がみられない患者には検査の必要はない可能性があるが，そのような症候を検出するために臨床的なモニタリングをすべきである。

原発性いびきに対していくつかの一般的対策を用いることができる。対策の効力は十分評価されていないが，それは主にいびきの認識は主観性が高いためである；しかしながら，特定の患者には有益となりうる。対策としては以下のものがある：

• 就寝前数時間はアルコールおよび鎮静薬の摂取を避ける

• 頭部を挙上して眠る（ウェッジなど，ベッドまたは体位を調整するための器具を使用するのが望ましい）または側臥位で眠る

• 体重を減らす

• 鼻閉を治療する（例，鼻閉改善薬および/またはコルチコステロイドスプレー）

ベッドパートナーには，耳栓またはホワイトノイズマシンの使用が有益な場合がある。ときに，睡眠時の人の配置を変更する（例，寝室を分ける）必要がある。

口腔内装置は睡眠中のみ装用させる；具体的には以下のものがある：

• 下顎前方移動装置（mandibular advancement device）

• 舌前方保持装置（tongue-retaining device）

これらの装置の装着は特別な訓練を受けた歯科医師が行うべきである。この領域での研究は少ないものの，これらの装置はOSA患者の助けになり，また単純ないびきに対して効果的と一般に認識されている。

有害作用としては顎関節不快感，歯列不正，過剰な唾液分泌などがあるが，大半の患者がこの装置の使用に十分耐えることができる。

下顎前方移動装置（mandibular advancement device）が最も頻用されている。この種の装置は，上顎に対して下顎と舌を前方に移動させ，睡眠中の気道内径を大きくする。この装置は，最適な結果を得るため，最初の装着後に徐々に調整できる。

舌前方保持装置（tongue-retaining device）は，吸引により舌を前方に保持する。舌前方保持装置は下顎前方移動装置と比べて不快感が強い。

最近開発された取り外し可能な舌筋刺激装置は，日中に使用して，いびきまたはOSA患者の舌筋機能を改善するように設計されている。ただし，さらなるデータで有効性を確認する必要がある。

CPAP装置は，鼻または鼻と口に装着した小さなマスクを介して，上気道を持続的に陽圧に維持する。CPAPは，上気道の内径を大きくすることにより，睡眠中に気道が狭小化または虚脱するのを防止する。そのため，OSAに非常に効果的であり，原発性いびきに対しても効果的である。しかしながら，患者がCPAPに耐えるのが難しいこともあり，また原発性いびきに対して使用する場合は，米国でも装置の費用に保険が適用されていないため，使用例も限られている。OSAの有意な症状および長期的な合併症を回避するためには，患者は毎晩のCPAP使用に積極的であることが多いが，原発性いびきの管理に対して用いる場合は，問題は主に社会的なものであるため，患者はより消極的である。

鼻腔の開存性低下はいびきを促進するため，気道閉塞の具体的原因（例，鼻茸，扁桃肥大，鼻中隔偏位）を外科的に是正することが，いびきの妥当な軽減法になる場合がある。しかしながら，この理論を実証した研究はまだない。

閉塞性睡眠時無呼吸症候群に対して，口蓋やときに口蓋垂の構造を変化させる様々な咽頭外科手技が開発されている。非無呼吸性のいびきに対して有用なものもある。

口蓋垂軟口蓋咽頭形成術では，口蓋垂，口蓋，および咽頭壁を再構築して気道を拡大する。いびきに対して効果的となる可能性があるが，その効果は数年しか持続しない可能性がある。これは全身麻酔を必要とする入院治療である；そのため，いびき単独に対する有用性は限られている。

このため，局所麻酔のみで外来で行える口蓋矯正の手技がいくつか考案されている：

• レーザーを用いた口蓋垂形成術は，口蓋垂軟口蓋咽頭形成術に比べ低侵襲である。有益と感じる患者もいるが，いびきの治療における有用性は証明されていない。

• injection snoreplastyでは，軟口蓋の粘膜下に硬化剤を注入して，軟口蓋および口蓋垂を硬化させる。いびき単独に対する有用性の評価には，さらなる研究が必要である。

• 高周波治療では，プローブを用いて軟口蓋に熱エネルギーを与える。いびきに対する有用性が示されているが，さらなる研究が必要である。

• 口蓋インプラントは，ポリエチレン製で，軟口蓋に挿入して軟口蓋を硬化させることができる。3つの小型インプラントが使用される。いびき単独に対する有用性は証明されておらず，インプラントが押し出されてしまうことがある。