Come riparare una lacerazione con le suture a materassaio verticali

• Ferite con bordi che sono difficili da allineare o evertere. Queste possono comprendere ferite che tendono a invertirsi, come quelle della cute concava dell'inguine o del collo posteriore o la cute lassa sul dorso del gomito o della mano.

• Ferite sotto tensione moderata (ma non marcata) (invece di una chiusura a strati)

Controindicazioni assolute

• Lacerazione del viso, del palmo o della pianta del piede, dove una sutura profonda cieca è controindicata

Controindicazioni relative

• Ferite sotto una marcata tensione

• Le ferite che possono essere contaminate o relativamente vecchie e che sarebbero a maggior rischio di infezione se chiuse da suture, come piccoli morsi alle mani o ai piedi, ferite da puntura o ferite da proiettili ad alta velocità.

Le ferite che coinvolgono strutture profonde (p. es., nervi, vasi sanguigni, dotti, articolazioni, tendini, ossa) possono richiedere tecniche specialistiche o di rivolgersi a uno specialista chirurgico, così come quelle che coprono vaste aree o che coinvolgono il viso o le mani.

• Infezione

• Cicatrici, a causa di una tensione non alleviata sulla lacerazione

• Tratteggio incrociato (a forma di binari del treno) a causa della pressione sulla superficie della pelle causata dal cappio largo e profondo

• Il taglio della pelle da parte delle suture, in particolare dal ciclo stretto e superficiale, soprattutto se questo ciclo è posizionato prima del ciclo largo e profondo

• Ischemia e necrosi, che si verificano più spesso rispetto alle semplici suture interrotte o continue

L'igiene delle ferite e le tecniche di chiusura non devono essere procedure sterili. Anche se gli strumenti che toccano la ferita (p. es., forcipe, aghi, sutura) devono essere sterili, nei pazienti immunocompetenti possono essere utilizzati guanti non sterili puliti, così come acqua pulita ma non sterile. Alcuni operatori preferiscono la migliore vestibilità e la migliore protezione individuale dei guanti sterili.

Procedura pulita, dispositivi di protezione individuale

• Maschera facciale e occhiali di sicurezza (o una visiera), cappelli, camici, guanti

• Teli, campi sterili (per lo sbrigliamento e la sutura delle ferite)

• Porta aghi, pinze dentate, materiale di sutura (in genere, viene utilizzata una sutura monofilamento non assorbibile; per la discussione dettagliata dei vari tipi e dimensioni del materiale di sutura, vedi Lacerazioni)

• Soluzione antisettica (p. es., clorexidina, iodopovidone), quadrati di garza sterile

• A volte stecca o altri materiali (per la post-terapia, per limitare il movimento o la tensione della pelle che può tirare sulle suture)

• Materiali utilizzati per medicare la ferita

• Posizionare il paziente comodamente sdraiato o supino.

• Regolare l'altezza della barella in modo da sentirsi a proprio agio sia seduti che in piedi accanto al letto.

• In generale, posizionarsi in modo che la lacerazione sia approssimativamente parallela alla parte anteriore del corpo.

• La lacerazione deve essere ben illuminata, preferibilmente con una luce per le procedure dall'alto.

(Vedi Come pulire, irrigare, sbrigliare e medicare le ferite per le descrizioni passo dopo passo della preparazione della ferita, dell'anestesia e della medicazione; vedi Come riparare una lacerazione con suture interrotte semplici per le istruzioni su come maneggiare gli strumenti, lavorare con gli aghi, inserire suture semplici interrotte e fare un nodo di chirurgo usando gli strumenti.)

• Detergere, anestetizzare, irrigare e sbrigliare la ferita se necessario.

• Posizionare un telo sterile fenestrato sulla ferita. Posizionare teli aggiuntivi nelle vicinanze, se necessario, per fornire un'area di lavoro sterile abbastanza grande.

• In generale, posizionare la prima sutura nel mezzo della ferita. Posizionare tutte le suture successive nel mezzo di ogni sezione aperta, fino a quando non ci sono spazi vuoti.

Sutura a materassaio verticale

• Il primo passaggio dell'ago (a puntura larga e profonda) viene posizionato più lontano dai bordi della ferita (p. es., > 1 cm) e più profondo della puntura di una sutura interrotta semplice.

• Spingere l'ago attraverso entrambi i bordi della ferita se questo può essere fatto con poca resistenza. Se la resistenza è significativa, o se si sta posizionando una sutura in uno spazio relativamente ampio (come può accadere con le prime suture), tirare fuori l'ago attraverso il centro della lacerazione dopo che passa attraverso il 1o bordo della ferita; quindi ricollegarlo al dporta aghi e continuare la sutura con una seconda puntura, passandolo nel lato opposto della ferita.

• Invertire la direzione dell'ago nel porta aghi.

• Il secondo passaggio (puntura stretta e poco profonda) viene posizionato più vicino al bordo della ferita e inizia sullo stesso lato della lacerazione del sito di uscita del primo passaggio. Utilizzare le pinze in base alla necessità per mantenere l'eversione del bordo. In questo punto, a differenza che nelle suture interrotte semplici, la larghezza della puntura non deve essere maggiore nella parte più profonda della ferita rispetto alla superficie.

• Chiudere la sutura.

Sutura a materassaio verticale

Il primo passaggio dell'ago è lo stesso di una sutura semplice larga, ma invece di fare il nodo, si esegue un altro piccolo passaggio attraverso la ferita per terminare dal lato di partenza. Entrambe le estremità vengono sollevate per avvicinare accuratamente (approssimare) i margini della ferita. I punti A e B devono essere alla stessa profondità, come i punti C e D; questo posizionamento si traduce in un corretto allineamento verticale.

• Medicare la ferita (vedi Lacerazioni e Come pulire, irrigare, sbrigliare e medicare le ferite).

• Stecche articolari il cui movimento causerà tensione della ferita (p. es., una stecca del gomito per una lacerazione dorsale del gomito).

• Chiedere al paziente di mantenere la medicazione asciutta e in posizione e di tornare entro 2 giorni per un controllo della ferita.

• Istruire il paziente a tornare se si sviluppano segni di infezione (p. es., aumento del dolore, gonfiore, arrossamento, febbre, striature rosse a diffusione prossimale [linfangite infettiva]).

• Istruire il paziente su quando tornare per la rimozione della sutura, cosa che si basa generalmente sul sito della ferita: 3-5 giorni per il viso, 6-10 giorni per il cuoio capelluto e il tronco, 10-14 giorni per le braccia e le gambe, e 14 giorni per ferite sovrastanti le articolazioni. La rimozione precoce della sutura rischia la deiscenza della ferita; tuttavia, per ridurre le cicatrici e il tratteggio incrociato delle suture facciali, metà della linea di sutura (ossia, ogni altra sutura) può essere rimossa il giorno 3 e il resto viene rimosso il giorno 5.

• Durante la preparazione pre-procedura della ferita, ispezionare diligentemente la ferita per evitare il frequente errore di non notare lesioni associate di tessuti vicini, corpi estranei o penetrazioni nella cavità corporea

• Evitare suture troppo strette e usare la cauterizzazione con parsimonia perché entrambi possono causare ischemia tissutale.

• Alcuni operatori preferiscono fare prima il ciclo stretto e superficiale, il che consente di risparmiare tempo facilitando il posizionamento del ciclo largo e profondo. Tuttavia, il posizionamento tradizionale del circolo ampio e profonde facilita dapprima un posizionamento più preciso del circolo stretto e superficiale (raggiungendo un allineamento più uniforme del bordo) e previene anche la lacerazione della pelle che può verificarsi quando si tira sul circolo stretto per iniziare la puntura del largo.